慢性心力衰竭本虚标实证分类探讨范文

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摘要：

由于慢性心力衰竭具有迁延难愈、证候复杂多变的特点，决定了中药及其复方对CHF治疗应该分阶段、分层次进行，才能体现其多途径、多靶点的综合优势。但目前对慢性心力衰竭的中医证候要素、证候类型及其演变规律尚缺乏统一的认识，疗效无法得到认可，优势无法得以体现，严重制约了中医药在临床中的推广和对本病防治的公信力。基于以上认识，将慢性心力衰竭分为加重期和缓解期两期，加重期以标实证分类，寒热分治;缓解期以本虚证分类，在阴阳、气血辨证的基础上，依脏腑(三焦辨证)进行系统论治。

关键词：

心力衰竭，慢性;两期;本虚标实证;分类;病证结合

CHF是一种心脏疾病发展进入终末期后出现的严重结果，随着心脏结构的改变和功能的损害，此阶段患者表现为症状的加重和缓解反复交替出现，每次症状的加重都可造成心肌不可逆损害，长此以往，心脏疾病最终皆将发展为CHF，是导致患者死亡的重要原因之一。临床上如何抑制心肌的进行性损害甚至逆转心室重构，从而延缓心脏功能进行性恶化、甚至使心脏功能逐渐向恢复的方向转化，减少心血管终点事件，是临床医师迫切需要研究的重要课题。经过中医药界多年的研究，人们对CHF的病理实质有了较系统和一致的认识，将其病因大致归纳为:感受外邪、劳倦过度、七情内伤、年老体衰等四大因素，气虚、阳虚、阴虚是诱病的始动因素，水饮、痰浊、瘀血则为后续病理产物，病属本虚标实之证，究其根本，本病病位在心，亦涉及肺、脾、肾、肝及三焦诸脏腑，贯穿在心衰发生发展全过程，归根结底是气虚血瘀水停。本课题组研究认为，将本虚标实证分类方案运用于CHF病证结合模式中具有较大的优势，现分述如下。

1执简驭繁，以两期本虚标实证分类

1.1目前辨证分型存在的问题

中医学对CHF的治疗有着独特的疗效和明显的优势，在数千年的积淀中，形成了多种行之有效的辨证体系。由于CHF的证候复杂多变，业界对其辨证分型呈现出百家争鸣之态。不同的医家结合自身经验，以患者临床症状为主，通过望闻问切，将四诊所获得的信息进行整理，提出的防治策略也各具特点，临床分型多样化，如八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证、气血津液辨证等，这些辨证体系在CHF的临床诊断和治疗中均有所采用，但以上多种辨证体系之间存在交叉关系，互有重叠，因此往往导致临床医师对于同一患者辨析之后得出多种不同的辨证结果的复杂现象［1－2］，由于各家论述显得杂乱无章，因此对其病因病机、临床辨证分型、疗效判定标准，目前尚缺乏共识，具有极大的随意性和主观性，很难客观量化，在一定程度上影响了所制定的“证候标准”的可靠性和准确性，并且在治疗过程中辨证与辨病相互脱节，忽视心功能不全的客观存在，治疗过度看重短期内改善临床症状和心功能指标，缺少了针对症状改善后的以恢复脏腑功能为主的后续治疗，故存在一定的局限性和治疗盲点。

1.2以虚实分类，寒热分治

对于一个行业来说，各种思潮的碰撞、交汇现象很正常，但最后都应该有一些论述达成共识，为后学者提供思路和平台，这样才能推动业界向前迈进。三焦失利、气水代谢异常为CHF的病机关键，其病位在心，亦涉及上下表里内外，是一个全身性的病理损害过程，本虚水瘀互结是根本，外感寒热为诱因，病机可概括为:心气虚→心阳虚→三焦失利，气水代谢失常→水不循常道，水停脏腑→三焦壅塞，痰瘀水停→脏腑阴阳俱虚，与三焦壅塞虚实夹杂并存［3］。在临床应用中，辨证分型的制定应具备简明扼要、方便掌握等基本特征，既能概括证候特征，又利于指导临床选方用药。基于以上认识，课题组在多年研究的基础上［4］，结合现代医学对本病的认识，摒弃了以往注重治标、轻视治本、过度注重缓解症状而忽略了根本病因的缺陷，充分发挥中医药对脏腑修复的优势，将CHF分为“加重期”和“缓解期”两期:加重期为标实证，寒热分治为要;缓解期为本虚证，在阴阳、气血辨证相结合的基础上，依脏腑(三焦辨证)分治，体现“急则治其标、缓则治其本”的辨证施治思想。

2重视三焦通畅，以恢复脏腑气化

2.1三焦气化与水液代谢

《素问•汤液醪醴论》“去菀陈莝，……开鬼门，洁净府”治水三法与《金匮要略》“腰以下肿，当利小便”的治法至今仍有深远指导意义。深究CHF发病的根本，不外乎三焦气化不利，不能通调水道;气化失司，不能蒸化水液，导致水液潴留，故聚而成饮成痰，更甚者水湿泛滥，聚而成肿。三焦主持着全身上下诸气，总司全身内外上下的气化和气机，起着疏通水道、运行水液的功能。三焦的生理功能对于人体的气水代谢具有不可小觑的调控作用。要想保证三焦功能正常发挥，必须保证心、肺、脾、肾四脏功能正常，且四者之间相互协调一致，如若当中的任何一脏出现功能失常，都可能导致三焦不利的结果出现。《圣济总录•三焦病》载:“三焦乃决渎之官，水道出焉，三焦俱病，故腹胀气满，不得小便，溢为水胀。”《太平圣惠方•水病论》载:“三焦不泻可致使水气溢于皮肤而令肿，手按肿处随手而起，如皮裹水之状，口燥舌干，不得卧，小便黄涩。”《沈氏尊生书•三焦病源流》中也提到:“上焦如雾，雾不散，则为喘满，此出而不纳也;中焦如沤，沤不利，则留饮不散，久为中满，此上不能纳，下不能出也;下焦如渎，渎不利，则为肿满，此上纳而下不出也。”心肺功能的气化表现可理解为“雾”，脾胃功能的气化过程可归纳为“沤”，肝肾功能的气化结果可认为是“渎”。人体气化过程是以脏腑、经络等的正常结构功能和生理功能活动为基础，反过来，脏腑、经络等又可以从人体气化过程中得到其必需的物质和能量，从而为实现自我修复、自我更新和自我再生提供保障。《素问•灵兰秘典论》载:“气化则能出矣。”脏腑是气化的主体，脱离了气的运动，生命活体功能便失去了存在的条件。脏腑、经络等的生理活动本质和核心内容就是气化运动，人体的生命现象更是一个气化运动完整过程的体现。中医学认为，气化是生命的基本特征，脱离了气化，生命便无以存在，人体一切生命活动，都与气化息息相关。不仅如此，气化又与脏腑经络共生共存，脱离了脏腑经络，气化不得发生;停止了气化，脏腑经络不得维持，从而形成了一个规律性模式:该气化模式以气为中心，脏腑为载体，经络为内外上下沟通的通道，阴阳平衡消长，五行生克制化，最终得以完成寓自控性与开放性于一体的气的升降出入。

2.2提出不同治疗时间窗口

深究三焦病变，虽存在偏于气或偏于水的差异，但气水病变兼夹毋庸置疑，在临床上即表现为咳嗽喘息不得卧、痰多尿少、腹胀水肿呕恶等气水代谢失常的综合证候。CHF证候复杂多变，病程迁延难愈，故中医药对其辨证施治须分层次、分阶段进行。因此，临证时需根据疾病病位的不同，以寒热分类，从上中下三焦进行论治。在CHF加重期:归其为标实证，以寒热分治，主要将其辨为寒瘀水结、热瘀水结两型。从中医理论认识的角度考虑，此期临床多表现为水饮、水湿、痰浊、血瘀等标实证，以水肿和液体的潴留为主，故重点应予以泻肺平喘、清热解毒、利水消肿、温阳益气、活血化瘀、救阴固脱、回阳救逆等治疗方法，以期尽可能短时间地缓解CHF症状，控制CHF的发作。

2.2.1病位在上焦

心为五脏六腑之大主，乃君主之官，心动则五脏六腑皆摇。生理上，心肺二脏同居于上焦;功能上，肺脏主气，心脏主血，气为血之帅，血为气之母，气血相贯，二者各司其职，便可达到气充血盈。若是心病日久，每遇诱因，如外感因素或情志、饮食、劳倦等，必会导致血行不利进一步发展，从而影响到肺脏的宣发肃降功能，进而会影响到通调水道之职，导致水饮壅塞于上焦，亦即肺脏无力维持三焦的通畅。当痰饮阻塞于息道之时，逼迫肺气上逆，则临床可出现胸闷、喘促、咳嗽等症状;水饮停于肺，临床可见患者喘息不得卧、咳痰，一般为白色夹带泡沫甚者咳粉红色泡沫痰。痰饮属阴邪，阴邪致病，致蒙蔽清窍上扰神明，故患者自觉神昏，头晕目眩甚;另外，当水饮凌心之时，患者必发心悸，劳累后更甚。病程初期，患者常以心气虚的症状为主，亦即阳虚，随着疾病进一步发展，可出现三焦壅塞诸症，综合全身症状可归纳为以气、痰、水、瘀内停为主的本虚标实之证。此时病情尚且轻浅，此期施治的重心应在于标，应迅速缓解其症状，恢复宗气的功能，使上焦升降有序，水从道走，不致于水湿泛滥。在治疗过程中当以祛邪为主，以寒热分治，治法的选择以泻肺平喘或升补宗气二者为要。

2.2.2病位在中焦

如若上焦气化失司，肺脏不能通调水道，水液无以下输膀胱，从而潴留中焦，可继发脾胃二者不堪重负，运化水液功能受损:一方面可导致气血津液生化乏源，阳虚故心脉不得温煦，血虚故心脉不得濡养，心功能无以正常维持;另一方面，脾胃二者受损，必会导致元气不足，宗气失养，不可贯心脉而出现阳气郁滞、心阳不振，故表现为水气满中。如《类经•藏象类》所载:“上焦不治，则水泛高原;中焦不治，则水留中脘;下焦不治，则水乱二便。”湿困于脾，则呕恶、食欲不振;痰饮停于胃，胃气上逆则呕吐、脘腹胀满;痰饮聚于腹中故臌胀纳呆;腑气郁滞，故可导致大便秘结。此时当培土以治水，健脾畅中，以调节脾胃的升降功能，助脾气化湿健运，治疗当先别寒热，或健脾利水，或清热解毒消肿为大法。

2.2.3病位在下焦

若疾病失治或误治，水液弥漫下焦，必会导致下焦乃至全身出现水肿，按之凹陷，甚者可出现阴肿;伴心悸气短，胸闷憋气，劳累后更甚，以及腹胀纳差、口渴、小便不利等全身症状。水饮壅塞下焦，肾失开合，则小便短少，水饮外溢于肌肤，表现为水肿。三焦不仅保证了元气水液的正常运行施布，亦为血液的通行提供了保障，三焦若发壅塞，气滞水停的同时必会伴有血瘀。阳气亏损，不能化气行水固然是此期的主要病机，但观察发现［4］，初来就诊或刚收住院患者，若其病情出现反复或加重，必可找出明确诱因。一方面可见心悸气短、形寒肢冷、舌淡胖嫩等诸多阳气虚乏之虚象，另一方面亦可见到咳嗽痰多、胸闷憋气不得卧、肢肿、大便秘结、舌紫暗有瘀点、苔厚腻等痰饮瘀热之实象。对于阳气虚损者，以温阳化气为治疗的唯一宗旨，气化行则津四布，犹如旭日凌空，阴云自散。温阳化气、利水行湿，诸症顿消。甚者当温阳固脱，对于热瘀水结者，或前后分消为要，或清热活血清利为主，邪去方可正安。

3病证结合模式

在CHF缓解期的优势最近几年，现代医学对于CHF的治疗理念发生了重大转变，体现在临床治疗策略上，可以发现从以前的血流动力学逐渐过渡到了系统生物学干预时代，更多地体现了对于未病先防和长期治疗的重视，将防线往前推至无症状时的干预。缓解期是中医药治疗CHF的关键，直接关系到疾病的预后及转归，充分体现中医对慢性病治疗和管理的优势。此期患者水饮、痰浊、血瘀等标实证基本得到控制或减轻，脏腑功能亏虚的本虚证则上升为主要矛盾，恢复脏腑气化功能，减少患者再次发病率和病死率是此期治疗的关键。结合现代医学对CHF病理病机特点的认识，本身患者便存在心功能不全，心力衰竭又是一种进展性的病变，一旦发病，即便在临床的稳定阶段，无新的心肌损害发生，疾病其自身仍可更进一步发展，随着时间的推移，毫无疑问会导致水液的再次潴留。因此，在整个病程中，应将利水消肿以减轻循环血容量这一理念贯穿始末。杜武勋教授指出，治疗应以益气、温阳、滋阴、活血、化瘀、升补为治疗原则，时时注重阴阳气血的平衡，通过调理全身脏腑功能，在阴阳气血辨证相结合的基础上辅以利水消肿，目的在于增强患者抗病御邪能力，促进组织修复，改善生活能力，提高生活质量，减少心衰的反复出现，从而做到既病防变［5］。依赖于对心力衰竭代偿机制的改善，防止对于心肌细胞的损害进一步加重，避免CHF急性发作，劝导患者提高其运动量，帮助其提高生活质量，延长其生存寿命，降低其再住院率和死亡率，是中医药治疗CHF所追求的最终目标。在临床治疗过程中，应充分利用中医学的特点，深入探究CHF的病因病机，根据不同证型的证候特点，认识到慢性心衰非独心病，而是以心衰为主的五脏功能综合失调。提高疗效必须辨证论治，从调整五脏阴阳及气血平衡入手，以修复和重建心气血阴阳的平衡，促进疾病好转与康复［6］。

参考文献：

［1］安良，李彬，朱明军，等.慢性心力衰竭辨治体会［J］.中医研究，2010，23(10):56－57.

［2］张天奉，邹演梅.辨证论治的局限性分析［J］.辽宁中医杂志，2010，37(8):1461－1462.

［3］华新宇.慢性心力衰竭中医病机的三焦观［J］.光明中医，2010，25(11):1963－1964.

［4］杜武勋.加味己椒苈黄汤治疗热瘀水结型心水(充血性心力衰竭)的临床研究［J］.中医研究，2003，16(2):21－23.

［5］张少强，杜武勋，魏聪聪，等.杜武勋教授治疗慢性心力衰竭学术经验总结［J］.四川中医，2012，30(9):1.

［6］付月笙.从五脏相关理论探讨慢性心力衰竭的辨治思路［J］.光明中医，2009，24(10):1843－1844.

作者:庄园 杜武勋 张美玉 靳冬慧 鞠静 阚振棣 丛紫东 孙非非 王智先 单位:天津中医药大学 天津中医药大学第二附属医院