心力衰竭中经皮肾动脉去交感神经术的应用范文

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摘要：

目的：研究经皮肾动脉去交感神经术对慢性收缩性心力衰竭患者心功能改善的作用。方法：将60例慢性收缩性心力衰竭患者分为2组，其中RDN组接受双侧肾动脉去神经治疗，对照组仅接受药物治疗。对所有的患者进行6个月的随访，观察N末端脑钠肽前体、6min步行距离、心功能、血压及生化指标的变化。结果：6个月随访时，与对照组比较，RDN组左室射血分数显著提高［（39．1±7．3）％︰（35．6±3．3）％，P＜0．05］，NT－proBNP显著下降［（440．1±226．5）pg／ml︰（790．8±287．0）pg／ml，P＜0．05］，6min钟步行距离显著提高［（301．2±139．5）m︰（227．2±65．0）m，P＜0．05］，血压显著下降［（123．3±68．5）mmHg︰（139．8±80．2）mmHg，P＜0．05］。结论：RDN可能是一种有效的治疗慢性心力衰竭的新技术，可有效提高患者LVEF，改善心功能，提高运动耐量。

关键词：

肾去神经化；交感神经系统；心力衰竭；血压

全球慢性心力衰竭（心衰）患者约1亿人，每年大约有100万心衰患者因心衰住院，超过300万人次在门诊接受治疗［1］。心衰患者猝死发生率高于正常人群6～9倍，全美所有死亡患者中心衰患者约占1／8，每年约有30万人死于心衰［1］。根据最新美国流行病学调查，2012年全年与心衰相关的就诊医疗费用达到300亿美元，预计此项医疗成本将在未来10年持续上升［2］。交感神经过度兴奋是心衰发生发展的重要因素，其中肾交感神经激活程度与心衰程度直接相关，对心衰的预测具有重要价值［3］。近年有研究显示，一种新型的经导管射频消融去肾交感神经术能特异性地去除肾脏的传入及传出神经［4］。RDN通过去除肾脏交感神经，从而达到降低全身交感神经系统的作用［5－6］。一些研究结果提示，RDN可在一定程度上改善心脏功能及肾功能［6－7］。REACH－Pilot是一个小样本的单臂研究，本研究拟通过对照研究，进一步证实RDN对慢性心衰的有效性及安全性。

1对象与方法

1．1对象纳入

2014－01－2015－07明确诊断为慢性收缩性心衰患者60例，分为对照组与RDN组，每组各30例。纳入标准：NYHA分级Ⅱ～Ⅲ；左室射血分数＜40％；N末端脑钠肽前体＞125pg／ml。排除标准：有肾动脉狭窄病史或影像学提示肾动脉狭窄；肾小球滤过滤＜45ml•min－1•1．73m－2；1型糖尿病；严重的心脏瓣膜疾病；怀孕或在研究过程中计划怀孕；6个月内发生过心肌梗死及脑血管意外；收缩压＜100mm－Hg（1mmHg＝0．133kPa）。该研究得到上海中医药大学附属普陀医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1．2治疗方法

所有患者均接受最大耐受剂量的抗心衰药物治疗，包括β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、螺内酯等。随访期间根据患者血压、心率等情况调整药物治疗剂量。RDN组患者术前1次嚼服肠溶阿司匹林300mg或氯吡格雷300mg，术中静脉注射普通肝素6000～8000U。于右侧腹股沟处备皮，消毒，于股动脉处穿刺，置入7F血管鞘。以JR4导管进行左右肾动脉造影，置入6F射频消融导管，分别在左右肾动脉以温控模式、8～10W、50℃进行螺旋式消融，每个点有效消融时间为60s，左右肾动脉各消融4～6个点（相邻消融点间隔0．5cm），术后复查肾动脉造影。对照组仅接受药物治疗。

1．3观察指标

随访6个月，检测患者有效性指标（NT－proB－NP、LVEF、NYHA分级、6min步行距离）及安全性指标（GFR、心率、血压）。

1．4统计学处理

采用SPSS21．0进行数据统计，所有计量资料采用珔x±s表示，数据比较采用t－test统计，计数资料采用数量（百分比）表示，数据比较采用χ2统计或fisher精确检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2讨论

本研究是一项前瞻性随机对照研究。在6个月的随访中，RDN组患者运动耐量改善，且LVEF与NT－proBNP较对照组明显好转。在安全性评价中，RDN组血压较对照组有所下降，但是未出现因低血压引起的晕厥黑朦，两组GFR也未出现显著差异。2009年Krum等［4，8］的HTN系列研究表明，RDN可能是治疗顽固性高血压的一种有效治疗手段，但随后的HTN－3研究［9］结果却显示RDN降压幅度与假手术组降压幅度相仿，未见显著差异，RDN的疗效再次受到质疑。但RDN关于治疗心衰的研究仍未停止。RDN能够阻断肾交感神经，从而降低交感神经系统和RASS的激活，因此有望成为治疗心衰的一种有效方法［7］。本课题组前期动物实验已经证实，RDN在起搏器诱导的猪心衰模型中能够有效抑制RAAS系统，并改善心功能［10］。此外，有研究显示RDN能够改善自发性高血压大鼠左室肥厚的进展，这可能与降低血压和降低心肌组织toll样受体4、核转录因子、肿瘤坏死因子－α和白细胞介素－6有关［11］。RDN对心衰患者心功能的影响目前仍不明确。有研究对8例心衰患者进行RDN，结果提示6min步行距离得到提高，但由于样本量关系，LVEF未见明显改善［7］。该研究是一项单臂小样本研究，故不能作为RDN治疗心衰的推广依据。另一项关于72例难治性高血压的研究中，RDN在有效降低血压的同时，可改善左心室重量指数、左室质量／体表面、左室壁应力和LVEF［12］。Brandt等［13］的研究纳入了合并有左室重构及舒张功能障碍的64例患者，经RDN治疗后，患者左室舒张功能均明显改善，LVEF也得到一定程度的提高。最新的一项关于舒张性心衰的研究因病例募集数目不足提前终止，该研究结果提示，RDN并不能改善LVEF保留的舒张性心衰患者的心功能［14］。目前仍有大量关于RDN治疗心衰的临床研究正在进行，包括REACHtrial、Simplicity－HFtrial等。本研究非随机研究，且未设立盲法，未设立假手术组，因此研究结果可能出现偏倚。总之，RDN可能是一个有前途的治疗慢性心衰的新技术，但需要更多更长期的实验和临床证据。

作者:郜俊清 杨伟 刘宗军 单位:上海市普陀区中心医院心内科