心力衰竭患者的早期识别范文

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心力衰竭是各种心脏病的严重阶段，随着人口老龄化，高血压、糖尿病、冠心病等疾病发病率的升高，同时合并心脏退行性瓣膜病，心脏收缩、舒张功能下降，老年心力衰竭的发生率、病死率明显升高，60岁以上老年人心力衰竭发病率达1．3％，80岁以上老年人甚至达到10％。老年人日常活动量少，多种疾病并存，特别是合并高血压、脑血管病，遗留有脑血管病后遗症，肺代偿能力低等原因，一旦受到某种因素诱发，病情急剧恶化，容易出现心力衰竭，继之引起多脏器功能衰竭，治疗困难，病死率高，因此，了解老年患者生理特点、心力衰竭特点，早期识别心力衰竭，控制诱发因素，积极有效地治疗原发病，保护主要脏器功能，对于改善老年心力衰竭患者的生活质量，降低病死率有重要的意义。

1临床资料

1．1一般资料：本组30例中男性18例，女性12例，年龄62～91岁，平均（79±5）岁，有基础合并症冠心病12例，高血压、肾功能不全9例，慢性阻塞性肺疾病6例，糖尿病、卒中、关节炎、贫血11例，抑郁4例；

1．2临床就诊原因：咳嗽5例，全身乏力15例，反应迟钝、嗜睡6例，胸闷8例，食欲不振10例，口唇发绀，面颈部出汗3例。

1．3误诊情况：30例患者中误诊17例，其中误诊为慢性支气管炎，长期给予抗感染治疗无效者5例，误诊为脑血管病6例，慢性胃炎，溃疡病3例，植物神经功能紊乱1例，胸膜炎1例，均给予相关治疗效果不佳。

1．4治疗及转归：首先经过各项辅助检查，在治疗原发病基础上，再给予如下治疗：①凡有液体潴留者，均应使用利尿剂，直至患者处于“干重”状态。要注意电解质及肾功能的监测。②加用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），适用于血压偏高者，心力衰竭患者对ACEI的耐受剂量常较低，更易产生血肌酐升高，所以在应用前应全面评估他们的血压、肾功能、电解质等。要从小剂量开始，缓慢增加剂量，密切随访并监测。③β受体阻滞剂。可用于心率≥70次/min、基础疾病为冠心病患者。④加用醛固酮受体拮抗剂。⑤其他如地高辛，可以改善心力衰竭患者的症状。由于老年人代谢降低以及经常合并多种药物，而且地高辛治疗浓度窗口较窄，需要严密监测地高辛血药浓度。经积极纠正心力衰竭治疗，30例患者病情得到有效控制，康复出院。

2讨论

2．1根据患者就诊表现，结合临床实践，总结老年患者心力衰竭早期症状如下：①咳嗽：常表现为慢性干咳，以间断性或阵发性咳嗽为主要症状，夜间或晨起比较明显。慢性咳嗽：有些老年慢性心力衰竭患者，特别是单纯左心力衰竭，主要症状可为干咳，且白天站立或坐位时较轻，平卧或夜间卧床后加重，肺部可闻及哮鸣音及湿音，易误认为支气管炎或肺部感染而延误诊断。②不明原因地出现全身乏力、气短、精神不振、虚弱、不愿意行走等症状：疲乏无力可为老年心力衰竭患者早期唯一的临床症状。患者稍微活动或劳动后症状更加明显。老年患者冠状动脉病变弥漫，合并疾病多，心肌损害明显，神经内分泌系统处于长期慢性激活状态，心室重塑进展，心脏舒缩功能障碍，肺部充血症状轻微或缺乏，夜间阵发性呼吸困难常常是左心力衰竭早期具有特征性症状，老年人也有在白天出现阵发性呼吸困难，尤其是餐后或体力活动后，需要排除痰液阻塞气道、急性心肌缺血发作及肺栓塞等疾病。③神经精神症状常见：老年人心力衰竭出现低心输出量和低氧血症，脑组织供血、供氧减少，表现为头晕、焦虑、失眠、反应迟钝、嗜睡、烦躁不安、精神错乱等症状。精神错乱可以是老年心力衰竭的主要表现，部分老人合并脑血管病，老年性痴呆，生活不能自理，长期处于焦虑抑郁状态，极易误认为脑血管病变。④消化道症状多见：出现右心力衰竭时，由于肝及胃肠道淤血，表现为腹胀、腹痛、厌食、恶心及呕吐等消化道症状更多见，主要与肝、胃肠道淤血有关。味觉异常：有些老年患者口腔内有一种令人讨厌的味道，由此导致精神苦恼、食欲缺乏及不断饮水，这种味觉异常可随心力衰竭的控制而消失［1］。⑤大汗淋漓：心力衰竭发作时，有些老年患者仅表现为大汗淋漓，尤其是面颈部大汗，往往是心力衰竭发作的象征。⑥其他：早期症状轻微时，可仅表现为倦怠、乏力、喜高枕等。

2．2体征：老年人心力衰竭体征基本同成年人，但其特征常因并存疾病所掩盖，故有其特点。①呼吸增快，发绀明显：老年人呼吸＞25/min，如无其他原因解释应考虑心力衰竭的可能，老年心力衰竭患者口唇和四肢末梢发绀一般较中青年患者明显。②心浊音界不大甚至缩小：由于老年性或阻塞性肺气肿，叩诊时心界常比实际心脏为小。心尖搏动移位，老年人由于脊柱后凸，胸廓畸形，常使心尖搏动移位，故此时不能作为心脏大小的指标［2］。③心率不快或心动过缓：成年人心力衰竭时心率明显增快，而老年人因伴有窦房结功能低下或病态窦房结综合征，可表现为心率不快，甚至心动过缓。④肺部音：不一定是代表心力衰竭表现，不少是由于慢性支气管炎及其他肺部疾患所致，若伴有心动过速及奔马律，则应视为心力衰竭表现，或如医师熟悉患者的体征，在呼吸困难时肺部湿音增多或范围扩大，则对心力衰竭仍具有诊断价值。⑤骶部水肿：长期卧床和衰弱的老年人，发生右心力衰竭后水肿首发于骶部而非下肢。老年人踝部水肿即见于心力衰竭，也常见于活动少，慢性静脉功能不全和低蛋白血症，还可能由于静脉回流障碍、久坐以及服用钙离子拮抗剂等，所以周围性水肿不是老年人心力衰竭的可靠体征。⑥胸腔积液：老年慢性心力衰竭患者可发生不同程度的胸腔积液，这与体静脉压升高和低蛋白血症有关，双侧多见，右侧次之，左侧较少见［2］。心性胸腔积液可发生于典型心力衰竭症状之前，容易误诊。

2．3辅助检查：①心电图检查，简单易行，价格低廉。常规查心电图对了解患者有无左心室肥厚，是否合并存在心肌缺血或心律失常具有重要意义。可提供许多重要信息，包括心率、节律、传导以及某些病因依据；心力衰竭患者窦性心动过速最为常见，但老年人也多见窦性心动过缓和心房纤颤，室性心律失常，房室传导阻滞等。②胸部X线，表现为肺淤血而心影正常或稍大。心脏的外形和各房室的大小有助于原发心脏病的诊断，发现胸腔积液，还可及时发现有无肺部疾病。③心脏彩色多普勒超声检测，可以了解各心腔大小、有无左心室肥厚、各瓣膜结构及功能情况，左心室舒缩功能是否正常，是否存在心包病变。心脏彩色多普勒超声检查，有利于早期检出心力衰竭，及时了解心力衰竭的进展。④很多心力衰竭患者常有冠心病、高血压、血脂异常或糖尿病等基础疾病，故应常规进行血脂，血糖，肝、肾功能检测。老年人心力衰竭患者实验室检查特点：肾功能不全出现早，由于进食少，低心输出量和利尿治疗，使肾脏供血减少，表现为尿量减少和尿素氮升高，不明原因的尿少可能是老年心力衰竭患者的早期表现，需要密切关注肾功能；水电解质及酸碱失衡较常见，由于老年人的机体内环境调节能力下降，随年龄增加，水、电解质紊乱及酸碱平衡失调发生率明显增高，心力衰竭时因限钠，食欲缺乏，继发性醛固酮增加及利尿药等因素，发生低钾血症、低镁血症、低钠血症、低氯性碱中毒、代谢性酸中毒等明显高于中青年患者；实验室检查还可发现胆红素、转氨酶升高，凝血机制异常。

由于老年人心力衰竭症状缺乏典型性，需要临床医生提高警惕，避免漏诊、误诊。诊断中特别重视心力衰竭的早期表现，症状特点，及时做血生化、心电图、胸部X线片、心脏超声等检查，做到早发现、早诊断，并据此进行个体化治疗，采取积极有效的措施控制心力衰竭的发展，改善患者预后。

作者：裴雁璐 陈天良 单位：山西省浑源县人民医院内科