卫生机构慢性心力衰竭患者就诊现状范文

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慢性心力衰竭因其高发病、治疗困难、医疗资源消耗巨大、预后差成为21世纪医学难题，目前尚无特效药物，研究显示院外规范化治疗和管理可明显改善症状、提高生存率。社区卫生服务机构具有连续性、协调性、综合性、可及性特点，是管理的最佳场所，但实际工作中，社区卫生服务机构很少发现以慢性心力衰竭就诊的患者，本文通过对“社区团队模式在社区慢性心力衰竭管理中的应用和效果评价”课题中收集患者经验，分析原因、制定对策，旨在及早发现患者并进行管理。

1基层卫生机构发现慢性心力衰竭患者的必要性

慢性心力衰竭是大多数心血管疾病最终归宿，一旦出现症状，则呈慢性、自发进展，很难根治，其5年生存率与恶性肿瘤、获得性免疫缺陷综合征相似。但从20世纪90年代以来慢性心力衰竭治疗已发生重大改变，院外规范服药、定期随访、积极控制诱因、危险因素等，明显延缓慢性心力衰竭病程。社区卫生服务机构及早识别慢性心力衰竭患者，不仅可以对患者积极管理以降低住院率、死亡率，还可以避免一些治疗错误。

1.1治疗不恰当或错误慢性心力衰竭患者2/3合并高血压史，1/3合并糖尿病史，钙离子拮抗剂对中国人尤其是老年人降压效果好、价格便宜，是临床常用降压药物，但慢性心力衰竭治疗已从强心、利尿、扩血管药物转为神经内分泌抑制剂治疗以改善心室重构，即降压药物首选血管紧张素转换酶抑制制（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和β受体阻滞剂，如血压仍高，加用噻嗪类利尿剂；如仍控制不佳，再加用钙离子拮抗剂，且应选用氨氯地平或非洛地平类药物，避免使用具有心脏抑制作用的硝苯地平、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，同样，糖尿病治疗中避免使用噻唑烷二酮类降糖药物。因此，若未考虑慢性心力衰竭，仅按高血压、糖尿病处理，有时会出现治疗不恰当或错误。

1.2危险因素控制血压、血糖、抑郁、焦虑、孤独等在慢性心力衰竭恶化中发挥重要作用，是引发死亡的重要因素，因此，对于慢性心力衰竭患者应更加积极控制血压、血糖，必要时进行心理疏导，同时研究证实临床稳定心力衰竭患者进行心脏康复治疗是有益的，应建议、指导其规律进行有氧运动，以改善心功能和症状。

1.3祛除诱因慢性心力衰竭常因各种原因诱发病情加重、急性发作，如上呼吸道感染、心率过快、输液速度过快、入量明显大于出量、过度劳累及精神紧张、摄盐过多、电解质紊乱等。及早识别慢性心力衰竭患者，加强诱因监测，及时祛除诱因，以防止病情进展、恶化。

2基层卫生机构慢性心力衰竭患者就诊现状及原因

2003年中国心力衰竭流行病学调查结果显示35～74岁慢性心力衰竭患病率为0.9%，67～74岁高达1.3%，对于管辖14万人的本社区卫生服务机构，至少有1400名心力衰竭患者，但本课题收集患者过程中，鲜有主动因慢性心力衰竭就诊患者，分析原因如下：

2.1未主动询问、提供病史目前慢性心力衰竭无特效药物，常用药物与其它合并疾病如冠心病、高血压、糖尿病、血脂异常等一致，对于症状较轻或不明显患者，常不主动提供病史，医生也很少主动询问病史，治疗中仅考虑合并疾病，很少涉及心功能问题，常造成管理和治疗缺陷。

2.2认知度不高越来越多研究显示慢性心力衰竭常与慢性阻塞性肺疾病（COPD）相伴随，两者症状、体征相似，而目前针对慢性心力衰竭患者的健康教育较少，患者普遍对自身疾病认识不足，加之全科医生慢性心力衰竭知识掌握程度不高，因此患者出现喘憋等症状时常考虑为肺部疾病而忽略心功能问题。

2.3无法就诊由于患者年龄偏大、病情较重等原因造成行动困难无法就诊社区卫生服务中心，由家属代取药，家属基本不会主动陈述病史。

2.4就诊上级医院有一部分患者由于各种原因仅选择上级医院就诊，虽然心内科医生具备丰富的心力衰竭管理经验，但常会对其合并的糖尿病、肾脏病等束手无策，而多重学科分割式管理常会造成管理漏洞导致效果欠佳。

3基层卫生机构寻找慢性心力衰竭患者途径

本课题实施过程中，发现现实中存在的问题及原因，并制定相应对策，最终完成病例的收集，具体途径包括：

3.1加强全科医生培训国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划中将慢性疾病防控定位为“以社区为基础的慢性疾病防控”，因而，慢性心力衰竭防控重心也将在社区卫生服务机构，全科医生将是主力军。应加强全科医生对慢性心力衰竭相关知识培训，认识慢性心力衰竭危害、规范管理重要性等，使其意识到日常工作中识别、管理慢性心力衰竭患者的必要性。

3.2对于高危患者主动询问病史目前慢性心力衰竭病因以冠心病居首，其次为高血压，随着波立维等药物进入基本用药目录，越来越多冠心病患者就诊社区卫生服务中心，对于高危患者如前壁心肌梗死、曾发生高血压危象、高血压多器官损害者应主动询问心功能情况；对于查体中听到二尖瓣听诊区、主动脉瓣听诊区病理性杂音者应主动询问心功能情况；对于用药中包含呋噻米、双氢克脲噻、螺内酯、地高辛者应主动询问用药原因、心功能情况；对于腿肿、喘憋者要考虑有无心功能不全。

3.3其他日常服务中发现患者除基本医疗外，基层卫生机构还承担出诊、健康档案建立、家庭医生服务等工作，通过这些日常服务仍可以发现一些慢性心力衰竭患者，尤其对孤寡、行动不便、病情较重者非常有益，这些患者平素疏于就诊、规范管理，常因病情加重而反复住院，是疾病管理“盲区”，基层卫生机构服务性质、特点决定是管理这类患者的最佳场所。

3.4畅通的双向转诊慢性心力衰竭是反复发作疾病，最佳管理模式是基层卫生服务机构与上级医院建立联网体系，平稳期在基层卫生服务机构管理，急性期转诊至上级医院，治疗平稳后再转回基层社区卫生服务机构，即畅通的双向转诊模式。随着国家推行的家庭医生服务深入，越来越多慢性心力衰竭患者将纳入基层卫生服务机构管理，在众多患者中识别慢性心力衰竭患者是必然趋势也是必须的。

作者：肖涛 尹朝霞 单位：首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心