颅内动脉瘤外科治疗范文

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【摘要目的探索颅内动脉瘤的临床特征及显微外科治疗。方法回顾性分析49例采用显微外科治疗的颅内动脉瘤患者的临床资料。结果出院时临床状况良好者44例，轻度偏瘫者2例，眼睑下垂无改善者2例，神志清楚但生活自理能力差者1例。3例术后脑积水经分流术后恢复良好。结论显微手术直接夹闭动脉瘤是最可靠的治疗方法,CTA、MRA检查和术中发现动脉瘤的部位、大小、方向和外形基本相符，神经内窥镜的观察具有独特的优势，可保证夹闭满足。

【动脉瘤;CTA;MRA;显微外科;内窥镜

颅内动脉瘤是一种常见的脑血管疾病。在蛛网膜下腔出血的病人中，约有68%为动脉瘤破裂所致［1］，动脉瘤居脑血管意外病人中的第三位，颅内动脉瘤破裂的死亡率很高，保守治疗颅内动脉瘤，结果3年内2/3的病人死亡，其中88%死于动脉瘤再度破裂［2］。我科自2001～2005年应用显微外科技术治疗49例颅内动脉瘤，取得良好的效果，现报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料49例中男22例，女27例，年龄23～62岁，平均41.9岁。

1.2临床表现38例以蛛网膜下腔出血（SAH）为首发症状，视力减退1例，眼睑下垂3例，脑出血7例。病情按Hunt-Hess分级，0级5例，Ⅰ级9例，Ⅱ级16例，Ⅲ级15例，Ⅳ级4例。

1.3影像学检查术前全部病人行CTA、MRA和DSA检查，均显示颅内动脉瘤，证实SAH者38例，发现脑内血肿7例，合并脑室血肿3例，其中脑室扩大2例。11例术前行CTA检查，17例术前行MRA检查，24例术前行DSA检查，均发现动脉瘤，有3例经CTA或MRA检查示瘤颈和四周结构显示不清而再行DSA检查。其中前交通动脉瘤15例，大脑中动脉瘤6例，后交通动脉瘤19例，颈内动脉交叉部动脉瘤1例，颈内动脉虹吸部动脉瘤5例，眼动脉瘤1例，床突旁颈内动脉瘤2例。

1.4手术方法所有病人均行显微外科手术，采用翼点入路，显微镜下充分开放脑池，打开Liliequist膜，释放侧裂池、脚间池的脑脊液，清除脑池、侧裂、脑内凝血块，若颅压仍高，可行蛛网膜下腔引流或脑室外引流。术中常规给予甘露醇和过度通气，并适当降低血压。根据影像学资料所见找到载瘤动脉，发现动脉瘤，锐性分离动脉瘤四周粘连及瘤颈，眼动脉瘤和床突旁颈内动脉瘤需磨除部分颅底、前床突骨质才能显露瘤颈，瘤颈分离清楚后，选择合适动脉瘤夹夹闭，瘤颈较宽者，可用弱电流电凝瘤颈缩小后再行夹闭，检查是否夹闭完善，7例无法直接观测者，采用内窥镜观察，保证夹闭适当。6例动脉瘤直径较大或直接压迫动眼神经，夹闭后予以切除。

2结果

出院时临床状况良好者44例，轻度偏瘫者2例，眼睑下垂无改善者2例，神志清楚但生活自理能力差者1例。3例术后脑积水经分流术后恢复良好。

3讨论

在临床上颅内动脉瘤病例都是因动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血，经影像学检查才得以确诊，少数病人因动眼神经麻痹而求医才发现，极少数病人出现单侧视力视野的改变，既可因动脉瘤直接压迫动眼神经和视神经，又可因血流动力学的改变，因此即使较小的动脉瘤亦可引起相应的神经损害表现［3］。

影像学检查是诊断动脉瘤的重要手段，本组全部病例术前均行CTA或MRA或DSA检查，有16例经CTA或MRA检查后直接手术，发现术前了解的动脉瘤的部位、大小、方向和外形和术中所见基本相符。故笔者认为CTA和MRA检查在颅内动脉瘤的术前诊断中也有独特的优势，如检查时间短、方法简便、设备相对普及、检查费用低、对颅内血流动力学无影响，减少术前动脉瘤再次破裂可能。但对于动脉瘤较小、瘤颈和载瘤动脉或和四周血管结构显示不清时，仍需行DSA检查。

当颅内动脉瘤确诊后，通过显微手术直接夹闭动脉瘤是最可靠的治疗方法［4］，翼点开颅术是当今显微神经外科领域中应用最广泛的开颅方法，这种开颅方式暴露良好，借助手术显微镜在脑池内进行各种手术操作比较方便，不易损伤脑组织和颅神经。本组病例全部采用这种开颅方法。切开硬脑膜后，先打开脑池的蛛网膜，耐心地吸除脑脊液，使脑组织塌陷，以获得良好的显露空间，仔细沿脑组织的固有间隙进行分离，到达动脉瘤区域时，避免用力牵拉，防止撕破动脉瘤壁的粘连而导致出血。

前交通动脉瘤在打开侧裂池后开放颈动脉池，沿颈内动脉走行打开终板池显露A1段，必要时可夹闭A1段以控制血流，根据影像学资料判定动脉瘤的位置及血管走向找到动脉瘤，游离出瘤颈后予以夹闭，后交通动脉瘤和大脑中动脉瘤打开相应脑池均能发现瘤颈，游离出其近心端以备需临时阻断，显露妥当后夹闭瘤颈，对于眼动脉瘤、虹吸部和床突旁动脉瘤，需用高速磨钻磨除部分前床突和颅底骨质才能显露瘤颈并夹闭。有的动脉瘤瘤体和四周脑组织、蛛网膜甚至硬脑膜粘连紧密，不易分离，此时要耐心地锐性分离粘连，充分显露瘤颈后方能置放动脉瘤夹。给瘤颈上动脉瘤夹时，要注重瘤夹的方向，并根据动脉瘤的大小和方向选择合适的动脉瘤夹，避免夹闭不完全、误夹正常血管神经、瘤夹滑脱或者损伤载瘤动脉。有的因动脉瘤的方向关系而无法在显微镜下观察到夹闭情况的，可利用神经内窥镜的鱼眼效应而观察到，及时调整瘤夹的方向，保证夹闭满足。为了防治血管痉挛，夹闭动脉瘤后常规用一罂粟碱棉片覆盖颈内动脉片刻，并于术后使用尼莫地平治疗1周，有利于减少术后脑血管痉挛的发生。