分期辨治糖尿病周围神经病变的经验范文

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1病因病机

在中医古籍中并无与糖尿病周围神经病变相对应的病名，但根据其临床表现可归属于中医学“痹证”“痿证”“麻木”“不仁”等范畴。“糖尿病周围神经病变中医诊疗规范初稿”［4］将其定义为“消渴痹证”。中医学认为阴虚燥热是消渴病的基本病机［5］，燥热为阳邪，易伤阴耗气，气为血之帅，气虚则血运无力，血行不畅，停而为瘀，正如《医林改错》中所说:“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”阴虚日久，阴损及阳，必然导致阴阳两虚，阳虚寒凝，亦致血瘀。虚热内盛，耗灼津液，炼液成痰;痰瘀互结，痹阻脉络，不通则痛。同时，气能生血，气虚则血虚，络脉失养，不能濡养四肢，不荣则痛。故消渴病日久可产生阴虚血瘀、气虚血瘀、血虚血瘀、阳虚血瘀以及痰瘀阻滞等病机变化，继而变生疼痛、麻木、烧灼感、肢体发凉、萎缩等症状。糖尿病周围神经病变由糖尿病逐渐发展而来，与叶天士提出的“久病致瘀，瘀致久病”观点相合。卜教授认为本病乃消渴病日久失治，导致气血阴阳亏虚，在此基础上夹有痰浊、血瘀而发病，认为痰瘀阻络为本病的发病关键。

2分期辨治

2.1早期益气养阴，行血通络

早期患者常见手足麻木乏力，末端时有刺痛，夜间尤甚;少气懒言，神疲倦怠，动则汗出，或口干多饮，五心烦热;舌质红，舌体偏瘦，少苔，脉涩而无力等临床表现，证属气阴两虚，兼有血瘀络阻。治疗以益气养阴为主，行血通络为辅，方用卜教授经验方滋膵通脉饮加减。该方由张锡纯《医学衷中参西录》的“滋膵饮”加活血通络药物组成，全方药味:黄芪、鬼箭羽、生地黄、山药、山茱萸、桃仁、红花、地龙、川芎、石斛、川牛膝、水蛭、甘草。方中黄芪乃补气之要药，气为血之帅，加强补气之功，可助行血通络;鬼箭羽既能破瘀散结，又可活血止痛，适用于瘀血阻滞之证，二者合而为君。生地黄养阴生津，助黄芪以治气阴两虚之本;山药、山茱萸滋补肝肾;桃仁、红花破瘀行血，祛瘀生新;地龙通络但不伤络;水蛭化瘀通络，善除络中之瘀血，上述7味为臣药。川芎味辛、性温，《本草汇言》谓其“痛痒疮疡、痈疽寒热、脚弱痿痹、肿痛却步，并能治之”;石斛味甘、性平，《证类本草》言其“除痹下气，补五脏虚劳羸瘦，逐脚膝疼冷痹弱，可以轻身延年”;川牛膝补肝肾、强筋骨，通经活血，引药下行，上述3味合为佐药。甘草为使，调和诸药。诸药合用，共奏益气养阴、活血通络之功［6］。随症加减:烦渴不止者，酌加玉竹、乌梅润燥止渴;失眠盗汗者，酌加黄柏、知母、酸枣仁、煅牡蛎滋阴清热，养心安神。

2.2中期养血活血，化痰通络中期患者多表现

为头晕、心悸、肢体麻木、小腿转筋、面色不华、爪甲色淡、舌淡、脉细涩等。治以养血活血、化痰通络为法，方选桃红四物汤加减治疗。桃红四物汤养血活血，动静结合，补血而不易壅滞。此外，卜教授常加三七、丹参、鸡血藤等活血通络药。现代药理研究证明，三七有明显抗凝、抑制血小板聚集、防止血液黏度增加的作用［7］;丹参活血通经，可以增加局部组织微循环的血液灌注［8］;鸡血藤对造血细胞有明显刺激作用［9］，三者加强活血通络之功。卜教授认为，补血时可适当选用行气化痰之药，如木香、陈皮等，使之补而不滞，行而不伤。同时应结合患者脾胃情况，逐渐增强养血力度。随症加减:头晕较甚者，酌加天麻、刺蒺藜定眩止晕;小腿转筋者，酌加木瓜、伸筋草缓急止痉。

2.3晚期温阳散寒，通络止痛

晚期患者症状多见倦怠乏力、汗出恶寒，尤以下肢末端恶寒、疼痛剧烈为主，舌淡而胖、边有齿痕，苔白滑或白腻，脉沉微等阳虚表现。治疗过程中应重视温阳散寒、通络止痛，常选用黄芪桂枝五物汤加减治疗。黄芪桂枝五物汤出自张仲景《金匮要略》，由黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣组成，具有益气温经、和营通痹的功效。原方选用生姜发散风寒，然糖尿病周围神经病变之寒多为阳虚里寒，故易生姜为干姜，取干姜守而不走之意，温阳通络以散血脉之寒邪;大枣甘缓，不利于血脉运行，故去之。此外，对于双下肢水肿，小便清长，大便稀溏，舌质淡，舌体偏胖，苔白，脉沉细者，卜教授常在黄芪桂枝五物汤基础上配合真武汤治疗。随症加减:恶寒甚者酌加制附子、炙麻黄、细辛;疼痛甚者酌加全蝎、蜈蚣、地龙。

3中药足浴外洗治疗

临床上卜教授注重内外合治，在中药内服的同时，常配合其独创的豨莶通络液外洗治疗。豨莶通络液由豨莶草、红花、没药、鸡血藤、五加皮、艾叶、苦参、忍冬藤、透骨草9味药组成，具有祛风除湿、活血化瘀、通络止痛之效［10］。中药足浴能使药物有效成分通过皮肤腠理及毛细血管吸收，使气血经络畅通，局部循环得以改善。

4重视化痰祛瘀治疗的主导地位

卜教授认为，痰浊瘀血既是糖尿病周围神经病变的病理产物，又是该病的主要致病因素，痰瘀阻络贯穿糖尿病周围神经病变的整个过程，故在治疗过程中均加用化痰祛瘀的药物。根据患者痰瘀阻络程度，酌情选用桃仁、红花、牛膝、三七、水蛭、地龙、鬼箭羽、鸡血藤、忍冬藤等药物。

5典型病案

胡某，男，57岁。因血糖升高5年余，伴双下肢麻木、刺痛1年就诊。平时服用西药磺脲类和双胍类降糖药，血糖控制不佳。近1年来出现双下肢麻木、刺痛，活动受限。西医诊断为糖尿病周围神经病变，曾采用甲钴胺等西药治疗，效果不佳。刻下:口干咽干，气短乏力，五心烦热，头晕，食欲不佳，夜寐差，下肢麻木，刺痛，夜间痛甚，大便偏干。舌质暗红、少苔，脉沉细。辨证为气阴两虚、血瘀络阻证。治拟益气养阴，活血通络。处方:黄芪30g，太子参10g，五味子6g，麦冬10g，鬼箭羽30g，生地黄15g，山药15g，山茱萸15g，桃仁10g，红花10g，地龙10g，川芎10g，石斛15g，川牛膝10g，鸡血藤30g，夜交藤30g，桂枝10g，神曲15g，甘草6g。水煎服，每天1剂。同时辅以豨莶通络液外洗治疗，方药如下:豨莶草100g，红花20g，没药20g，鸡血藤60g，五加皮30g，艾叶60g，苦参20g，忍冬藤60g，透骨草30g。水煎外洗双下肢，每天1次。二诊:用药1个月后患者肢体麻痛等症状明显好转，精神状态明显改善，可持杖步行散步，嘱患者坚持每天泡脚外洗治疗。再次复诊时患者诸症均有明显改善，已无需拄杖，可自行散步，仍嘱坚持用药半年。

6小结

近年来，随着人们生活水平的改善及饮食结构的改变，糖尿病发病率呈逐年递增趋势。DPN是糖尿病病程发展中常见的并发症之一，也是糖尿病患者致残的主要原因［11］，其发病率与病程密切相关。对于本病的治疗，卜教授提出以益气养阴、养血活血、温阳散寒、化瘀通络为治则，强调对患者进行个体化整体治疗，针对病因、病机、病情发展的不同时期，结合患者的个体特点以综合防治，配合中药足浴外治，可以进一步提高临床疗效，改善患者的生活质量。

作者：叶震 卜献春 单位：湖南中医药大学 湖南省中医药研究院附属医院