糖尿病肾病治疗探究范文

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［摘要］糖尿病肾病是糖尿病的并发症，是导致终末期肾脏病的主要原因之一。孙岚云教授通过20余年的临床实践提出糖尿病肾病Ⅲ期的基本病机为肾虚血瘀、痰浊阻络，并提出补肾活血、涤痰降浊的基本治法，临床效果显著。

［关键词］糖尿病肾病Ⅲ期;中医药疗法;名医经验;孙岚云

古代医书并无“糖尿病肾病”病名的记载，但根据其不同时期的临床表现可归属于中医学“尿浊”“水肿”“肾劳”等范畴，可称之为“消渴病肾病”。有研究显示，发达国家的糖尿病肾病在终末期肾脏病中所占比例为50%，是终末期肾脏病的首要病因。但在我国糖尿病肾病仅占终末期肾脏病的16.3%。随着糖尿病发病的全球化、人们寿命的延长，糖尿病肾病导致患终末期肾病的比例会大大增加。糖尿病肾病Ⅲ期又称糖尿病肾病早期，以持续性微量白蛋白尿为标志，患者休息时晨尿或随机尿白蛋白与肌酐比值为2.5～30mg/mmoL(男)，3.5～30mg/mmoL(女)，病理检查GBM增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变。有效的治疗可以逆转尿蛋白和减少终末期肾病的发生，否则继续发展将进入临床蛋白尿期，造成难以逆转的肾脏损害。孙岚云教授从事中医肾病治疗二十余载，临床经验非常丰富。他在临床实践中根据“方从法出，法随证立”的指导思想，总结了自己的治疗方法，取得了很好的疗效。笔者(第一作者)有幸跟师学习，受益颇多。现将孙教授治疗糖尿病肾病Ⅲ期的经验总结如下，以飨同道。

1病因病机

1.1肾虚为主

历代医家多认为消渴病与脾肾相关。孙教授通过临床实践提出，虽然脾虚是消渴病的一大病因，但更为主要的因素是肾虚。清代喻嘉言在《医门法律•消渴门》中云:“消渴之患，常始于微而成于著，始于胃而极于肺肾。”“肾者胃之关也，关门不开，则水无输泄而为肿满;关门不闭，则水无底止而为消渴。”可见糖尿病的发病与肾有密切关系，而糖尿病肾病的发病机制与其有共同之处。李中梓在《医宗必读•医论图说》中云:“婴儿初生，先两肾。未有此身，先有两肾，故肾为脏腑之本，十二脉之根，呼吸之本，三焦之源，而人资之以为始者也。故曰先天之本在肾。”肾为先天之本，脏腑的正常生理功能皆有赖于肾阳的温煦和肾阴的滋化。

1.2瘀血阻络

叶天士指出“百日久恙，血络必伤”，糖尿病病程日久，耗伤气阴，气血运行不畅，瘀滞而形成瘀血。《血证论》载:“瘀血在里则口渴。所以然者，血与气本不离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以为渴，名曰血渴，瘀去则不渴矣。”“瘀血发渴者，以津液之生，其根出于肾水……有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不能随气上布，是以发渴。”通过临床观察发现，糖尿病肾病患者大多伴有舌质暗红或有瘀点、瘀斑，舌下络脉迂曲等瘀血阻络征象。

1.3痰浊内停

在某些病理因素的作用下，人体水液代谢失衡，停留积聚于体内而生成痰饮。《景岳全书•杂证谟•痰饮》载:“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则生痰，肾主水，水泛亦为痰，故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”《医贯•痰论》载:“痰之本水也，源于肾”，“肾虚不能制水，则水不归源。水逆行，洪水泛滥而为痰。”痰饮阻于肺，影响肺的宣发肃降，津液不能上承于口，引起口干口渴。痰浊阻滞于中焦，郁久化热，故消谷善饥。

2遣方用药

孙教授根据糖尿病肾病Ⅲ期的病因病机，分析其主次不同，确立了补肾活血、涤痰降浊的基本治法，治疗中根据轻重缓急，辨证施治。

2.1补肾为主

《医贯•消渴论》载:“故治消之法，无分上中下，先治肾为急。”蛋白是人体的精微物质，正常情况下能充养脏腑，化气、化血、化神，在人体功能受损的情况下则可随尿液排出。肾为先天之本，推动着脏腑之气的升降出入，调控着脏腑形体官窍的生理功能。肾脏亏损，肾气不能固摄，人体之精漏出体外，即可见蛋白尿。肾阳失于温煦，肾气不能蒸化，可见水肿、尿频等症状。孙教授治疗糖尿病肾病时，喜用酒女贞子、墨旱莲补肾。《本草经疏》载:“女贞子，气味俱阴，正入肾除热补精之要品，肾得补，则五脏自安，精神自足，百病去而身肥健矣。”《本草正》载:“养阴气，平阴火，解烦热骨蒸，止虚汗，消渴，及淋浊，崩漏，便血，尿血。”关于墨旱莲的功效，《分类草药性》载:“止血，补肾，退火，消肿。治淋、崩。”《玉楸药解》言补骨脂“温暖水土，消化饮食，升达脾胃，收敛滑泄、遗精、带下、溺多、便滑诸证。”《品汇精要》认为其可“固精气”。因此常用于补肾固肾。五味子味酸，入肺、肾经，具有收敛固涩的作用。《本草通玄》载:“固精，敛汗。”有研究证明，五味子能够在一定程度上改善肝功能，降低碱性磷酸酶、丙氨酸转移酶、天冬氨酸转移酶。孙教授临床常用五味子，取其固涩、保肝的功效。

2.2健脾益气

中医学认为，脾主统血，是指脾气能够统摄血液在脉中正常运行而不溢出脉外，这实际上是气的固摄作用的体现。脾气亏虚，不能固摄血液，则可能见便血、尿血、崩漏等症。《古今医案按•卷六•便浊》载:“即日久而元气下陷，有用补中益气汤者。亦以元气得补，才能升举其精，不使渗漏耳。”中气下陷，失于固摄见血尿、蛋白尿，用补中益气之黄芪，补气之余能够升提，配伍茯苓、白术等增强脾的统摄功能，取得了一定的临床疗效。

2.3祛瘀涤痰

病久容易耗气伤阴，以致化生瘀血、痰浊。痰瘀互结阻于肾络，气血运行不畅，肾司开阖功能失常，人体之精漏出体外，出现蛋白尿。唐容川指出:“既已成瘀，不论初起、已久，总宜散血。”叶天士在《临证指南医案•卷四•积聚》云:“阴邪聚络，大旨以辛温入血络治之。”孙教授常用丹参、川芎等活血祛瘀;白芥子、地龙等涤痰通络;气为血之帅，气行则血行，加入枳壳行气活血。脾主运化水湿，脾气健运，津液得布，痰饮自消，因此黄芪、茯苓、白术等健脾益气药除能加强脾气的固摄作用外，还能助脾运化水湿，消散痰浊。《本经》认为石韦“主劳热邪气，五癃闭不通，利小便水道”。补肾固涩的同时配伍石韦通利水道，使痰湿之邪随小便而去，通补兼施，效果显著。

3典型病案

雷某，女，63岁，2014年11月27日初诊。主诉:时有乏力2年。患者乏力2年，未予系统诊治，为求系统治疗特来刘教授门诊。现症:乏力，时头晕，口干、口渴，纳可，寐安，无胸闷憋气，无尿频、尿急、尿痛，尿中未见明显泡沫，大便可，舌暗红，苔白腻，脉沉细，BP140/100mmHg。既往史:糖尿病病史13年，高血压病史1年，过敏史(－)。辅助检查:尿常规(－)，尿微量白蛋白定量483mg，肝肾功能、血常规、肝胆胰脾肾脏彩超未见异常。中医诊断:虚劳，肾虚血瘀证;西医诊断:糖尿病肾病、高血压病。处方:生黄芪40g，石韦20g，酒女贞子10g，生白术15g，麸炒枳壳20g，丹参10g，川芎15g，地龙10g，蝉蜕10g，盐补骨脂20g，炒芡实10g，天花粉10g，当归10g。7剂。嘱患者规律饮食，忌食辛辣刺激，流水冲洗外阴，复查尿常规。12月4日二诊:患者乏力较前缓解，纳可，寐安，大便可，舌暗红，苔白腻，脉沉细。尿常规:(－)，尿微量白蛋白定量152mg。继服原方，14剂。12月18日三诊:患者仍有轻微乏力，纳可，寐安，大便可，舌暗红，苔白腻，脉沉细。尿常规(－)，尿微量白蛋白定量28mg。上方黄芪调至30g，余不变。14剂。其后诸症好转，乏力缓解，纳可，寐安。后根据症状略为加减，连服1年，复查尿常规(－)，尿微量白蛋白定量23mg。

按:肾为先天之本，肾精供养着人体全身脏器。脾为后天之本，水谷精微经脾的运化输布全身，脾肾亏虚，正常的生理功能受到影响，人体得不到充足的精微物质滋养，故乏力。方中生黄芪、白术、盐补骨脂、炒芡实健脾固肾，升提脾气，助脾化湿;石韦通利小便，予痰湿以出路;酒女贞子滋补肾精;枳壳、当归、丹参、川芎、地龙、蝉蜕等行气活血祛瘀;天花粉生津止渴，缓解口干、口渴症状。全方共奏健脾固肾、活血化瘀、涤痰降浊之效。其后随症加减治疗1年余，患者临床症状均有好转。

参考文献

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作者：范红霞1；孙岚云2 单位：1.天津中医药大学，2.天津市中医药研究院附属医院