糖尿病黄斑水肿的疗效观察范文

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1资料与方法

1.1方法格栅样光凝的方法是：避开中心凹500μm的无血管区向外达颞侧PRP激光光凝的边缘和上下血管弓之间的区域，激光光斑为100μm直径的Ⅰ级激光光斑[1]。联合治疗组治疗前给予加替沙星眼药水1d4次，点眼3d，在手术室按照内眼手术要求消毒，穿手术衣，戴无菌手套，表面麻醉后，用聚维酮碘点眼，维持90s后冲洗结膜囊，在距角膜缘4.0mm处睫状体扁平部进针（人工晶状体眼在距角膜缘3.5mm处进针），玻璃体腔注射雷珠单抗0.5mg（0.05mL），术毕妥布霉素地塞米松眼药膏点眼后包盖，术后第2天复查，治疗后加替沙星眼药水1d4次，点眼3d。治疗后1周行黄斑格栅样光凝，对需行全视网膜光凝的行全视网膜光凝。联合治疗组黄斑中心凹厚度（FT）增加大于100μm者，则再次行玻璃体腔注射雷珠单抗治疗，2次玻璃体腔注射雷珠单抗治疗之间的间隔大于1个月，对连续2次注射黄斑中心凹厚度减小小于100μm者，停止注射。单纯激光治疗组行黄斑格栅样光凝，对需行全视网膜光凝的第1次时进行黄斑格栅光凝。2组患者治疗后1周、1个月、3个月、6个月进行最佳矫正视力、裂隙灯下间接眼底镜及OCT检查，观察最佳矫正视力、黄斑中心凹厚度变化情况。

1.2疗效判定对比观察2组患者治疗后视力，黄斑中心凹厚度。

1.2.1视力最佳矫正视力提高大于或等于2行为提高，变化在1行以内为视力稳定，下降大于或等于2行为下降。

1.2.2黄斑中心凹厚度OCT测量黄斑中心凹厚度，厚度缩小100μm以上为缩小，变化在100μm以内为变化不明显，增大超过100μm为增大。

1.3再治疗标准在随访中参照PrONTO研究中制定的标准，以下情况出现两项时选择重复注射：①视力下降大于2行；②OCT显示FT增加大于100μm。

1.4统计学方法计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1治疗后6个月，联合治疗组、单纯激光治疗组平均FT分别为（251±23.5）μm、（353.98±145.55）μm，均较治疗前降低，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2治疗后6个月，联合治疗组、单纯激光治疗组平均矫正视力分别为4.43±0.11、4.21±0.14，均较治疗前提高，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3联合治疗后1周、3个月、6个月最佳矫正视力分别为：4.41±0.17、4.54±0.13、4.43±0.11，均较治疗前提高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。联合治疗后视力变化情况见表4。治疗次数：末次随访时，患者注射次数1~5次，平均注射次数（1.64±0.52）次，注射1次者4眼占3.3%，2次者17眼占56.7%，3次及3次以上者9眼占30.0%。安全性分析：治疗及随访过程中，2眼出现结膜下少量出血，1例角膜轻度擦伤，未予特殊处理，自行恢复。1眼出现眼前房反应，加用妥布霉素地塞米松眼药水点眼，1d6次后前房反应消失，其余患者未发现眼压升高、玻璃体积血、视网膜脱离、晶状体损伤、眼内炎、色素上皮撕裂、地图状萎缩等眼部及心脏病、中风等全身不良反应[2]。随访：所有病例开始3个月每月随访1次，进行视力、矫正视力、裂隙灯、眼压及OCT检查，3个月后每3个月随访1次，对于符合再治疗标准的病例进行重复注射。

3讨论

2型糖尿病视力损害的主要原因是DME，在其增殖期视网膜病变（PDR）人群中几乎无1例外出现DME。DR早期治疗研究（ETDRS）证实，适时的局部和（或）格栅样光凝使有临床意义的黄斑水肿中度视力损害的风险减少了50%，是药物或手术治疗的基础。激光光凝是治疗DME的传统方法，其机制是光能被视网膜色素上皮吸收，临近的光感受器被破坏，由胶质瘢痕代替，外层视网膜耗氧减少，缓解内层视网膜缺氧，并引起视网膜小动脉自主调节性收缩，小静脉扩张缓解，渗透压促进水分反流回血管，组织水肿减轻。黄斑格栅光凝术适用于所有临床有意义的黄斑水肿患者，尤其适用于糖尿病性黄斑水肿，其临床治愈率较高。在糖尿病黄斑水肿的病理改变过程中，血管内皮生长因子（VEGF）呈高表达状态，以雷珠单抗（Lucentis）为代表的抗VEGF药物是指一类具有拮抗血管内皮生长因子作用的药物，其靶向为VEGF或VEGF信号通路中的不同环节，通过抑制VEGF与受体结合引发级联反应，从而抑制血管渗漏。玻璃体腔注射雷珠单抗能使新生血管回退和减少视网膜新生血管渗漏，还可以降低患者黄斑中心凹视网膜厚度和提高最佳矫正视力。

雷珠单抗从发病机制上阻断DME的发生、发展，较传统激光治疗有独特的优势，同时不同程度改善并维持患者视力。本组病例参照PrONTO研究中制定的标准，采取按需治疗的方法，减少了不必要的注药次数，因Lucentis的药物半衰期（T1/2）短，需要频繁行眼内注药治疗，有潜在发生眼内炎的风险。但因玻璃体腔注射具有高度靶向性、起效快、易达到治疗所需浓度、全身影响小、易操作等特点，目前DME的抗VEGF疗法已成为临床眼科医师普遍关注的焦点。

近年来，各项研究在探索治疗DME新药的同时，亦有强调联合治疗的趋势，激光光凝与抗VEGF药物联合应用就是其策略之一。在全身疾病控制的基础上，激光光凝治疗针对视网膜病变解决“本”的问题；抗VEGF药物治疗则可快速减轻水肿，保护黄斑区功能[6]。联合治疗可以减低单药剂量、减少副反应，增强安全性。Nguyen等进行了Ranibizumab治疗DME研究，联合激光治疗和单纯黄斑激光光凝治疗为对照，6个月的结果显示，Ranibizumab治疗组平均视力最好，联合组次之，黄斑激光光凝组较差。本组病例随机对照结果显示：联合治疗组其疗效优于单纯激光治疗组，尤其是在提高患者视力和降低黄斑中心凹厚度方面明显优于传统激光光凝治疗。由此可见，玻璃体腔注射雷珠单抗对黄斑水肿有确实的疗效。总之，玻璃体腔注射雷珠单抗联合黄斑区格栅样光凝治疗能改善DME患者视力，降低FT，是治疗DME一种安全有效的方法。但是DME的治疗还是一个未尽探索，通过大家的不懈努力相信DME的危害会被逐渐减小，尽管任重道远，但仍然是曙光在望[7]。由于本研究样本数量、随访时间和评价标准等方面还存在诸多不足，有关其长期效果仍需高质量的多中心、大样本、长期随访的随机对照研究进一步证实。

作者：张亚丽 单位：运城市同德医院