肝破裂手术治疗论文范文

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1入院时间

最早30min,最迟32h。入院时即表现有失血性休克28例,占50%。1.4肝损伤部位左右肝叶同时损伤2例,右肝叶损伤42例,其中右前叶损伤22例,右后叶损伤13例,前后叶同时损伤7例；左肝叶损伤12例,其中左外叶7例,左内叶3例,左内外叶同时受损2例。1.5失血量失血量最少300ml,最多3500ml,平均1480ml。1.6手术方式单纯缝合31例,带蒂网膜填塞13例,清创性肝切除8例,血肿切开引流网膜填塞3例,纱布填塞1例。

2结果

本组56例,治愈48例,占85.7%,死亡8例,占14.3%。死亡原因为失血性休克5例,多器官功能衰竭1例,脑挫裂伤2例。术后并发症为胆漏1例,出血1例,膈下感染1例,右侧胸腔积液1例,肺部感染3例。

3讨论

肝脏是人体最大的实质性器官,由于体积大、组织脆,遇有暴力易造成损伤,据报道肝破裂在各种腹部损伤中约占15%~20%。本组占同期腹部损伤的17.9%,居第三位。随着交通和建筑业的迅速发展,肝外伤的发生率呈逐年上升之势。而本组56例死亡8例,死亡率高达14.3%,居腹部脏器伤死亡的第一位。因此,及时诊断,积极抗休克,尽早手术和处理合并伤是提高治愈率的关键。

3.1早期诊断

肝破裂的合并伤高达58.9%,而合并伤常可掩盖肝外伤的症状,易造成误诊或漏诊。本组有2例门诊以脑挫裂伤急收入院,术后休克难以纠正,腹穿抽获不凝血诊断为肝破裂,及时手术治愈1例,死亡1例。在死亡的8例患者中,术中及术后近期死亡5例,且从受伤至确认手术均在4h以上。而属单纯性肝破裂1例,如能早期诊断及时手术完全可以得救,由于受伤距手术时间过长,失血过多导致不可逆转性休克而死亡。因此,早期诊断对提高手术成功率极为重要。肝外伤只要根据致伤因素,受伤部位,临床表现和腹腔穿刺,早期诊断一般不难,本组行诊断性腹腔穿刺抽获不凝血49例,阳性率达87.5%；腹腔灌洗确诊4例；B超确诊3例。

3.2积极抗休克

肝外伤多因腹腔内大出血而伴发失血性休克,本组休克发生率高达50%,积极抗休克对提高生存率有重要意义。因而,患者入院后应迅速在上肢建立两条以上静脉通路,快速输入林格氏液,706代血浆及全血等。经快速输入2000ml以后,休克仍未能纠正,说明肝损伤严重或有大血管损伤,应当机立断进行手术。

3.3手术治疗

对有手术指征的肝外伤,手术时要严格遵循以下原则：①确切止血。②彻底清创。③清除胆漏。④处理合并伤和建立通畅引流［5］。达到以上要求即可减少并发症和降低死亡率。但用于治疗肝外伤的术式较多,需要根据肝损伤的类型进行选择,现将几种常用术式作一介绍。3.3.1单纯修补缝合术本术式适合用于<3cm较规则的线形裂伤。一般用4~7号丝线或1号肠线作间断或褥式缝合,缝线横跨深达创口底部,不能留有死腔。结扎时动作要轻柔,松紧要适当,防止用力过猛切割肝组织而加重损伤。如针眼有渗血,用盐水纱布压迫片刻即可。3.3.2带蒂网膜填塞适用较深大而欠规则的肝裂伤,裂伤血运尚好,不需作肝切除,而单纯缝合由于张力大无法消灭死腔者,亦可用于肝脏的贯通伤、盲管伤及槽状伤等。但术时注意彻底清除创口及伤道内的失活肝组织,结扎较粗大的血管与胆管,然后用网膜填塞创口缝合固定,肝下置管引流。网膜有以下功能：①消除肝内死腔。②填塞压迫来自肝实质和小静脉的渗血。③大网膜有丰富的吞噬细胞,具有吸收和抗感染的免疫功能［6］,可以减少术后继发感染和出血。本组用带蒂网膜填塞13例,除1例合并中央型破裂术中未能及时发现而发生术后并发症外,其余12例术后恢复顺利。因此,作者认为大网膜是修补多种类型肝损伤的好材料。3.3.3清创性肝切除术主要适用于失去血供的肝叶肝段或半肝损伤,严重肝碎裂非切除无法控制出血或肝后下腔静脉损伤,切除右肝方能显露和控制出血者。肝切除一般有两种方式,一是规则性肝切除,即按解剖分区行肝叶或肝段切除,由于操作复杂费时,出血多,死亡率高达43%~59%。而不规则性肝切除即清创性肝切除,按肝损伤部位范围切除损伤严重及失活的肝组织,结扎断面血管及胆管,残端覆盖大网膜缝合固定,附近置双套管引流。在操作过程中,为了减少出血可用导尿管环套或用无齿圈钳控制第一肝门,阻断时间一般不超过20min。本法操作简单,省时,出血相对减少,可提高生存率。本组行清创性肝切除8例,死亡2例,死亡率为25.0%,明显低于规则性肝切除术。3.3.4纱布填塞本法曾一度被外科医生所放弃,近年来又得到重视,并认为是治疗严重肝外伤的重要措施之一。其适应证为：出血部位难以显露,一般止血方法无效；失血量大,患者难以耐受复杂手术或因失血性休克继发凝血病等。方法为：用消毒绷带按顺序重叠填入出血部位,本组1例,先用网膜铺垫肝面后填塞无菌绷带,直至出血控制为止,如需用多个绷带时,要将每个绷带间缝合连接,待手术后拔出,最后1个绷带的尾端另截洞引出腹壁外,术后第5天开始逐日拔出一段,于5~7d内将绷带拔完。本法近期止血效果满意,但术后并发症发生率高,应严格掌握使用［7,8］。3.3.5肝包膜下血肿和中央型破裂的处理肝包膜下血肿应切开包膜清除积血,缝扎止血后,根据情况选用单纯缝合或网膜填塞缝合修补。而中央型破裂能在术前或术中明确诊断,可顺胆血管走向楔行切开肝组织达血肿区,清除积血,直视下缝扎血管及胆管,用带蒂网膜充填死腔后妥善缝合固定,肝下放置引流。用本法处理1例,术后效果满意。

3.4重视处理复合伤

有报道复合性损伤死率高达25.5%,本组合并伤发生率高达58.9%,死亡率达14.3%,说明合并伤的存在与死亡率呈正相关系。因此,手术时要全面探查及时处理。

作者：周天智单位：重庆市江津区第二人民医院