右胸前外侧手术治疗论文范文

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1方法

1.1术前准备

患儿入院完善检查,尽快适应病房环境,减少情绪波动,避免剧烈运动,防止缺氧发作,合并肺高压者,术前予以间断吸氧,1~3L/min,3次/d,0.5~1h/次,并用卡托普利、西地那非等降低肺动脉压力,改善患儿病情。术前常规行心脏彩超、胸片、心电图等检查,明确诊断,必要行心脏CT血管造影(CTA),明确大血管发育情况。若患儿术前有发热,合并呼吸系统疾病,应待其控制,病情稳定后,择期手术。

1.2手术方法

双腔气管插管,全身麻醉显效后,取左侧卧位,弯曲右肘部,前臂悬吊于头侧麻醉架上,固定。常规消毒、铺巾,切皮时注意保护乳腺组织,经第三或四肋间进胸,进胸前单肺通气,使右肺塌陷,避免损伤肺组织,同时注意保护胸廓内动脉和胸长神经,撑开器垫纱布撑开胸骨。用温湿纱布把右肺推压至后外侧,减轻对肺的机械性损伤。充分显露心包,距膈神经前2cm纵行切开心包,向上至主动脉心包返折处,向下至下腔静脉与心包返折处,悬吊心包,使心脏暴露充分,切忌张力过大损伤膈神经。常规建立体外值环(CPB)。放置左心引流,阻断上、下腔静脉,切开右房,探查心内畸形并进行处理。单纯ASD可行不停跳ASD修补术,单纯VSD若显露较好同样可行不停跳VSD修补术。缝合修补VSD或ASD至最后一针时膨肺排气后打结闭合。手术结束时,充分膨肺,防止术后肺不张的发生［2］。缝合关闭心包,10-0丝线固定肋骨,放置心包、胸腔引流管,术毕,转心外ICU,积极术后治疗。若手术过程中发现术前诊断有误,但术中显露不佳,影响手术正常操作或有大出血等紧急情况时,可以向前延长原切口,甚至横断胸骨。

1.3术后监护与治疗

患儿转至ICU后,继续呼吸机辅助呼吸,监测动脉血压及中心静脉压(CVP),根据病情可以适当应用多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药物,患儿心率维持在100~160次/min；血压维持在(80~110/45~75)mmHg(1mmHg=0.133kPa)；CVP维持在6~12mmHg。保持水、电解质、酸碱的平衡。术后关注体温变化,若出现体温较大波动,及时给予对症处理。术后清醒,肌力、肌张力恢复正常,循环稳定,自主呼吸良好,引流不多,脱离呼吸机30min后动脉血气分析正常者,可以停止呼吸机辅助,充分吸痰后拔出气管插管,待血压、心率等各项生命体征平稳后即可转回普通病房。

2结果

本组120例患儿术后呼吸机辅助时间3~6h,ICU滞留时间14~22h,48h内均拔出胸腔、心包引流管,48h内开始下床活动。术后常规给予强心、利尿、补钾等治疗,术后第6天复查心脏彩超、胸片,均无残余漏及肺不张发生,无死亡,约7d康复出院。术后随访1个月~1.5年,9例术后早期出现上呼吸道感染,治疗后均好转；5例出院1个月内切口线结排异反应明显,切口愈合不良,拆除缝线后愈合良好,余患儿恢复佳,无明显异常。右胸前外侧小切口具有损伤小、瘢痕隐蔽、不破坏胸廓连续性、防止术后鸡胸等优点,符合微创外科的原则。

3讨论

右胸前外侧小切口无胸骨破坏,术后较少发生胸廓畸形［5-7］,体内无钢丝残留,不易损伤胸廓内动脉,切口隐蔽,美学效果好,操作时因切口较小,主动脉位置深,插管相对困难,手术的关键是主动脉插管,适度悬吊主动脉两侧胸膜,能够很好的显露主动脉,同时可用弯钳牵拉主动脉根部,控制主动脉波动,但注意用力要适当,避免撕裂血管至破裂出血。右前外侧切口适应证：ASD、VSD(膜周部)等简单的先天性心脏病。对于年龄过大(>15岁)及过小的婴儿(<3个月),胸廓固定,心脏显露差,操作困难,应慎用,心功能差(Ⅲ级以下)、心胸比过大、右侧胸腔手术史者应慎用,禁用右侧胸膜粘连者。小儿胸壁薄、胸腔相对较小、肋骨弹性好,单纯行ASD和VSD修补术,右胸前外侧小切口与胸骨正中切口相比,在CPB时间、ICU滞留时间、住院时间、住院费用等方面,无明显差异。微创右胸前外侧小切口适用且实用于如ASD、VSD等简单的先天性心脏病,受到医生、患儿及家属越来越广泛的青睐。

作者：孙永辉单位：南阳医学高等专科学院第一附属医院心脏外科