高龄患者手术治疗论文范文

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1方法

手术前常规围手术期准备,戒烟1周,控制血压及血糖于合理水平,保持口腔清洁卫生,术前晚常规给患者镇静安眠,手术麻醉使用双腔气管插管9例,单腔气管插管人工气胸11例,左侧卧位,右侧胸入路,一般于第七肋间腋中线置入胸腔镜探查胸腔,于腋前线第四肋间制作主操作孔,第六肋间腋前线及腋后线处制作2个副操作孔。首先打开纵隔胸膜探察肿瘤段食管,初步判断可以切除后,使用电钩游离奇静脉弓,Hem-Lock夹分别夹闭其远近端并断离,用电钩先于胸顶锁骨动脉下打开胸膜,解剖暴露右侧喉返神经,清扫其伴随淋巴结。交替使用电钩及超声刀自胸顶向膈肌方向游离食管,清扫食管旁,气管隆突下,下肺韧带,上纵隔气管旁淋巴结；注意奇静脉后方胸导管,详细自上而下观察有无胸导管破裂及渗液,若发现有胸导管破裂渗液,使用Hem-Lock夹于膈肌上5cm夹闭胸导管,放置胸腔引流管及纵隔引流管后缝合胸壁各穿刺孔。患者改平卧位,于脐部置入气腹针,制作人工气腹后置入镜头于脐环处,观察腹腔,于右侧腹直肌制作2个穿刺孔,左侧腋前线肋缘下制作1个穿刺孔,剑突下制作0.5cm穿刺孔,使用超声刀自胃窦沿胃大弯向上断离胃结肠韧带,注意保留胃网膜右动脉及其胃壁分支的完整性。超声刀断离肝胃韧带,沿肝总动脉上溯至腹腔干动脉,暴露胃左动脉脾动脉起始部,使用Hem-lock夹闭胃左动脉并断离,超声刀向上沿膈肌角游离至腹段食管,断离胃-脾韧带及胃短血管,打开腹段食管周围膈腹膜,贯通胸腹腔。取经左侧颈部胸锁乳突肌前缘长5cm切口,游离颈段食管并距咽部食管入口5cm处断离,近端置入胃肠吻合器钉砧端(21-23#)并使用荷包锋线缝合固定；远端缝扎。取上腹正中长约6cm切口,拉出胃及食管,切割缝合器沿胃小弯侧做管状胃,沿食管-膈肌裂孔-食管床上提胃于颈部切口处,行食管-胃端侧吻合,切除胃底组织,置颈部切口橡皮片引流后缝合颈部切口,清点器械物品无误后缝合腹部刀口,完成手术。

2结果

共2例中转开胸,原因均是术中不能耐受长时间单肺通气出现低血氧饱和度持续状态而果断开胸,手术时间210~360min,平均时间270min,平均出血量130ml,所有患者均未行输血治疗,术后病理切片报告与术前一致,均为鳞状细胞癌。病理分期：T1N0M03例,T2N0M010例,T2N1M05例,T3N0M02例,颈部吻合口瘘2例,经处理10~14d愈合；肺部感染5例,经抗感染等综合治疗痊愈；无刀口感染患者；无死亡病例。

3讨论

食管的解剖学特点决定了传统的食管癌根治术需在剖胸直视下完成,对患者的心肺功能影响较大。因此,食管癌根治术是一个复杂手术,具有较高的死亡率和术后并发症发生率,但食管癌的手术治疗作为一种传统的肿瘤治疗方式,具有长期生存率高的优点,即使在目前许多学者大力提倡化疗及放射治疗重要性的今天,手术仍然具有不可替代的优势。传统的开胸食管癌手术发展到现在已经普及,在基层的县级医院基本上都已开展,但随着时代及技术的进步以及人们对生活质量的要求,其创伤大,术后对日常生活影响大的缺点亦受到越来越多的重视。以胸腔镜手术为代表的胸部微创技术近几年来取得了巨大的进展及长足的进步,正逐渐的在全国各大医院普及,其术野暴露清晰,切除彻底,创伤小,恢复快的优点得到越来越多医生及患者的认可,正在逐步取代传统的开胸手术。对于高龄食管癌患者的治疗,尤其是手术治疗,临床学者争议较大,有些学者主张70岁以上患者要慎重手术,75岁以上患者禁忌手术。但现实的情况是随着我国社会的快速老龄化,高龄肿瘤患者的绝对数量越来越庞大,社会经济及文化的发展,健康观念的进步,生活质量要求的提高,年龄已经不再适合作为手术的绝对禁忌,而重要的是对患者实际的身体状况作出一个客观的评估后再确定手术的可行性。本组患者所得到的经验说明腔镜下食管癌根治术是高龄患者食管癌手术治疗的又一选择。腔镜下食管癌手术的淋巴结清扫问题,是很多胸外科医生关心的重点,淋巴结的清扫是否彻底十分重要,它是恶性肿瘤是否达到根治的标志之一。胸腹腔镜下视野清晰,完全能够达到常规开胸的视野宽度,由于腔镜的放大作用,视野深度比传统开胸更有优势,对无外侵和严重粘连的淋巴结有很好的清扫效果,吴永国等报道25例食管癌行胸腔镜下淋巴结清扫与常规开胸组相比淋巴结清除率、清扫范围及所清除的淋巴结转移率与转移度差异均无统计学意义(P>0.05)。随着腔镜手术技巧的提高,更多的病例积累,全胸腔镜联合腹腔镜治疗高龄患者食管癌会有更的临床疗效和发展前景。

作者：李学兆单位：南阳医学高等专科学校第一附属医院胸外科