胸腔镜手术治疗自发性的治疗范文

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一、手术方法

两组患者术前常规行血常规，生化常规，PT，血型检测，EKG，胸片，胸部CT等检查。腔镜组患者均采取双腔气管插管，全麻单肺通气，健侧卧位。观察孔取腋中线第6或7肋间作1.2cm切口，在腔镜监视器显示下根据肺大疱位置选择两个操作孔的位置，多位于腋前线第4肋间和腋后线第6或7肋间。2例双侧同期手术时先行病变重的一侧，再另一侧。首先经腔镜探查肺表面和胸腔情况，观察胸腔粘连情况和肺大疱及漏气部位，胸顶多有条索状粘连，应用电凝钩电灼分离，粘连带出血者经电凝后仍止不住时应用钛夹止血;找到肺大疱或漏气时用血管钳或卵圆钳提起肺大疱，采用内镜下直线切割缝合器(强生公司)切除肺大疱;探查未见明显肺大疱者，可嘱麻师浸水鼓肺，以发现漏气位置，仍有3例患者未发现有明显肺大疱和漏气部位，但肺尖部位可见肺组织气疱性气肿，即行肺尖组织楔形切除，并行胸膜摩擦固定术;从操作孔取出切除的病变肺组织，再浸水鼓肺，检查无漏气和活动性出血，特别是胸壁三个切口有无出血点，后在观察孔放置胸引管一根接水封瓶。开胸组行术侧腋下第4肋间前外侧小切口，行肺大疱结扎切除术。

二、结果

两组患者均手术顺利，无死亡病例。开胸组有2例切口乙级愈合;VATS组患者肺大疱位于上叶者15例，中叶者2例，下叶者2例，3例无明显肺大疱。腔镜组19例获得随访;开胸组26例获得随访，随访时间为2～12月，无气胸复发病例。

三、讨论

自发性气胸患者有20%～30%需要手术治疗才能愈合。有报道单次发作后复发率为20%左右;两次发作后复发率为50%;三次发作后复发率可达80%，所以自发性气胸多数学者主张积极手术治疗。手术目的是消除气胸，促进肺复张，恢复肺功能，预防复发。以前标准术式是传统后外侧切口肺大疱切除加胸膜固定术，后发展为前外侧小切口术式，随着腔镜外科的发展，出现了腔镜辅助小切口，现在VATS手术已成为自发性气胸首选手术方式

1、自发性气胸手术适应症

我们认为自发性气胸出现以下情况应手术治疗:肺压缩大于30%;有明确的肺大疱;双侧气胸;经闭式引流5天以上仍漏气;合并血胸;复发性气胸等。不同情况的自发性气胸适合不同的手术方式。VATS手术虽有明显优点，但不是所有患者均适合，一般认为具备以下情况者适合VATS手术:①反复发作或持续漏气者。②对侧有气胸发作史或有肺大疱。③自发性气胸。④双侧同期发作。⑤明确有肺大疱。⑥继发性气胸。我们认为首次发作气胸持续漏气＞5～7d或复发性气胸较为合适。临床中遇到胸膜腔广泛粘连;多发的或者合并其他胸腔疾病者需要开胸手术。本组开胸手术患者中有2例是因为腔镜下出血不易控制而中转开胸的;一例是因为肺大疱巨大，腔镜下操作困难，估计不能完全切除肺大疱而中转开胸。

2、VATS手术优势

本文两组患者通过各项指标的比较，从结果可以看出VATS手术在以下方面有明显的优势:①创伤小，不切断肌肉，手术时间和住院时间缩短，下床活动早，恢复快，减少术后并发症。②术中出血量和术后引流量少，减少输血机会，有利于恢复。③术后拔管时间短，是因为腔镜手术对胸内刺激小，术后渗出减少，减少胸腔感染机会。④术后疼痛时间短，腔镜手术不切断肌肉和神经，术后疼痛强度和时间都明显低于开胸患者。⑤术后患者切口美观，无明显疤痕，对上肢活动没有影响，提高患者生活质量。

3、手术中注意事项

VATS手术应选择适宜的切口。我们根据在观察孔监视器显示下检查全胸腔，发现肺大疱或漏气部位，根据其位置而选择两个操作孔，三个切口最好形成三角形。有学者认为单操作孔也能完成此手术，我们认为三切口比单操作孔只增加了一个操作孔，损伤并不大，但是能减小手术难度和节省手术时间，并减少不必要的并发症发生几率。多次复发放置胸引流管的患者，管口周围胸膜腔增生的血管多，要注意出血。肺大疱位置无法确定者术中应首先检查肺尖部和叶间裂，特别注意胸膜下肺大疱。预防遗漏肺大疱和出血点，特别注意切口位置的肋间出血，本文开胸组一例患者是因为VATS术后切口出血二次进胸探查。切除肺大疱常规应用直线切割缝合器，多数学者认为其疗效确切，术后漏气和复发率低于其他手术方法者，手术中我们体会要正确掌握直线切割缝合器的性能，准确估计肺大疱基底部长度和肺组织的厚度;我们的做法是夹闭肺组织后要前后翻转检查夹闭情况，并且停留10s左右才开始击发，击发过程要一次性击发到位，在连续使用时需要剪开前一次钉合的一部分组织，防止钛钉嵌顿而致切割器不能击发。肺大疱切除后要检查创面有无出血，在可能渗血的部位加强缝合一针，在器械缝合的起始端和终末端常规缝合两针，因为此处易出血或缝合不全。文献报道部分气胸患者VATS术中未发现有肺大疱，这类患者肺实质病变多见于肺尖部胸膜下肺气肿或弥漫性肺小疱。本组3例患者术中未发现明显肺大疱，行肺尖部肺组织楔形切除后病理提示胸膜下肺大疱病理改变，并且应用胸膜摩擦固定术，预防复发。对于双侧均有肺大疱患者，胸腔镜手术把创伤减少到最低，其微创性和良好的效果得到广泛的认可。多数学者认为双侧气胸同期VATS手术适应症如下:①肺大疱较大或广泛多发性，引起呼吸困难并除外其他肺部疾病。②无明显症状而肺大疱已经大于一侧胸腔体积的1/2。③双侧肺大疱合并单侧气胸。④持续漏气＞72h或肺复张不佳。⑤双侧同时发作的自发性气胸。手术时侧卧位先做较重的一侧或者近期发作气胸的一侧，完成后再翻转体位行另一侧手术。本VATS组有一例患者行同期手术，效果满意。胸膜固定术是预防自发性气胸术后复发的重要措施。我们认为对于无明显肺大疱的气胸患者是适合应用胸膜摩擦固定术的，可以避免遗漏不被发现的漏气部位，预防气胸复发。总之，对于自发性气胸，VATS手术有明确的优势，对于绝大多数有一定经济能力的开胸手术有可能并发症较多的患者，在掌握适应症的前提下VATS手术是首选治疗方法。（本文来自于《临床肺科杂志》杂志。《临床肺科杂志》杂志简介详见.）

作者：王彪唐震刘学刚李小军贡会源单位：蚌埠医学院第一附属医院胸心外科