白内障患者手术临床思考范文

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白内障是世界上最主要的致盲眼病。在我国白内障是第一位可治疗的致盲眼病,目前唯一有效的治疗措施仍是手术摘除。尿毒症白内障患者由于往往伴有全身各器官生理功能较差,所以如何能够安全地度过手术及手术前后的处理以及出现并发症时取得患者及家属的理解对眼科医生来说至关重要。很多医院考虑到尿毒症患者全身情况差及手术风险大而放弃了对次类白内障患者的手术治疗。近两年来,随着医疗技术是进步,我科在麻醉科和内科的协助下,对9例患者成功施行了手术,大大提高了白内障患者的生活质量,取得良好效果。

1资料和方法

1.1一般资料本组9例(9只眼)均为住院患者,男性4例,女性5例;年龄最小40岁,最大65岁,平均53岁;年龄分布情况:40~50岁5例,占55.6%,51~65岁4例,占44.4%;9只眼中,老年性皮质性白内障4只眼,占44.4%,核性白内障3只眼,占33.3%后囊混浊性白内障2只眼,占22.2%;所有患者全部为单眼手术,独眼手术者1例,占11.1%。

1.2全身其他合并症9例患者中,有心脏病变者3例(其中伴有快速型房颤1例,完全性右束支传导阻滞2例)占33.3%高血压病6例,占66.6%,糖尿病4例,占44.4%,高血压合并糖尿病4例,占44.4%。

1.3手术方法Ⅲ级及Ⅲ级以下核白内障采用超乳手术,其余患者均采用白内障小切口囊外摘除加人工晶体植入术。

1.4手术前后处理术前注意患者全身情况,使其保持情绪稳定,能够平卧,心率、血压、血糖控制在相对稳定时,并在患者前一天进行血液透析后可作为最佳手术时机;手术均在麻醉科及内科医师采用心电及血压监护下进行,根据变化及时处理;术后继续密切观察生命体征至少24h。

2结果

所有病例均安全度过围手术期,未发生心、肺、肾功能衰竭,住院时间最短3d,最长5d。

2.1疗效术前视力光感1只眼,手动2只眼,眼前指数2只眼,0.01-0.1者4眼。出院时视力:0.1-0.12者3眼,0.15-0.4者6眼,术后1周随访视力均有不同程度提高,最低视力0.12,最高视力0.6。术后视力与以下因素有关:①黄斑病变;②高血压性视网膜病变;③糖尿病性视网膜病变;④屈光不正。

2.2并发症9例中,有3例术中发生血压升高,经处理后,顺利结束手术,其余均无全身不良情况出现。眼部并发症,9只眼中有2只眼出现并发症,1例为术中虹膜脱出,作相应处理后顺利完成手术,1例患者术后切口水肿,3d内全部吸收。所有患者全部植入后房型人工晶状体,未出现不良后果。

3讨论

随着社会发展及疾病谱的变化,尿毒症发病率和患病率逐年增加。我国目前可能有10万尿毒症患者需要接受透析治疗。血液透析技术通过40余年的发展,其作为一种常规治疗手段已非常普及和成熟,成功挽救了众多尿毒症患者,使部分患者能长期存活[1]。由于尿毒症毒素水平高?营养状态差?电解质酸碱混乱严重,易出现心?脑血管并发症,不仅增加患者的痛苦?严重影响其生活质量,由各种原因导致肾功能衰竭的患者,除了肾功能障碍导致的代谢混乱外,还出现消化道?心肺?神经?肌肉?皮肤?血液和眼部等广泛的全身性中毒症状,白内障即是其中表现之一。患者行肾移植后全身中毒症状改善,眼部症状更显突出,而此时行白内障手术是可行的[2]。手术的复明,对于促进尿毒症患者的身心健康意义极为重大。许多患者长期依靠血液透析维持生命,出现白内障致盲后,生活质量极其低下,有些人甚至因此而轻生。现代内科治疗及监护技术的发展,眼科显微手术的进步,对于白内障手术复明的安全性及手术后的疗效有了可靠的保障。

3.1手术风险评估尽管显微手术的损伤很小,但毕竟是要经历一次手术过程,尤其对高龄尿毒症患者来说,全身各器官功能均处于潜在危险状态,常伴有心脑血管疾病,应激能力很差,术中术后均有可能发生意外情况,有报道高血压患者白内障术后出现脑溢血并发症情况[3]。此外肾功能不全也限制了药物的使用等,所以此类患者的手术,生命安全必须加倍关注。

3.2围术期必须注意的全身情况①术前准备要充分,尤其是心血管方面和情绪要处于平稳状态,对心率?血压?血糖的控制要稳定,有文献报道血压稳定在20/12kPa,血糖控制在8mmol/L以下较为安全[4],但在实际临床工作中患者的血糖多数达不到以上水平,患者的心理安慰也很重要,要给其以必要的信心和鼓舞。②术中监护极为重要,能确保手术安全及减轻心理负担,便于观察身体各项生理指标的变化,以作出及时的处理。③手术时间不宜过长,熟练的超乳手术尽管用时不多,但为减轻组织损伤,对于Ⅲ级以上硬核不勉强使用超乳手术,可采用小切口手法碎核人工晶状体植入术,能有效地缩小手术切口,减小术后散光,减轻组织损伤,视力恢复快,尽最大可能防止出现角膜内皮失代偿。④术后24~48h内必须密切观察生命体征,使患者安全度过围术期。

3.3术中眼部应注意情况①麻醉:常规的白内障麻醉药量是安全可靠的。球周和球后麻醉仍是目前内眼手术的主要麻醉方法。②止血:由于有些尿毒症患者同时伴有贫血,术中渗血相对较多,所以止血尽可能彻底。③由于尿毒症患者角膜内皮功能普遍下降,所以尽量减少前房操作时间,减少对角膜内皮细胞的损害,避免内皮细胞失代偿。④慢性肾功能衰竭患者多合并严重的贫血,蛋白质营养不良,导致机体免疫力下降,加之白细胞趋化、吞噬和杀菌功能异常,容易造成继发感染[5],因此要做好眼部结膜囊及睫毛跟部的消毒,消毒后随即贴手术膜,避免出现眼内炎感染情况;⑤伤口闭合宜严密,避免伤口不闭合或其他情况出现。⑥进行各项操作时要严格执行无菌操作,避免继发感染。通过对9例(9只眼)尿毒症白内障患者施行手术复明的临床观察,认为对此类患者的治疗不仅是我们眼科医生的责任也是当前社会发展的需要,尿毒症白内障只要在术前认真地权衡手术的必要性、安全性,严格掌握手术适应症,选择适当的手术时机,制订合理的术前、术中、术后的用药方案及安全措施,注意手术中各个操作环节,可以取得满意的效果,大大提高患者的生活质量。