血管外科手术研究分析范文

本站小编为你精心准备了血管外科手术研究分析参考范文，愿这些范文能点燃您思维的火花，激发您的写作灵感。欢迎深入阅读并收藏。

血管镜的临床应用研究，是正规化腔内血管外科开创的标志，同时也加速了血管外科手术的革新。景在平教授1989年引进并利用血管镜设备，开展了一大批新技术、新疗法，其中血管镜直视下静脉壁外瓣膜修复成形术填补了国际空白;血管镜下大隐静脉原位旁路术治疗下肢动脉闭塞症、血管镜下血栓切除及溶栓术、血管镜下血管外伤诊断、血管镜辅助内支撑成形术填补了国内空白。现将血管镜在血管外科手术中的应用作一综述。

一、血管镜的演变

世界上第一台血管镜是由Rhea和Walker在1913年研制的，是一种金属直管心脏内镜主要用于犬的开胸术，60年代光导纤维技术和血管临床技术的发展为纤维血管镜的应用和发展提供了技术保证，目前使用的可弯曲的光纤血管镜，其外径为0.5~4mm;光纤血管镜由可屈式纤维血管内窥镜、冷光源、冲洗系统、摄影系统、录像系统、电视屏幕显示系统等共同组成，通常由一个集成架集装为一体，其特点是可屈性大，光照度强和带有成像装置的高精密度血管内窥镜。新型电子血管镜正在研制当中。为了克服常规血管镜不适用于颈动脉观察的特点，一种由CO:气体为介质显露视野的新型血管镜应运而生，因其不需要生理盐水冲洗，从而可以较常规血管镜更长时间进行颈动脉观察，包括血管内皮、血栓、内支架纤维丝线圈及内膜下垂等，进一步扩大了血管镜的应用范围[lj。

二、血管镜在血管外科手术中的应用

血管镜用途十分广泛，既可以用于动脉手术，又可以用于静脉手术:既可以用于四肢外周血管手术，又可用于冠状动脉、颈动脉、肺动脉、肝动脉、肾动脉、肠系膜动脉、腹主动脉和腔静脉等中心血管的诊治;不仅能进行术中检查，也可在术前术后独立地经皮穿刺进行血管腔内诊察研究;对多种血管疾病不仅能获得立体的三维彩色图像诊断，而且可以在直视下直接进行血管腔内治疗，也可动态观测血管病变进展或退萎的演变过程。具有良好的科研价值。血管镜能直视动脉和静脉的管腔及表面的内皮，确定引起阻塞及血流异常的原因。

(一)在动脉手术中的应用:血管镜最广泛用于原位大隐静脉股、胭动脉旁路移植术中，随着人口趋向老龄化和生活水平的提高，肢体动脉硬化性闭塞症发病率升高。股动脉、胭动脉、胫动脉受累后可引起管腔闭塞，造成肢体继发性缺血坏死，严重者需要截肢。目前有效的治疗是施行下肢动脉重建术，自体大隐静脉仍是当今取材方便和通畅率高的理想血管移植物。但由于瓣膜阻碍，既往多采用逆转式静脉旁路移植术。在游离和逆转大隐静脉的过程中，静脉因缺血时间长，静脉内膜和平滑肌受损害，在游离静脉血供遭破坏的情况下静脉内膜脱落和变性常需3个月才能修复。这些静脉结构的变化是术后血栓形成和通畅率低的重要原因。原位大隐静脉移植术操作简单，只暴露静脉的远近端，不游离全部静脉，保留了静脉本身的营养血供，与动脉吻合后符合血液动力学的要求。该手术的一个基本要求就是在吻合前切除阻碍血流的瓣膜和准确结扎所有静脉侧支。血管镜在这方面发挥了独特的作用。大隐静脉的远近端被游离后，在直视下将第一对瓣膜剪除，将瓣膜切除器从远端导入静脉，而血管镜则从近端导入静脉。持续冲洗清除血液后即可在血管镜指引下切割破坏瓣膜。当瓣膜切除器在完成上一对瓣膜切除后缓慢退至另一对瓣膜时，血管镜则随之前进，如此，医师能始终通过血管镜看清瓣膜切除器的操作。切完瓣膜后，应缓慢退出血管镜并仔细检查以保证所有瓣膜均被切割破坏。在此过程中，同时降低冲洗压力，可发现纤细的红色丝状血迹，其发源点是静脉属支的准确位置。此时，可拧暗手术室的灯光而以血管镜顶端之冷光源透照出静脉属支在皮肤上的准确位置并加以标记，随即经一小的皮肤切口将这些属支结扎。Eugster分析了12年间497例接受自体大隐静脉原位和反转股、胭动脉旁路移植术的患者移植血管通畅情况，其中，原位和反转股、胭动脉旁路移植术两者的长期通畅率无显著差异，越低长期通畅率越差，但是血管镜辅助手术可以在直视下施行瓣膜切开，减少了血管内膜和手术的损伤，可以发现未被想到的静脉疾病，减少了各种并发症，缩短住院时间和手术时间，因此，血管镜辅助手术优于大隐静脉反转股、胭动脉旁路移植术[21。Thorne对101例原位大隐静脉股、胭动脉旁路移植术患者(A组32例经血管镜辅助手术，B组69例未经血管镜辅助手术)进行12个月随访分析，结果手术时间、住院天数、移植物初期和后期开放情况两组无差异，但是B组移植物失败率、再手术率明显高于A组(尸<0.001)，Thorne认为血管镜辅助手术可以明显减少移植物失败率、再手术干预率闭。血管镜切除静脉瓣膜也使治疗Buerger’s病的静脉一动脉化手术由通常的二期手术变为一期完成。

(二)在血管损伤手术中的应用:血管镜可在术前或术中直接观察血管腔内情况，从而对血管损伤作出更为准确的评价。当血管损伤表现为内膜撕裂、内膜片翘起、血管痉挛时，动脉造影术常表现可疑，但通常无法确诊内膜损伤及其损伤程度，这时血管镜可提供直视的和三维的内膜影像，帮助血管外科医师做出正确判断，减少手术操作的盲目性;一些明确的动脉损伤患者，如无时间行其他影像学检查，可直接送入手术室，利用血管镜术中检查，以正确判断血管损伤的部位、程度，弥补血管外观察无法了解内膜受损情况的缺陷，使手术效果更确切，减少术后并发症的发生;血管镜在血管损伤诊断和治疗中的应用往往是相互联系和贯穿的。有研究认为，血管镜可提供整段股动脉清晰的内膜影像，发现存在的多处损伤，指导手术操作，提高直接修复的可能性;对行架桥术的患者采用血管镜作术前准确诊断，术中、术后严密监控，可促进恢复，使术后截肢率大大降低(从15%降至。%，尸<0.05)闭。血管镜在这方面的独持作用是血管造影和多普勒超声检查无法比拟的。

(三)在静脉手术中的应用:血管镜成功地用于直视下股静脉瓣膜修复术，为治疗下肢深静脉瓣膜功能不全开辟了新的途径。Kistner于1968年首先提出原发性下肢深静脉瓣膜功能不全是一个独立的疾病并施行了股浅静脉瓣膜修复成形术，收到良好效果。1990年Kistner针对该手术须纵行切开静脉壁暴露瓣膜、易致手术后血栓形成的缺点，提出并实行了非直视静脉壁外瓣膜修复成形术，该术有很大的盲目性，如确定瓣叶交汇点、缩缝瓣叶时的进针点、瓣叶缩缝距离以及下垂皱缩瓣叶的矫正程度等均没有直视监控。这种经验性的非直视修复术易致瓣叶损伤和术后血栓形成，且技术操作难度大，难以保证手术效果。1994年景在平闹在血管镜直视下进行的股浅静脉壁外瓣膜修复成形术术式，既保证了瓣膜修复成形术的效果，又避免了切开静脉壁和非直视修复术的盲目性。血管镜直视下静脉壁外瓣膜修复成形术的优点:(1)可对瓣膜的形态结构提供直视的三维彩色图像，对原发性瓣膜功能不全提供确切诊断，为瓣膜修复成形术提供可靠的病理解剖学依据。如经血管镜首次在活体上观察到下肢深静脉瓣膜主要呈前后向排列分布。这种排列方式与下肢肌肉前后向为主的舒缩活动形成生物进化学上的高度匹配，同时也为手术中确定两侧瓣叶交汇点和选择进针部位提供了可靠的形态学基础。经血管镜观察到，瓣环的扩张主要位于瓣叶游离缘以上1.scm范围内，这反映了逆向静脉血柱致瓣膜功能不全的过程中，瓣膜对逆向血柱阻抗而反作用于静脉壁，逐渐形成局段静脉壁的扩张，这种扩张又反过来加速了瓣叶间裂隙的形成，加剧了瓣膜功能不全的程度，也为瓣环区包裹缩窄术提供了可靠的病理学依据。(2)血管镜直视下静脉壁外瓣膜修复成形术可避免静脉壁切开，减少了术后静脉血栓形成的机率。(3)避免静脉壁外瓣膜修复成形术的盲目性，改经验性非直视术为直视性瓣膜修复成形术。手术在正常静脉腔截面积视野中进行，术者易于准确把握瓣叶缩缝矫正的程度和直视观察瓣叶间裂隙对合的程度。血管镜观察在纵向上可以通过电视屏幕监视调控贯穿瓣叶每一针的进针点、针距、针数以及整个瓣叶的缩缝矫正程度;在横向上可以通过血管镜冷光源的透壁照射，准确把握静脉壁上跨瓣缘交汇点的进出针点。(4)血管镜可观察瓣膜先天缺如或先天发育不全或瓣叶完全塌陷而丧失修复成形术的组织基础，有助于术者及时修正手术方案，如可以导引血管镜越过发育不全的瓣膜，修复另外一对瓣膜;也可在一个静脉节段中修复数对瓣膜，以保证瓣膜修复成形术的疗效。如果股浅静脉节段中数对瓣膜均无发育完善的瓣叶，一般则改为移植上臂带瓣静脉段行股浅静脉移植术。由于股总、浅、深静脉均已阻断，因此本手术不会造成血管镜工作通道肝素盐水冲洗容量过载的并发症[6]。

三、血管镜应用中的注意事项

血管镜应用中的并发症主要有血管内膜损伤和循环系统过负荷，原因均为短时间内高压力和高流速灌注大量液体;血管镜口径过大和操作不当可在内膜损伤的基础上造成血管穿孔。减少和避免上述并发症的根本措施是熟练操作、严格无菌技术、防止超负荷输液综合症。在有经验的操作者手中，血管镜应用中的并发症发生率小于1%。血管镜的局限性在于其不能判断粥样斑块的性质，不能精确估计狭窄的程度;观察的清晰度受血流影响;如无X线透视引导，则无法准确确定所观察到血管的体表位置。长时间应用时血管镜的照明光源也可灼伤管壁阴。血管镜设备虽相对昂贵、复杂，但与其他诊疗技术相比，具有简单、方便、省时的优点并具有高度敏感的显像功能。其在血管外科领域中的作用不可低估。但尚有很多空白有待开发。