围手术营养支持探讨范文

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腹部外科患者多数因不能进食或消化吸收功能差等，存在不同程度的营养不良。而营养不良无疑会增加手术风险及术后并发症的发生。因此，围手术期营养支持是十分必要的。我们自1990年以来对31例患者施行围手术期全肠外营养支持(TPN)，取得了较满意效果。材料与方法

一、临床资料

31例患者中，男19例，女12例，年龄27一71岁，平均53•O士15•1岁。责门癌施全胃切除3例;胃窦癌7例(伴幽门不全梗阻3例)，行胃癌根治术(RZ)5例，姑息切除2例;胆总管结石、胆囊结石、急性胆囊炎5例行胆囊切除、胆总管探查术，1例加胆总管空肠Roux一Y吻合;结肠癌5例，2例行根治术，3例行姑息切除;急性出血性坏死性胰腺炎2例，行坏死组织清除腹腔引流术，其中1例术后死于多系统器官衰竭;肠屡9例，3例肠疹自行闭合，6例行闭痰术。本组31例患者均有亚~l级营养不良(体重下降>15%，总蛋白<609/L，白蛋白<359/L，转铁蛋白<1•59/L，氮平衡测试>一159/L)。

二、营养支持方式

本组患者均中心静脉置管行TPN支持7一45天，平均19.9士11.3天。其中术前TPN支持6例，术后TPN支持7例，手术前、后TPN支持18例。本组TPN营养液组成均采用“葡萄糖加脂肪乳剂和氨基酸系统”。营养液中每日供非蛋白热量167一188kJ/kg体重，用葡萄糖及脂肪乳剂供给。脂肪乳剂(10%Intralipid)占30%~40%，氮0.2一0.259/kg体重，并根据病情及静息能量消耗做适当调整。常规补充胰岛素(保持尿糖低于(++))、电解质(根据病情、血浓度和有关丢失量的监测结果加以调整)。每天给水乐维他(SoluvitN)、维他利匹特(Vitalipid)及安达美(Addarnel)各1支，提供水溶、脂溶性维生素及微量元素的每日量。各种所需的营养素按无菌操作和一定的程序在层流超净台内混入3升袋内(上海曹阳医药用品厂)[l〕，24小时持续滴人。应用过程中记录氮平衡、出人量及营养参数，每6小时测尿量，每周3次测血糖、电解质、血浆蛋白及转铁蛋白等。结果本组31例患者中，28例手术，术后无因营养不良造成的并发症。死亡1例，死于多系统器官衰竭。3例肠痰患者经TPN支持，未行手术而肠疹自行闭合。本组患者营养支持结果见附表。TPN支持结束时患者营养状态改善，表现为血总蛋白、白蛋白、转铁蛋白及氮平衡测试水平明显升高(P<0.01)。

讨论

对合并有营养不良的腹部外科患者，我们认为首先要认识到围手术期营养支持的必要性，同时要根据病情选择适当的营养支持方式，综合确定支持时间的长短，以保证营养支持的有效进行。

一、营养支持的必要性

本组病例均为病情较复杂的重症腹部外科患者。多数患者合并消化道梗阻不能进食，或由于其它消化道疾患造成消化、吸收功能降低，而合并不同程度的营养不良，对手术的耐受力降低，严重影响了手术的施行与治疗效果。因此，有效的围手术期TPN支持是保证手术成功的必要手段[2.3气

二、支持方式的选择

腹部外科患者由于不能进食，或消化吸收功能差，而且治疗过程中往往需要禁食，因此经胃肠道营养(TEN)有时难以施行。这类病人需要手术治疗，要求在短时间内纠正营养不良状态。营养要求高，往往需采用中心型全肠外营养支持才能满足这种要求。本组31例均采用中心型TPN。TPN营养液中糖、脂肪及氨基酸的比例要合适，对不同的患者应根据病情做适当的调整。我们认为腹部外科患者病情较复杂，往往处于应激状态中，与一般的饥饿状态不同。多数患者处于氮负平衡中，纠正氮负平衡是营养支持的关键。在热量仁华合中适当提高脂肪乳剂的比例，一般占非蛋白热量的30%~40%是较为合理的选择。患者在应激状态中，机体利用葡萄糖的能力下降，而脂肪廓清率增加，机体加速利用脂肪，因此单独用葡萄糖提供非氮热量是不适当的。同时由于机体蛋白分解增加，应适当的提高氮的供给。

三、支持时间

术前TPN支持时间:由于腹部外科患者需要在较短时间内进行手术治疗，因此在术前不能为了追求营养状态的改善而无限的延长支持时间，但太短时间又难以改善营养状态。我们认为术前TPN支持时间以7一14天为宜，这已被众多学者证实川。本组3例肠疹患者经TPN营养支持后，痪自行闭合。我们认为这与TPN支持改善了患者营养状态及禁食后肠道分泌液减少有关，这些都是疹闭合的有利条件。由于病例较少，这方面还有待于进一步探讨。