病人术后排痰护理探析范文

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1开胸术后排痰护理现状

由于全麻开胸病人术后有明显的肺功能受损、黏液分泌紊乱和清除障碍,容易发生肺不张、肺炎等并发症,目前常规采用翻身、拍背、咳嗽、雾化吸入和吸痰等辅助排痰措施。[4-10]前3项通常统称为胸部物理治疗。翻身是指身体沿长轴转动,轮换左右侧卧位(侧卧大于45°)或俯卧位。病人可主动翻身或在护士协助下翻身,或利用翻身床翻身,以借助重力作用促使气管内黏液移动,便于咳出。

拍背也称叩背,有叩击法(percussion)和胸廓振动法(vi-bration)2种。叩击法是手掌呈杯状,以3~6Hz的频率有节奏地反复叩击痰潴留肺段的相应胸壁,使黏稠分泌物松动。叩击时,护士手掌与病人胸壁之间叩住空气,使每次叩击产生空响,但不使病人感觉疼痛。叩住空气越多,叩击越有效。国外现在常用胸廓振动法。该法是在病人呼气时用手或震动器快速振动胸壁,频率达40Hz,常用于不能承受叩击法的病人,如年老体弱和胸部术后早期病人。研究认为胸廓叩击或振动可导致胸内压改变,驱动黏液从远端气管移向近端气管,在大气道形成黏液球,容易咳出,同时还可能诱导咳嗽排痰动作。也有研究认为,胸廓叩击或振动改善了黏膜纤毛间的相互作用及气—液相间的相互作用,从而改善纤毛活动,增进黏液传输率,促进排痰。[11]

咳嗽分为主动咳嗽、辅助咳嗽和刺激性咳嗽。有人认为主动咳嗽时酌情含漱或饮用白开水有助于咳出痰液。[6]辅助咳嗽(assistedcough)是在呼气期护士双手加压胸部或上腹部,增加呼吸肌力量,加强咳嗽效果。刺激性咳嗽多用于老年病人,因这类病人呼吸肌功能减退,膈肌活动差,加之伤口疼痛,术后易产生咳嗽无力。采用环甲膜穿刺注入1~2ml庆大霉素液,或用鼻导管吸引等方法刺激气管,使产生有力咳嗽,排出痰液。[6]

国外还采用用力呼气技术(forcedexpiratorytechnique,FET,又称huffcoughing),[9,10]这是一种与咳嗽作用机理相同的胸部物理治疗方法。方法是病人开放声门,吹气(用力呼气),随后放松,用膈肌呼吸,再次重复,直至黏液清除。咳嗽和用力呼气时,胸腔跨壁压升高,大气道受压直径变小,局部空气流速升高,在开始的0.1s内产生高切变率,此时黏液黏性下降,有助于纤毛清除。

雾化吸入是通过雾化装置将药物撞击成微小雾滴或微粒,使其悬浮于气体中,形成气雾剂而吸入呼吸道,进行气道湿化或局部治疗。常用雾化器有喷射式和超声式。超声雾化吸入是我国常用的方法,是通过超声发生器的薄膜产生高频震荡,将药液击散成微细雾粒然后被吸入气管,90%左右的雾粒在5μm以下,可直接吸入到终末细支气管及肺泡。一般雾化量可达1~6ml/min,雾粒均匀、量大,直接作用于支气管,稀释分泌物使其降低黏稠度、易于咳出。常用的湿化祛痰剂有蒸馏水、生理盐水、2%~4%碳酸氢钠、糜蛋白酶、乙酰半胱氨酸等。[12]研究表明,开胸病人吸入乙酰半胱氨酸能使痰黏性下降,咳痰量增加,并减轻病人咳痰困难的主观感受。[13]

吸痰法是在胸部物理治疗效果不佳时,为及时解除气道梗阻所采用的方法,包括:①鼻导管气管内吸痰,适用于有大量黏稠痰而无力咳出者;②气道冲洗吸痰,主要用于气管切开机械通气患者,常用生理盐水或2%碳酸氢钠加糜蛋白酶、庆大霉素等药物,在吸气相注入气管,每次2~5ml,然后连接呼吸机通气1~2min,使药液进入气道深部后,从气管切开处置入导管并接负压吸引,排痰效果较好;③支气管肺泡灌洗吸痰,是将灌洗液如生理盐水或生理盐水加抗生素、痰溶解剂的液体100~200ml,经纤维支气管镜注入肺段或亚肺段,灌洗并回收液体;④气管小切口吸痰(minitracheotomy),是目前国外较常用的吸痰方法,是在局麻下经环甲膜插入直径4.5mm的无囊薄管,待需要时经此管吸痰。此管不影响病人的正常鼻—口—咽呼吸通道,保留了病人的说话、咳嗽能力,病人感觉舒适,且创伤小、并发症少,与前3种吸痰方法同样有效。[14]

2存在问题

尽管上述方法从20世纪初就开始应用于临床并逐渐被广泛接受,但是关于对开胸术后病人的黏液清除作用以及预防和治疗肺不张、改善肺功能效果的研究报道并不多。多数研究集中在胸部理疗对慢性阻塞性肺病(COPD)、囊性纤维化肺病(CF)、支气管扩张、慢性支气管炎、哮喘等肺病病人的排痰和改善肺功能方面。资料显示,关于胸部理疗的作用仍存在较大分歧。[15]Oldenberg[16]比较了咳嗽、活动、体位引流及静立对肺部放射性气溶胶的清除,观察到咳嗽效果最好,活动次之,认为咳嗽时通过呼出气的能量转移,使第6~7级气道中的黏液被泵入气管树,而且对外周气道中的黏液形成“推挤”作用,使其清除。而Stiller[17]的研究则显示,治疗ICU肺不张病人,运用体位引流—胸壁振动法联合深呼吸—咳嗽的病人,比单独运用深呼吸—咳嗽的病人,只在第一期间(6h内)使肺不张有更明显的好转率,而24~48h后两组病人肺不张治愈率及临床症状好转率均无差异。他倾向于认为胸部理疗对治疗肺不张无大益。Webber[18]等认为用力呼气和咳嗽是改善黏液运输的最有效方法。Hasani等[19]研究发现,咳嗽和用力呼气能显著提高所有肺区域的黏液清除。而Mortensen等[20]的研究发现,用力呼气与否并不影响正常人和慢性气管炎病人的黏液清除。Bateman[21]也认为,咳嗽与胸部理疗(体位引流—胸壁振动—叩诊)比较,二者对肺中心区域的黏液清除效果一致;但对肺中间及外周区域的清除,咳嗽效果明显低于胸部理疗。由此可见,关于胸部理疗的排痰作用,不同研究者有不同的看法。因此有关常用的排痰措施的效果,尤其对开胸术后病人的促排痰作用尚有待进一步研究。

3排痰研究动向

已经明确,气道纤毛功能和痰液黏弹性是决定排痰效果的主要因素,此2项指标已作为衡量物理排痰效果和药物祛痰作用的客观标准。评估气管纤毛清除功能最常用的方法是气道示踪剂清除测量,原理是经气管镜将示踪剂置入气道(一般是可显影颗粒,如碳粒、特氟隆片)或雾化吸入放射性气溶胶如钽粉、99锝标记蛋白,用放射显影、γ相机或闪烁计数器定时测定肺内放射性示踪剂分布及量,计算特定时间内示踪剂潴留量或减少的百分比,从而得到示踪剂清除率。[10]痰黏弹性分析目前常采用磁微量流变仪测量。测量时将直径50~100μm或200μm的小钢球置入被测痰液标本,在电磁场作用下以不同的驱动频率震荡钢球,用光扫描计记录钢球位移的距离和相位差,从而测得痰液黏度和弹性度,[22]在此基础上,通过公式计算可间接推测黏液清除指数(MCI)和咳嗽清除指数(CCI),即MCI=1.61-(0.22×logG*1)-(0.77tanδ1);CCI=3.44-(1.07×logG*100)+(0.89×tanδ100)。[23]

研究者在探讨传统方法排痰效果的同时,还探索新的物理排痰措施。App等[24]用交叉设计方案对14例囊性纤维化肺病的病人比较了拍背(flutter)与自身引流的排痰效果,结果发现拍背期间比自身引流期间痰黏弹性显著下降;同时对离体痰进行湿空气震荡(oscillation)后也发现痰弹性下降,Tomiewicz[25]也证实了空气震荡使痰G*下降,可作为物理“黏液溶解剂”,增进痰的咳嗽清除。在胸部振动的基础上,Scherer[26]等探讨了口腔气道震荡(oscillation,频率8Hz、14Hz)、胸壁震荡(oscillation,频率3Hz、16Hz)与传统胸部理疗的效果,显示不同频率和途径(即通过气道或胸壁的震荡)的震荡法与传统理疗法比较对咳痰量无显著影响。有研究者对传统治疗无效的肺实变病人试用肺内叩诊式通气(in-trapulmonarypercussiveventilation),认为效果满意。[27]新型祛痰药也在探索之中。Tomiewicz[28]认为Amiloride(咪吡嗪,钠通道阻滞剂)能通过增加痰液的钠离子和水的含量降低其黏弹性,Winters[29]也观察到乙酰毒毛旋花子甙原(3Na-2K-ATP酶)、速尿(Na-K-2Cl协同转运剂)有提高气管黏液流速和纤毛清除率的作用,赖氨酸化的乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteineL-lysinate)比乙酰半胱氨酸(痰溶解剂,裂解二硫键)降低黏弹性、增加气管黏液流速作用更强,[30]具有分解痰DNA作用的重组人脱氧核糖核酸酶(rhDNaseⅠ)也能降低痰logG*,具有促进咳嗽清除作用。[31]然而,尚未见有关上述排痰措施及药物应用于全麻开胸术后病人的研究报道。

综上所述,在对全麻开胸术后病人进行排痰护理时,应密切观察排痰效果,注意不同方法实施后对病人排痰症状、排痰量的影响,尤其注意对痰液黏弹性及气管黏液清除的作用,并根据痰液理化性质改变的原因及特点,采取有针对性的物理排痰措施,或应用不同类型的黏液溶解剂,从而更有效地促进病人排痰。