心力衰竭教学中整合医学模式的应用范文

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［提要］心力衰竭（心衰）是各种病因所致心脏病的终末阶段，发病率和病死率高。心衰是临床教学的重点和难点，如何在有限的时间内使学生掌握相关知识、培养临床思维至关重要。在临床心衰授课中要以典型病例为中心、以问题为引导，将基础医学和临床各学科知识有机整合，构建新的教学模式。整合医学理念对心衰课程进行整合后新的课程有助于基础学科知识与心衰教学横向整合，教学内容更加精炼，且采用双向评分评价教学效果，突出了课程的完整性、实践性和高效性，有助于提高学生分析问题、解决问题的能力。

［关键词］心力衰竭；心脏病学／教育；教学方法；整合医学

心力衰竭（心衰）是由各种原因引起心脏舒缩功能异常的一种临床综合征，是冠心病、高血压等多种心血管疾病发展的终末阶段［1］。心衰患者预后差，既往研究表明，其5年生存率与恶性肿瘤类似。目前，心衰防治工作是21世纪全球卫生事业面临的严峻挑战之一。《中国心血管病报告2016》［2］提出，随着人口老龄化的加剧，我国心血管疾病发病率仍在快速上升，从心衰“事件链式、阶段式”的特点来看，心血管疾病的增加将导致事件链终点的心衰患者增加，最终给国家和家庭带来沉重的负担。因此，把握我国心衰流行病学特点，进行有效的防控是降低心衰发病率的重要方法，而对医学生的临床教学在其中具有至关重要的作用。近年来，医学技术不断进步，传统医学和西医学在多种疾病的诊疗方面均得到迅速发展，但在急、慢性心衰的认识方面仍存在一定局限性。整合医学是指从人的整体出发，将医学各领域最先进的理论知识和临床各专科的实践经验加以整合，并根据社会、环境、心理的现实进行修整、调整，使之成为更加符合自然规律、更加适合人体健康和疾病治疗的新的医学体系［3］。整合医学将传统医学和现代医学的优势进行了有机整合，促进了医学发展历程中从专科化向整体化的转变。因此，在整合医学发展的背景下心衰教学设计也应体现这种“整合”的理念。作者根据自己的求学、教学和临床工作实践并结合本校教学的实际情况，对心衰教学过程中如何应用整合医学思维进行了探讨。

1在心衰临床教学过程中灌输整体观念

随着医学分科的细化，医生在临床诊疗工作中的整体观念在不断消失，以三级医院心血管科为例，已细分为冠心病组、心律失常组、结构性心脏病组及高血压组等亚专科组［3］。长此以往，精准治疗给医生带来的影响是只关注局部器官的问题，却忽略了局部病变往往是全身疾病的部分表现。因此，忽略整体观念会导致一些患者的疗效不佳。心血管疾病的诊治需整体把握，不能依赖检查结果，如果仅根据指标给药，会出现误诊、误治［4］。以冠心病为例，有的患者肥胖、血脂升高还合并高血压，但却无冠心病；有的患者体重、血脂正常，无明显危险因素，但患者的确患了冠心病。类似的情况也会发生于很多高血压病早期患者，其往往没有明显不适或血压表现为在夜间升高。因此，如不仔细观察患者的整体变化，可能造成部分患者的漏诊和误诊，从而错过了最佳治疗时期。心衰具有病因多样、诱因隐匿、分类复杂等特点，是适合整合医学理念实践的心血管疾病之一。20世纪40～50年代心肾学说建立，即认为心衰症状与心脏相关的肾灌注不足有关，这一时期心衰治疗以洋地黄类强心和应用利尿剂治疗为主［5］。20世纪60年代开始在血流动力学说影响下临床广泛应用各种外周血管扩张剂［6］。但以上2种治疗方法仅使心衰患者症状得到缓解，未能真正改善患者的预后。随着医学的进步和研究的不断深入，人们逐渐认识到人体神经内分泌过度激活是心衰发生、发展中的重要环节。2001年美国心脏病学会／美国心脏学会和欧洲心脏病学会确立了以神经内分泌抑制剂为基础的治疗原则。2016年最新的美国心脏病学会／美国心脏学会心衰管理指南中将肾素－血管紧张素系统抑制剂联合β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗纳入治疗推荐（Ⅰ类推荐，A级证据），以降低发病率和病死率［7］。指南中的这一变化主要是基于CONSENSUS、SOLVD－T、ELITEⅡ、RESOLVD及SOLVD－P等一系列大型临床研究结果，同时，也代表心衰治疗从传统的“开闸放水”模式转变为以干预神经内分泌为主的整体治疗。为顺应学科发展的要求，心血管医生在今后的临床心衰教学实践中应不断深入理解和推广以整合医学为中心的教学理念［8］。

2应用整合医学理念的心衰课程改革方案

2．1课程总体设计

全部课程设计6学时，分2次课讲授，第1次授课2学时进行心衰典型病例分析，第2次授课4学时讲解心衰基础知识、临床表现、诊治方法等。

2．2课前准备

根据本校课程标准，确定学生要掌握的重要问题和知识点，再根据整合医学观点进行梳理。通过对临床实际心衰病例的讨论，引入2～3个实际的临床问题，进行整理和凝练，其中病例内容不仅包含引起心衰最常见的心血管疾病，还涉及一些非心源性疾病所致心衰［9］。病例资料在开课前2周发给学生，通过阅读相关教材和相关文献进行预习和思考。

2．3课程实施流程

第1次授课的主要任务是以学生提出问题、汇报和讨论为主。实施方法为多媒体视频教学和现场讨论。教师现场抽取学生代表主讲，学生通过多媒体课件分析病史，提出基础医学问题，小组成员补充并配合各组学生进行讨论，教师按教学指导手册进行指导和小结，并做好课堂时间控制和现场点评。授课内容包括复习心脏解剖、生理、病理生理等基础学科知识，以及理解掌握心衰的发生机制。第2次授课的主要任务是教师针对心衰临床表现、诊断和治疗方法三部分内容进行知识梳理和详细授课。结合临床相关疾病，重点讲授引起心衰的各种病因、各阶段临床表现和最新的治疗进展。

3课堂评价

3．1教师对学生整体表现的评价

评价内容：（1）考查病例分析能力（60分），包括病史归纳、提出问题、解决问题的能力、创新思维能力及口头表达能力等；（2）团队合作情况（20分），包括组员交流情况、配合情况及完成任务情况等；（3）评价参与情况（20分），包括课前准备、课堂表现和出勤率等。教师对2次授课分别进行评分，最后成绩取2次课的平均值。

3．2学生对课堂教学和教师的评价

课程结束后为评估教学效果设计了学生对课堂质量及教师授课总体水平评价表，让学生填写不记名问卷，评价项目包括以下5方面：（1）教学手段是否调动了学生学习的主动性和积极性；（2）知识宽度是否有利于加深对疾病的理解和认识；（3）群体互动是否有助于增加师生之间的交流；（4）案例为基础的教学是否有利于提高学生临床思维能力；（5）教学时间分配是否提高了学习效率和兴趣。以上项目的评价结果设置4个等级，包括有帮助、一般了解、无帮助及改进意见等。

4心衰整合课程之新特点

根据整合医学理念对心衰课程进行整合后新的课程具有以下3个特点：（1）教学方式强调了“学”。原心衰课程学习内容多、抽象且难懂。新的整合课程在讲授心衰时以典型病例、疑难病例为基础，以学生为中心，不仅提高学生分析问题、解决问题的能力，更能激发学生主动学习的热情和兴趣，提高课堂教学质量［10－11］。（2）教学内容更加精炼。心衰涉及多个基础学科，存在内容重复，不便于理解、记忆等问题。新的课程将多学科内容整合，相互关联，能更好地提高学生的临床思维，培养医学生对疾病的整体治疗观［12］。（3）双向评分评价教学效果。作者为提高学生的积极性设计了评分标准。教师对每名学生的课堂表现进行评分，成绩计入学生本门课程的最终成绩中。课程结束后为评估教学质量，以认识不足、改进教学，设计了学生对课堂质量及教师授课总体水平评价表，评价结果显示，整合模式在心衰案例教学中的应用是切实可行的，同时，也为心衰教学提供了新的思路和指导。

5小结

目前，我国绝大多数医学院校仍采用以“教”为中心的教学体系，严重影响了学生临床思维和自主学习能力的培养。以整合医学理念的心衰课程改变了传统的“填鸭式、灌输式”的教学模式，做到基础各学科与临床医学的有机整合，有助于建立完善的知识体系。心衰整合课程的改革的预期效果包括以下3个方面：（1）有助于基础学科知识与心衰教学横向整合。在医学基础课程的学习阶段，学生从解剖、生理、病理、病理生理和药理进行纵向学习。而将心衰相关基础课程、基础知识进行横向整合重组，不仅将重复内容进行了删减，使课程更加精炼，还有利于引导学生将结构、功能异常与疾病的发生、发展紧密联系在一起。整合模式教学能让学生快速、系统地掌握授课内容，有助于培养学生对疾病的综合分析能力，培训良好的临床思维方式。教师在备课过程中需回顾复习相关基础医学知识，也有助于拓宽教师的知识面，全面提高教师的科学素质。（2）有利于临床学科之间的重组。心衰不仅是心内科、心外科的问题，大多数临床疾病最后均转归为心衰，因此，心衰的教学要进行相关学科的交叉与渗透。让学生能通过之前的基础知识的学习进一步思考引起心衰的病因、诱因，以及典型的临床表现，诊断所需进行的检验和检查，如何与呼吸系统疾病、肝脏疾病等鉴别诊断。通过对临床各学科的整合重组，有助于学生建立完整的知识体系，理解不同学科之间的有机联系，从而更轻松、灵活地解决临床问题。各学科整合式教学对教师也提出了更高的要求，推动了教学改革的进行，为取得良好的教学效果提供了有力保障。（3）促进了学生自主学习能力的培养。整合模式教学引导学生自主学习，将学习由“被动接受”到“主动思考”的转变。在典型案例的启发下学生通过课前准备、课上讨论、解答问题的过程，不仅掌握了新知识，学会了如何分析问题和解决问题的临床思维方法，也有助于提高学生临床工作的适应能力、团队协作能力等。总之，整合医学高度综合了多学科的知识体系，是医学发展的重要阶段，医学教育的发展也应遵循这一发展趋势。在临床心衰教学过程中应用整合模式能突出课程的完整性、实践性、高效性等，有助于提高学生分析、解决问题的能力，培养医学生正确的临床思维逻辑，这为国家培养合格的临床医生提供了新的思路和指导。

参考文献

［1］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会．中国心力衰竭诊断和治疗指南2014［J］．中华心血管病杂志，2014，42（2）：98－122．

［2］中国心血管病报告编写组．《中国心血管病报告2016》概要［J］．中国循环杂志，2017，32（6）：521－530．

［3］樊代明．HIM，医学发展新时代的必然方向［J］．医学争鸣，2017，8（1）：1－10．

［4］霍勇，李康．整合医学：从心血管病学做起［J］．临床心血管病杂志，2015，31（4）：359－361．

［5］吴忠．慢性心力衰竭诊治进展［J］．海南医学，2011，22（3）：20－24．

［6］史大卓．慢性心力衰竭的发病机制及中西医治疗［J］．中国中西医结合杂志，2008，28（11）：1053－1056．

［9］刘进军，王渊，赵美，等．基于问题导向教学模式的八年制临床医学专业心血管系统课程整合探索［J］．中国医学教育技术，2010，24（2）：193－196．

作者：李攀 张海荣 侯攀 郭显 白元 徐茂锦 赵仙先 单位：海军军医大学长海医院心血管内科