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流行病学
1流行状况
国家疾病监测信息报告管理系统的报告显示，2010年全国共报告病例1771548例，发病率为133．40／10万，死亡病例905例，病死率0．05％。2010年海南省hfmd发病率居全国第二，报告病例25130例，报告发病率为290．81／10万；其中重症病例共273例，占病例总数的1．10％，死亡病例5例，病死率为0．02％；实验室诊断病例505例，占报告病例总数的2．01％。
2地区分布
全省18个县市均有病例报道，其中琼海市发病率最高，为624．32／10万；其次为澄迈县、文昌市，发病率分别为577．65／10万和537．13／10万。东北部县市发病率高于西南部地区。2010年海南省共报告5例死亡病例，其中琼海市2例，万宁市、屯昌县、澄迈县各1例。
3年龄分布
2010年海南省HFMD报告病例中，93．48％为4岁以下儿童，其中1岁年龄组报告病例数最多，共9258例，占全省报告病例数的36．82％；其次为2岁组、3岁组，报告病例数分别为3490和6036例，分别占全省报告病例数的24．01％和13．88％；5例死亡病例全部为4岁以下儿童。
4时间分布
海南省2010年各个月份均有病例报告；1～3月份报告病例数较低，4月份之后报告病例数开始增多，进入HFMD的高发期，一直持续到12月份；与全国总体情况不同的是［19］，海南省发病高峰期出现在9、10月份，其中10月份报告病例数最多，为3662例（图1）。全部死亡病例均发生在2～7月份，除4月份外，每个月均有1例死亡病例。
病原构成
1不同地区病原构成
对2010年海南省18个县市的1346份HFMD标本进行EV核酸检测，其中阳性标本505份。其中EV71阳性180份（35．64％），CA16阳性179份（35．45％），EV71和CA16以外的其它EV共146份（28．91％）。结果表明：2010年海南省HFMD的主要病原以EV71和CA16为主，其它EV也占有较大比重，但不同病原在不同县市所占比例并不相同（表1）。EV71在澄迈县、东方市、海口市、琼海市和文昌市具有明显优势，CA16则为白沙县、昌江县、乐东县、琼中县、万宁市和五指山市流行的优势病原，而定安县、陵水县和屯昌县则以其它EV为优势病原，其余4县市无显著优势病原（表1）。
2不同病例类型的病原构成
根据卫生部《手足口病防控指南（2009）》，HFMD病例又分为轻症病例、重症病例和死亡病例。核酸检测阳性的505份标本，其中431份来自轻症病例，72份来自重症病例，2份来自死亡病例。不同类型病例的病原构成如表2所示，轻症病例中CA16和其它EV检出比例较高；重症病例中EV71检出比例（73．61％）则显著高于CA16和其它EV；2例死亡病例均为EV71阳性。
3不同月份的病原构成
根据505份标本的核酸检测结果，对不同月份的病原构成进行分析。分析表明，1～5月份EV71的检出率高于CA16及其它EV；10月份其它EV的检出率则高于EV71和CA16；其余月份CA16检出率高于EV71及其它EV，详见图2．
EV71的基因特征分析
对505份核酸检测阳性标本进行病毒分离，分离到EV共236株，对其中鉴定为EV71的毒株进行VP1编码基因全长（891bp）序列测定。基于VP1编码基因，对分离到的146株EV71（轻症病例98例，重症病例45例，死亡病例3例）进行亲缘性分析。从GenBank检索下载EV71各基因型和亚型（A、B1－B5、C1－C3、C4a、C4b、C5）的代表序列［20］。采用MEGA5．0软件构建海南EV71毒株与代表株序列的亲缘性进化树（图3）。分析表明：146株EV71分离株在进化上均属于C4a分支，又进一步分属3个不同的小分支（Lineage1～3）。Lineage1共包含125株病毒，其中2株（分离自同一病例的不同标本）来自死亡病例，该分支的EV71传播范围较为广泛，海南省除三亚市外的17个县市均有分离。Lineage2包含6株病毒，只分离自海南省东部地区（琼海市4株，文昌市和万宁市各1株）。Lineage3包含15株病毒，其中1株来自死亡病例，除3株分离自东方市以外，其它毒株均分离自海南省东北部6县市（澄迈县、定安县、海口市、屯昌县、万宁市、文昌市）。Lineage1为2010年海南省流行的优势分支，而Lineage2和3流行范围较为局限，仅在东北部地区传播。3株来自死亡病例的分离株在亲缘性上分别属于Lineage1和Lineage3，但引起轻症、重症和死亡病例的毒株在进化树上并无显著的分布特征（图3）。146株分离株相互间核苷酸序列同源性为93．4％～100．0％，氨基酸序列同源性为97．9％～100．0％。其中，Lineage1的毒株相互间具有较大的遗传多样性，核苷酸序列同源性为93．9％～100．0％；其氨基酸序列同源性为97．9％～100．0％。Lineage2核苷酸序列同源性为96．0％～99．9％，氨基酸序列同源性为99．3％～100．0％；Lineage3的核苷酸序列同源性为99．2％～100．0％，氨基酸序列同源性为99．3％～100．0％。Lineage1和Lineage2间核苷酸序列平均差异为3．4％，Lineage2和Lineage3间核苷酸序列平均差异为4．8％，Lineage1和Lineage3间核苷酸序列平均差异为5．6％。讨论HFMD作为全球性传染病，其暴发和流行已经成为全球重要公共卫生问题］。自2008年开始，HFMD在我国出现全国范围的大流行，成为危害我国婴幼儿健康的主要疾病之一。HFMD作为我国新发传染病，急需对其流行传播规律进行研究。海南省位于我国最南部，地理气候条件特殊，并且作为全国重要旅游地区，人员流动性极大，公共卫生工作尤为重要。
2010年海南省全年均持续一个较高发病水平，并且与5～7月份为全国发病高峰期所不同的是，10月份为海南省HFMD发病高峰期，这可能与海南特殊的地理位置和气候相关，即全年天气湿热，各月份气候差异不大有关。年龄小于4岁的婴幼儿为海南省HFMD的高危人群，占报告病例的93．48％，5例死亡病例均为4岁以下儿童，与全国情况基本一致，因此4岁以下儿童仍是海南省HFMD防控的重点人群。海南省不同地区的病原构成较为复杂，不同县市的优势病原存在差异，要做好海南省HFMD的防控工作，必须根据病原学监测结果结合不同地区的病原构成情况来具体分析。在不同月份，引起的HFMD流行的主要病原也不尽相同，但在全年的HFMD重症和死亡病例中，EV71感染都是主要病原，为了减少重症和死亡病例，防控重点应关注EV71的流行和控制。如前文所述，2010年海南省EV71的流行高峰出现在上半年，而5例死亡病例也均报告于上半年，与EV71的流行高峰相吻合，提示我们：EV71的流行高峰是进行HFMD防控的关键点。但2010年海南HFMD报告病例数高峰出现在下半年，与CA16和其它EV的流行高峰一致，并且实验室诊断病例中16％的重症病例是由其它EV感染引起，因此对于其它EV在海南省2010年及后续的HFMD暴发中所起的作用应加以重视。基于VP1区的分子流行病学分析表明：2010年海南流行的EV71与我国其它地区EV71同属于大陆2004年以来流行的优势基因亚型C4a亚型，引起轻症、重症和死亡病例的EV71分离株在亲缘性上无明显特征。
2010年海南省146株EV71分属3个不同分支，各分支间基因差异较大；Lineage1为2010年海南流行的优势分支，分支内同源性存在较大差异，可能与其传播广泛，发生一定变异有关；同时Lineage2和Lineage3分支有明显地域分布特征，其流行局限于个别县市。至于Line－age1是否比Lineage2和Lineage3的毒株具有更强的传播能力，或者将来Lineage2和Lineage3会不会取代Lineage1成为海南流行的优势分支，还有赖于对EV71进行连续的病原学监测。通过对2010年海南省HFMD流行病学和病原学特征进行分析，可知海南省HFMD流行规律和病原构成相对比较复杂，使HFMD的防控工作任务艰巨，这可能主要与海南作为旅游地区，人口流动比较大和全年气候湿热有关。海南省的防控工作应该重点放在重点人群和地区的监控，及时早期的发现病例并予以及早救治，这与加强HFMD的监测密不可分。本研究数据对阐明海南HFMD的流行传播规律，以进一步指导HFMD防控具有重要理论价值，但对HFMD流行规律的全面了解还依赖于进一步的持续监测。作者：郑鹏曾祥洁檀晓娟李静马焱陈海云崔爱利祝双利高允生许文波单位：泰山医学院中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所海南省疾病预防控制中心