三元交互决定理论对临床医学探讨范文
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摘要：临床医学研究生创新能力培养是医学研究生教育创新发展的重要内容，我国临床研究生创新能力培养仍面临诸多问题。本文基于班杜拉的三元交互决定论，阐述临床医学研究生创新能力的影响因素，从发挥研究生主动性、发挥学校和导师主体作用等角度探讨临床医学研究生创新能力培养的对策，为我国临床医学研究生创新能力的培养提供建议。
关键词：创新能力培养；临床医学；研究生教育
党和国家领导人高度重视人民健康，把保障人民健康放在优先发展的战略位置。总理指出“人才是卫生与健康事业的第一资源”。医学教育作为卫生健康事业发展的重要基石，是培养卫生人才的关键。2020年国务院办公厅《关于加快医学教育创新发展的指导意见》中明确提出要加快医学教育创新发展，为推进健康中国建设、保障人民健康提供强有力的人才保障。临床医学研究生教育是我国医学教育创新发展的重要一环，加强临床医学研究生创新能力培养是培养创新人才、提高创新能力、建设高质量卫生人才队伍的必要举措。近年来我国临床医学研究生教育培养了大批高层次医学专业人才，但仍面临培养质量不高、创新能力不足、综合能力偏低等问题［1］。本文借鉴班杜拉（Bandura）的三元交互决定理论，分析其对临床医学研究生创新能力培养的启示。
1前言
我国医疗卫生领域面临诸多问题，医疗卫生服务供给与需求矛盾突出，特别是优质医疗卫生资源的不足，严重影响着我国的医疗卫生服务水平和全民的健康保障水平。临床医学研究生作为我国医疗卫生队伍的高层次人才，是我国优质卫生资源的重要来源，其创新能力的强弱与我国医疗卫生事业的发展密切相关。加强临床医学研究生创新能力的培养，是发挥研究生教育培养创新人才、提高创新能力的重要内容，不仅能够提高其医疗卫生技能，促进其全面发展，更能提高我国优质医疗资源的供给，提升我国医疗卫生事业服务水平，推进健康中国建设，保障人民健康。
2我国临床医学研究生创新能力培养的现状
2．1临床医学研究生创新思维和能力缺乏
临床医学是一门专业性强、实践性强，关乎生命健康的学科，既需要丰富的理论基础、高超的临床技能，还需要很高的人文素养。在应试教育和填鸭式教学的影响下，学生们已经形成了被动接受和理解现有知识的思维模式，缺少自主创新、主动思考的意识［2］，仅仅为了学分、任务、毕业而学习，实际运用能力和综合能力较弱。许多学生理论知识丰富，但实际应用能力和以批判性思维、探索性思维为核心的创新能力较低。
2．2临床技能培养和科研能力培养分离
临床医学研究生分为专业学位和学术学位，我国临床医学研究生的培养采取医教协同和分学位类型的方式，对不同学位学生的培养有不同侧重，即专业学位以临床技能培养为重点，学术学位以科研能力培养为重点。临床技能和科研能力原本相互联系、相互促进，科研源于临床，并指导临床，临床技能通过科学研究不断提升。但我国将临床医学研究生临床技能和科研能力的培养分离，导致专业学位学生重临床而轻科研，学术学位学生重科研而轻临床。临床医学研究生作为医学高层次人才，应该具备很强的综合能力，临床技能和科研能力培养的分离，不利于临床医学研究生的可持续发展，复合型人才的缺乏还将导致我国临床人才队伍结构性失衡，不利于我国医疗卫生事业的高质量发展。
2．3创新能力培养过程中学校和导师缺位
学校教育环 境是培养学生创新能力的重要因素［3］，学校对创新的重视力度和支持力度，深刻影响着临床医学研究生创新 能力的培 养。但 就目前来看，除少数院校对临床医学研究生的创新能力培养成体系外，大部分院校面临课 程 缺乏，培 养计划缺乏，评价指标单一［4］，导师选拔、创新氛围、临床实训相对欠规范［5］等问题。学校对创新能力的培养重视度不足，对临床医学研究生创新活动的保障程度和相关管理机制体制还处于较低水平，对临床医学研究生创新能力培养缺位。导师是临床医学研究生创新能力培养的核心人物，对学生创新能力的培养起主导作用［6］。导师不仅教授学生理论知识和临床技能，还是学生的榜样，导师的创新能力、思维方式、研究能力、人文修养、思想道德都深深影响着学生。但我国临床医学研究生的导师多为临床医生，临床工作繁重，对研究生科研能力的培养不足。另外导师创新意识和创新能力较低［7］，存在教学观念老旧、模式单一的问题，认为临床工作需要踏实稳重，要求学生按部就班，不鼓励创新思维，缺乏对临床研究生创新能力的培养。
3我国临床医学研究生创新能力培养的对策
三元交互决定论由班杜拉提出，是社会认知理论的核心内容，适用于研究个体的所有学习行为［8］。三元交互决定理论认为在学习过程中，环境因素、行为因素、个体因素既相对独立，同时又相互作用、相互决定［9］。临床医学研究生创新能力的高低是个体因素、环境因素、行为因素共同影响、共同作用的结果。对临床医学研究生创新能力的培养要从个体因素、环境因素、行为因素三个角度出发，构建临床医学研究生创新能力培养体系。
3．1发挥主观能动性，主动培养创新思维
个体因素指能引 起个体感知 和 行动的个体特征，如智力、个性、认知、性别等特征［10］。临床医学研究生创新的个体因素主要包括创新特质和创新动机。创新特征指临床医学研究生的认知能力、自信心、意志力、目标、遗传等。创新动机即个体将内在想法转变为潜在行为或实际行为的动力，临床医学研究生的创新动机包括获取经济收入、技能提升、自我实现、获得社会认可与赞美等，这些动机可以单独发挥作用，也可共同发挥作用。
3．2多渠道、多形式参与创新实践活动
行为因素指个体在环境和个体因素作用下发生的动作，分为潜在行为和实际行为。临床医学研究生创新的行为因素主要包括以理论知识、专业技能、科研能力、人文素养培养为主要内容的潜在创新行为，以及以临床实践和科研实践为主的实际创新行为。潜在行为包括广泛学习理论知识，了解专业发展动态，研读专业文献等。实际行为包括疾病诊疗、开展科学研究、处理医患关系、开展医疗创业活动等实际创新活动。作为创新活动的主体，应以健康促进为中心，立足生命全周期、健康全过程，树立大健康观。发挥主观能动性，结合自身知识结构、研究兴趣，顺应时代需求，树立创新意识，在临床实践、理论知识、科研活动中批判性思考，有意识地培养自身创新能力，提高综合能力。如主动参与科学研究、学术讲座、学术沙龙、学术会议等活动，在科研实践过程中，学习理论知识，科学分析问题，探索解决路径，提升综合能力。
3．3多主体协同，充分发挥环境的积极作用
环境是创新行为产生的基础与源泉，对创新行为起着一定的导向作用［11］。环境因素指个人所处的环境，当环境和个体因素相结合，会影响甚至决定个体的行为。临床医学研究生创新能力培养的环境因素主要由家庭环境、管理环境和社会环境决定。家庭环境主要指家庭对临床医学生的影响，包括经济状况、支持度以及家庭创新能力等。管理环境主要指学校的导师制度、课程设置、授位管理、过程管理、学术奖励、科研投入等管理机制体制。社会环境主要指社会对创新的支持力度，包括社会支持度、社会认可度等。社会环境方面，主要受社会支持度的影响。在社会创新氛围浓厚的情况下，社会支持创新、倡导创新、推崇创新、奖励创新，会对个体产生潜移默化的影响。临床医学研究生创新的社会支持度主要体现在良好的医患关系上。临床医学研究生是未来的医生，紧张的医患关系、较低的社会尊重，将会使其对职业环境感到担心，不仅影响其学习状态和学习效果，还会影响其职业选择，导致高层次临床医学生流失。全社会应当尊医重医，妥善解决医患分歧，构建良好医患关系，为临床医学研究生提供良好社会环境，助力其创新能力的培养和创新活动的实现。管理环境主要指以学校管理制度和导师制度为核心的管理机制体制。学校作为临床研究生创新能力培养的主体要重视创新能力培养，坚持新发展理念。以医学教育和研究生教育发展建设为契机，以新医科建设为抓手，建立健全临床医学研究生创新能力培养机制体制。优秀的导师、优质的科研平台、健全的管理制度、良好的创新氛围是临床医学研究生创新能力培养的保障。将创新能力培养融入临床医学研究生培养的全过程，重视创新基地和创新平台建设，加强跨学科学习与研究，瞄准科技前沿和关键领域，设置临床技能与科研相融合的创新能力培养课程，培养“医学＋X”多学科背景的复合型创新人才。另外，通过举办科研创新活动、建立学术典范评选机制［11］、举办学术研讨会、加强国际交流合作等方式营造良好的创新氛围，鼓励学生创新。加强导师队伍建设，加强培训和管理，明确导师权责，将学生创新能力考核结果纳入导师考核，考核结果与导师招 生 名 额、职 称 聘 任 挂 钩。 最 后，严 把 “出 口关”，将学生创新能力作为毕业授位的重要内容。导师作为临床医学研究生的第一负责人，其创新意识和创新能力的高低会对临床医学研究生的创新能力培养起到关键作用。因此，导师一方面要强化自身创新意识，将 创新融入 临床工作、科研活动中，以身作则。
另一方面在培养临床医学研究生的过程中将创新能力培养融入学生培养的全过程，通过对临床问题、研究方向、研究方法的探讨，以及领域研究前沿的分享和定期的学术交流，加强对学生创新能力的培养。另外，组建多元化的导师队伍，构建“一主几辅”的导师机制，由多名导师共同参与临床研究生创新能力的培养，如充分利用医教协同机制，发挥临床医生和高校教师的作用，共同培养临床医学研究生创新能力。随着医学技术的发展、医学研究生教育向高质量发展转变、健康中国建设的加快，人民对高质量医疗服务水平的需求将越来越大，因此加强对临床医学研究生创新能力的培养必将成为重要的内容。但创新能力的培养是一个系统的工程，不能一朝一夕，需要社会、政府、学校、导师、研究生的共同努力，构建一个完整的临床医学研究生创新能力培养体系。
作者：刘小平 陈戈 单位：重庆医科大学