颅内血肿的手术治疗探讨范文

本站小编为你精心准备了颅内血肿的手术治疗探讨参考范文，愿这些范文能点燃您思维的火花，激发您的写作灵感。欢迎深入阅读并收藏。

一、临床资料

1.手术方法:65例均在显微直视下行血肿清除+动脉瘤夹闭术，均在3天内手术，其中发病后24小时内手术48例。术前行头颅CTA明确诊断的37例采用改良扩大翼点人路。打开颅骨半小时前滴注甘露醇250ml降低颅内压，硬脑膜打开后，如果颅内压力不高，顺行分解外侧裂及颅底颈动脉池，视交叉池，分离显露并夹闭动脉瘤及清除血肿。对脑组织压力较高者，根据血肿的位置，从侧裂或脑皮层造瘘进入血肿腔清除部分血肿以达到脑内减压，注意防止过分清除血肿致动脉瘤再出血。血肿清除后，颅内压力下降后再依次解剖外侧裂显露颈内动脉及各分支动脉，动脉瘤夹闭后，彻底清除血肿。本组28例Hunt～Hess分级IV～V级的重症患者(血肿量＞50ml，中线移位明显的脑疝患者)术前高度怀疑动脉瘤出血，因情况紧急未能行头颅CTA检查，直接行扩大翼点入路开颅血肿清除血肿并探查动脉，发现动脉瘤破裂出血予以夹闭，其中16例出血破入脑室先行脑室外引流，术前出血量≥30ml、中线移位明显及脑疝患者术后行去骨瓣减压。所有患者术后给予抗血管痉挛、腰穿、血液稀释等治疗，术后复查3D～CTA动脉瘤夹闭情况。2.结果:本组65例患者共成功夹闭67个动脉瘤，其中2例多发动脉瘤中1期同时夹闭，术后骨瓣减压46例。术中有10例动脉瘤发生破裂，其中8例为术前未行CTA检查病例，在清除血肿及探查动脉瘤时再出血。术后并发脑梗死8例，6例经扩容升压改善循环后好转，2例大脑中动脉供血区域大面积梗死，病情持续恶化;并发脑积水13例，均行脑室腹腔分流术。术后1周复查CTA检查55例，3例大脑中动脉瘤瘤颈部分残留，其余动脉瘤均完全夹闭。出院时按GOS评分进行疗效评价，按GOS评分进行疗效评价，5分22例，4分20例，3分10例，2分8例，1分5例。

二、讨论

1颅内动脉瘤破裂形成血肿的CT表现有一定规律，除表现为蛛网膜下腔出血外，颅内血肿位置与动脉瘤位置关系密切:前交通动脉瘤破裂出血表现为额叶及纵裂为主血肿，破入脑室或在第3脑室底部下丘脑前方形成血肿;颈内后交通动脉瘤及大脑中动脉瘤则表现为颞叶血肿或额颞叶血肿、侧裂区血肿，部分合并硬膜下血肿;大脑后动脉瘤表现为小脑幕缘枕叶区血肿;大脑前动脉瘤表现为纵裂血肿及脑室积血，大脑中分叉处动脉瘤表现为以侧裂为中心的额颞叶血肿或者颞叶血肿，大或巨大动脉瘤在血肿腔中或边缘可见类圆形密度不均病灶，提示动脉瘤的存在。对高度怀疑动脉瘤破裂出血患者，病情许可时尽早行DSA或头颅CTA检查，明确诊断。CTA诊断颅内动脉瘤的敏感性为96%～100%，特异性为98%～100%，具有无创、耗时短、费用低、便捷，可显示动脉瘤颈、动脉瘤的大小、动脉瘤与颅骨的关系，并有能旋转图像，多角度观察等优点，其在动脉瘤的诊断中越来越得到重视。本组37例患者术前行CTA检查后手术，术中发现大小及瘤体指向与术前CTA基本一致，还能准确地显示动脉瘤与血肿、毗邻血管及脑组织四者之间的三维立体关系，为手术清除血肿入路及动脉瘤夹闭提供依据。对于脑疝患者，进一步检查必将延误抢救时机，所以应尽早行开颅血肿清除术，但术前应做好动脉瘤夹闭的准备，以防在手术过程中发现动脉瘤破裂出血不能有效控制。颅内动脉瘤破裂出血伴血肿形成，除了SAH导致的神经功能损害改变外，血肿的占位效应及水肿反应是患者病情恶化的重要因素，因而多数学者均建议对动脉瘤破裂合并颅内血肿的患者行早期手术清除血肿并夹闭动脉瘤，以防止再出血及减轻血肿压迫造成的神经损害。王永和等采用显微外科技术对23例Hunt～Hess分级Ⅲ一V级的颅内动脉瘤破裂并血肿形成患者实施手术，17例预后良好。Mutoh等报道26例大脑中动脉瘤破裂合并侧裂区血肿的患者，早期清除侧裂区血肿，夹闭动脉瘤，可明显改善患者预后。此外，颅内动脉瘤破裂出血合并颅内血肿后较容易发生脑血管痉挛，早期手术不仅有效防止致命的再次出血，还能清除颅底大血管周围积血，防止脑血管痉挛而继发的进一步的脑功能损害。本组早期清除颅内血肿、夹闭动脉瘤65例，效果良好，出院时GOS评分4～5分44例。动脉瘤破裂合并血肿急性期手术颅内压较高，暴露困难，手术难度大。本组均采用扩大翼点入路为基础，根据术前影像学检查提示动脉瘤与血肿的位置关系，适当更改骨窗的范围，对于术前脑疝患者，均行大骨瓣开颅，尽量磨除蝶骨嵴，暴露至中颅窝低，以获得充分的空间。

2对于术前明确诊断的病例，可释放脑脊液后依次解剖侧裂，打开颈内动脉池，然后向远端寻找夹闭动脉瘤，打开硬膜后如颅内压较高可根据血肿部位，皮层造瘘或分解侧裂清除部分血肿，等压力降后再进一步暴露载瘤动脉及动脉瘤。动脉瘤瘤囊及瘤颈清晰完整显露是准确处理动脉瘤的关键，必要时了临时阻断载瘤方便暴露以及夹闭动脉瘤。早期动脉瘤破口较脆弱，急性期手术时动脉瘤容易再次破裂出血。动脉瘤分离过程中一旦破裂出血，可用吸引器对着瘤囊破口区吸引，吸除血液，看清破口后用脑棉轻压封堵破口，保持手术野清晰，及时阻断载瘤动脉，切忌盲目烧灼或钳夹。术中控制性低血压可以降低动脉瘤破裂的机率，但同时有可能会增加脑梗死风险。对术前未明确动脉瘤部位的病例在术前应根据头部CT中血肿位置．仔细分析动脉瘤可能存在的位置、指向及动脉瘤与血肿位置的关系，术中清除血肿吸引器吸引力不可过大，动作轻柔仔细，接近预测动脉瘤的位置时更应慎重。通常情况下都需要部分清除血肿后分离侧裂池，显露主干动脉后沿主干血管仔细筛查。本组术中有10例动脉瘤发生破裂，其中8例为术前未行CTA检查病例，在清除血肿及探查动脉瘤时破裂出血;2例在解剖动脉瘤颈及夹闭过程中破裂出血，经上述处理后均能有效控制出血，顺利夹闭动脉瘤。（本文来自于《中国伤残医学》杂志。《中国伤残医学》杂志简介详见.）

作者：赖湘张文波叶敏黄进兴单位：梅州市人民医院神经外一科