老年病科药学实践探索范文

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临床药学（ClinicalPharmacy）是指运用现代药学知识，结合临床研究各种药物在患者体内作用及代谢等方面的规律，并使药物发挥最大疗效，以保障患者用药的合理、安全、有效的一门综合性学科[1]。临床药师需要运用临床药学知识，配合临床医师拟定用药方案、监控用药过程、计算用药成本、追踪用药结果、作出用药评价，以全方位地服务于患者。

我院老年病科共有床位40张，有呼吸、消化、内分泌、心血管等专业的临床医师7名。经主管领导安排和协调，笔者在老年病科开展临床药学工作1年余，在指导老年患者合理用药、减少药源性疾病的发生、及时准确发现并防范药品不良反应、改善住院老年患者的药物治疗质量方面积累了一定的经验。

1老年病科患者生理、疾病特点及用药缺陷

所谓老年病，一般是指在退行性改变基础上发生的与老化有关的疾病，发病与机体老化后抗病能力减弱有关，如冠心病、慢性支气管炎、高脂血症、恶性肿瘤等。老年病患者因年龄大、内脏功能退化、用药复杂且依从性差，更需要在临床药师的指导下使用药物。

1.1老年病科患者生理及疾病特点

老年人由于循环、呼吸及神经等多系统功能进行性退变，可出现心功能不全、动脉硬化，又可能累及脑血管而引起脑血管意外；老年人肺活量降低及吸烟、饮酒过多可导致肺换气功能失调，咳嗽功能下降，分泌物不易排出，加上机体免疫功能降低，易发生肺部感染造成呼吸衰竭；思维活动减慢、反应迟钝、记忆力和认知功能减退；老年男性前列腺随着年龄增长逐渐发生组织增生，引起排尿阻力增大，导致下尿道梗阻，易发生肾功能损害等。

1.2老年病科患者用药缺陷

老年患者多患有数种疾病、用药品种多且时间长（某些疾病必须终生服药）、记忆力差导致用药依从性差、盲目相信中药无毒副作用、误把保健品当治疗药品使用、生活自理能力差不能按时服药、对于新药物剂型不了解而误用或拒绝使用、医药学知识缺乏而相信广告用药等，导致药物因使用不当而达不到治疗效果，延误病情，严重损害其身体健康。

2老年病科临床药学工作内容

临床药学要求临床药师“以患者为中心”促进临床合理用药，参与临床查房、会诊、病案讨论、危重症救治，发现并解决临床的不合理用药及用药失误，对临床用药提出合理建议，观察和防范药品不良反应，规避用药风险，防止药源性疾病发生。在老年病科开展临床药学更应根据老年患者心理、生理和病理特点，结合临床药师的药学知识，通过参与查房、了解老年患者疾病史和用药史、权衡用药的利弊、选择合理的治疗药物、简化药物治疗方案、减少药品不良反应的发生，以保障老年患者的药物治疗更加合理、安全、经济、有效，使其能享受健康快乐的晚年生活。

2.1了解患者既往用药史，协助医师合理选择和使用治疗药物

因老年患者的特殊生理病理状况和对药物的使用存在很多误区，增加了临床医师的治疗难度。对于新入院患者，临床药师应主动了解和记录患者既往用药史，建立患者药历，了解新增加药物与患者正服用药物之间的相互作用，协助医师选择和使用更适合老年患者的药品，达到药物治疗的最佳效果。心脑血管疾病是老年患者的多发病，地高辛是老年心内科患者的常用药，且治疗浓度和中毒浓度相差很小，和有些药物合用还会影响其吸收和分布，故药师应主动询问和记录患者既往用药史，提醒医师根据患者实际用药情况调整用量，实现个体化给药方案。如患者，男性，81岁，诊断为风湿性心脏病、心房纤颤、心功能4级、高血压。口服地高辛片约1年多，0.125mg/次，每日1次，但治疗效果不理想。检测地高辛血药浓度为0.31ng·mL－1，低于有效浓度（0.8～1.5ng·mL－1）。药师查阅患者病历后发现患者相关生化指标均正常，但由于患有慢性胃炎，同时服用了铝碳酸镁片。经分析，铝碳酸镁是碳酸镁的碱式铝盐，在酸性环境中与铝基分离形成一种胶性糊状物，与地高辛同时口服时，影响了地高辛的吸收，使地高辛的生物利用度下降。药师就这一情况与医师进行了沟通，建议应该在服用铝碳酸镁片前1h口服地高辛片，可避免对地高辛吸收的影响，结果医师接受了药师的建议。

又如患者，男性，74岁，有21年高血压、糖尿病史。因前列腺增生入住我院泌尿外科行经尿道前列腺电切术，术后患者伤口愈合较好，但8d后出现发热（39.0～40.5℃）达1月有余，多次给予抗感染治疗均无明显疗效，后转入老年病科治疗。经查患者体温（T）39.2℃，血压（BP）150～100mmHg（1mmHg＝133.322Pa），心率60次/min，体瘦，意识淡漠，长期服用抗高血压药和降糖药物，家属陈述患者曾有结核病史。治疗方案经医师讨论、确定排除其他发热原因后继续行抗感染治疗，药师查阅患者前期病历后发现泌尿外科曾给予口服利福平治疗，但患者因不能耐受而自行停止用药，故建议考虑继续选择抗结核药治疗。讨论后即给予利福霉素钠注射液静脉滴注，2d后患者T37.8℃，1周后恢复正常。

2.2简化给药方案，增强患者用药依从性

经笔者调查统计2009年1－3月入住老年病科50例患者初始用药情况发现，长期口服用药7种以上者23例（占46.0％），4～6种者12例（占24.0％），其中1例患者每天用药达12种之多。老年患者肝肾功能减退，服用多种药品，易产生不良反应，往往是所患疾病还未治疗好，肝脏、肾脏、消化道等又因服药产生了新问题；老年患者记忆力减退，服用多种药品的依从性差，常表现为用药间隔、用药频次把握不准确，只服用辅助用药而漏服了起主要治疗作用的药物等。综上，患者使用多种药品不但达不到治疗效果，还加重或延误了病情。临床药师应充分考虑患者用药的风险和利弊，协助医师调整患者用药品种，简化治疗方案。如采用适合老年人服用的剂型（长效或缓释、复方剂型）等，既避免多次用药的麻烦，又可有效地维持药物的治疗浓度；根据患者的病情缓急程度，先给予严重疾病的治疗药物，等病情稳定后再加用其他疾病用药。

如：单一降压药的有效率在不同高血压控制人群中波动幅度为30％～60％，大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药来使血压达到目标血压[2]。中国高血压防治指南修订委员会制订的2004年版《中国高血压防治指南》提出合理的联合用药方案中推荐了血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）+利尿药联合用药控制高血压。依伦平是血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB，厄贝沙坦150mg）+利尿药（氢氯噻嗪12.5mg）复方制剂，它既可以通过氢氯噻嗪减少体内钠盐的容量负荷而使血压下降，也能通过厄贝沙坦抑制肾素-血管紧张素系统（RAS）降低血压。于是药师向医师推荐给老年高血压且用药多的患者使用，因服用方便，所以患者服药依从性较好。

2.3观察药品不良反应，减少药源性疾病的发生

引发药品不良反应或药源性疾病的原因很多，既有患者本身的特异体质、年龄、性别、饮食习惯等，也有因不合理用药所引起的。由于药物品种、数量增多，药源性疾病的发生率呈上升趋势[3]。而老年人由于肝肾功能降低导致药物的代谢清除率降低，药物的血浆半衰期延长。再加上老年人用药品种多、用药时间长，因此更易发生药品不良反应。临床药师参与查房，能够更直接地观察到药品不良反应，可以有效减少或者及时防治药源性疾病的发生。

如患者，男性，76岁，BP132～85mmHg，头部核磁共振（MRI）示腔隙性脑梗死，并发2型糖尿病。给予舒血宁注射液20mL加入250mL生理盐水静脉滴注，每日1次。用药1周后患者BP145～92mmHg，头昏乏力，烦躁不安。查房后，医师与药师商议后停止使用舒血宁注射液并观察，2d后患者BP恢复正常。后药师了解科室使用舒血宁注射液的患者血压均有不同程度升高。舒血宁注射液为银杏叶提取物制剂，主要含总黄酮苷和银杏内酯，临床用于改善微循环、保护线粒体、抑制血小板聚集、减轻脑水肿，但使用后会导致血压升高还未见报道。

2.4加强重症患者耐药菌株监测，合理使用抗菌药物

临床治疗多重耐药菌感染存在选药难、疗效差、复发率高的特点，临床药师在开展药学监护、协助医师针对多重耐药菌选择抗菌药物时，除了根据药敏试验结果严格把握抗菌药物的应用指征外，同时还须加强临床观察，注意患者的临床指征，把药物的选择与患者的临床症状结合起来，不能盲目地选择可能唯一敏感的药物，这样才能尽量合理地使用抗菌药物，减少耐药菌的产生。

例如患者，女性，76岁，因心肺复苏术后肺部感染转老年病科，T39.2℃，双肺呼吸音粗，右肺可闻及湿音，咳白色黏状痰，胸片显示肺部感染，实验室检查：白细胞计数（WBC）12.10×109·L－1，中性粒细胞（NEUT）百分率80.3％，患者肝、肾功能正常。医师经验给予美罗培南0.5g+0.9％氯化钠注射液100mL，静脉滴注，q8h，同时取深部痰送检。3d后，症状未改善，体温仍然维持在39.0～39.5℃之间，WBC14.8×109·L－1，NEUT百分率升至82.6％。痰检结果为：铜绿假单胞菌感染。药敏试验结果显示：对氨苄西林、氨曲南、美罗培南、头孢唑林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、左氧氟沙星、亚胺培南、阿米卡星、克林霉素、、呋喃妥因、妥布霉素等多药耐药，仅对哌拉西林/他唑巴坦敏感。上述信息提示需要调整给药方案。临床药师根据患者临床症状及药敏试验结果，建议换用敏感药品：哌拉西林/他唑巴坦。本例是老年患者，但其肝肾功能正常，病原菌又为多重耐药的铜绿假单胞菌且感染较重，应该增加药物使用剂量，所以建议给药方案为：哌拉西林/他唑巴坦4.0g+0.9％氯化钠注射液100mL，静脉滴注，q8h。同时因患者长期卧床并气管插管，所以建议护理人员注意经常翻身拍背，加强排痰。经调整用药方案后5d，患者T下降并逐渐恢复正常。

老年性疾病是影响老年人健康状况、导致其生活质量不高的根本原因。随着我国逐渐步入老龄化社会，临床药师应全面地掌握老年病用药知识，在老年病科开展临床用药指导可以更好地服务于老年患者，改善其健康状况和生活质量。