临床药学服务实践调查分析范文

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我院为落实卫生部[2002]24号文件，服务临床，开展以合理用药为核心的临床药学工作，于2005年4月成立临床药学委员会。其成员由主管临床副院长、主任医师、护士长、临床药师组成，着力协调临床药师与各临床科室之间的业务配合，组织药学人员以继续教育形式开展有关临床基础知识学习，以患者为中心开展药学服务，以医院抗菌药物合理应用为突破口，配合临床治疗，从而提高医疗质量。

1临床药师工作制度

制定临床药师参与查房工作制度，细化工作方案，以抗菌药物为主、其他药物兼顾，分专业（如骨科、泌尿外科、普外科、重症监护室（ICU）病房、呼吸内科、消化内科等）参与用药方案设计，以书面文字形式建议临床医师合理用药。

1.1制定《本院抗菌药物实施细则》

我院临床药学委员会结合各病区用药特点，制定《本院抗菌药物实施细则》，以红头文件形式下发各科室，每季度根据各病区药敏试验及感染科对院内感染细菌监测结果，不断取舍和完善（见表1、表2）。院主要领导的重视及各病区主任、医师的配合，给临床药师开展工作搭建了良好平台。

1.2加强临床药师专业培训

虽然目前我院临床药师都是医学院校本科毕业，但由于我国药学教育专业设置缺陷，几乎都是以化学课为主，临床知识匮乏，参与查房、会诊等临床工作显然有一定困难，尤其在讨论病历时非常被动。故药师急需补充必要临床知识，如人体解剖学、医学诊断学、实验诊断学、生理学等基础医学课程。鉴于此，临床药学委员会经协调、组织、安排，每周抽出12h，请高年资医师讲解传授这些课程，使药师掌握常见病防治基础，为临床提供优质的药学服务。

1.3由临床药学委员会统筹安排

由8名具有大学本科文凭、中级职称人员组成临床药师，实行业务垂直管理，2人1组（每周轮1次），跟随医疗小组，听取医师对患者一般情况的介绍。如某骨科患者，男性，右侧股骨干闭合性骨折，X光提示：右股骨中段骨折；实验室检验：白细胞（WBC）6.6×109·L－1，血清肌酐（Cr）64mmol·L－1，尿酸（UA）364mmol·L－1。Ⅰ类术后，选用药物治疗：（1）0.9％氯化钠注射液+青霉素钠800万u，每日1次，静脉滴注；（2）5％葡萄糖注射液250mL+头孢曲松钠3g，每日1次，静脉滴注。医师介绍：该患者术后主要是预防感染，已治疗4d。临床药师提示：该病例以抗生素治疗有缺陷：（1）联合用药不合理；（2）未按照青霉素说明书使用，“用法用量”有误；（3）术前7h用药不合理。据此建议：（1）应做药敏试验；（2）在药敏结果未报之前调整品种，停用青霉素，选用第1代或第2代头孢菌素。主管医师向上级（主任医师）反映，调整原医嘱若感染控制不力引起医患纠纷，则临床药师负一半责任。骨科主任提示：支持临床药师建议，病历查房记录中出现临床药师建议。药敏试验因患者原因未做。该患者调整病历、药历后3d，临床症状平稳，疗效很好。

2临床药学查房

2.1《中国医药报》报道

《中国医药报》报道，中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，每年有8万人因此而丧生；抗菌药物不合理应用一方面导致细菌耐药性增加，另一方面也增加了药品不良反应和药害事件的发生[1]。为预防性使用抗菌药物，以普通外科作为临床药师工作切入点，依时间顺序于早晨参加医护人员交接班，认真听取医师、护士介绍各病区患者病情及治疗进展所存在的问题，并详细记录。如某例特护患者，男性，主要诊断：乙状结肠癌；实验室检查：WBC7.7×109·L－1。术前72h应用替硝唑100mL，每日2次，静脉滴注；头孢曲松钠2g，每日2次，静脉滴注。术后同样药品，用法用量相同，应用4d，医师继续用抗菌药物预防感染，经查：WBC5.7×109·L－1，粒细胞百分比60.5％，生命体征平稳，无发热。临床药师分析：乙状结肠术后，一般感染的是肠道杆菌、厌氧杆菌，选用上述抗菌药物预防合理，术后已用4d，患者一切正常。临床药师建议：停用抗菌药物，转用其他治疗方法。起初主管医师有抵触情绪，但经临床药师主动向上级主任汇报后，仍决定执行。临床药师配合护士观察3d后，实验室检验报告：WBC6.2×109·L－1，粒细胞百分率56.0％，患者生命体征平稳。

2.2用药安全性教育

患者在住院期间由于心理因素，对于用什么方法、使用什么药品，全依赖临床医师。而作为临床药师，应积极配合临床工作，更好地为患者服务，应主动与患者沟通，掌握患者用药史。患者入院后药物治疗很可能会使患者出现不适情况，故对患者尤其危重患者应关注其药品不良反应，提高患者的依从性。主要内容有：患者入院治疗阶段，由于目前市场药品繁多药品，同类药品可替代性较强，使用方法、适应证各不相同，有些药品，同类药品可替代性较强，使用方法、适应证各不相同，有些药品不良反应尚不清楚，临床药师可以弥补因医师繁忙而导致的告知不足。如某例女性患儿，12岁，右腹股沟化脓性感染术后用氨苄西林/氯唑西林钠抗感染，连续给药5d后发生过敏反应，患者家属误认为是假药，与医师、护士发生争执，跟班临床药师即刻在病房向患者父母解释：同厂家、同批号的药品之间存在个体差异、迟发性反应等，并不是假药。患者家属听取药师指导后，消除了疑虑，积极配合医师治疗。

医师在临床治疗中，大多只注意药品疗效和适应证，对药品的注意事项、药品相互作用、用法用量、制剂与规格则不注意或不知晓，西医诊断却使用中药静脉注射剂治疗。如某例男性患儿，年龄2岁8个月，因患急性呼吸道感染，医师给予清开灵注射剂10mL静脉滴注，20min后出现寒战、全身发紫。护士即停药，通知当班医师采取抢救并通知临床药师协助调查原因。经查阅该药品说明书：“新生儿、婴幼儿禁用”。药师建议：今后凡使用中药注射剂必须认真阅读药品说明书，按中医学理论，辩证施治。

2.3提高建议质量，协助医师做好治疗

一切以患者为中心，为临床服务、提高医疗质量、减少患者痛苦是临床药师的理念和最终目的。参与临床药物治疗过程中，临床药师的建议质量如何，是否被医师所采纳或所取得的效果如何，这是临床药师工作的关键。因此，发挥药学人员专业特长，在随同医师查房时对医师所提出的药物选择、适应证、注意事项和不良反应等应作出正确的判断与回答，如某例患者，男性，年龄44岁，入院诊断：消化性胃溃疡，穿孔。实验室检查：WBC22.1×109·L－1，粒细胞百分率81.8％，X光提示：空腔脏器穿孔。术前、术中应用0.9％氯化钠注射液250mL+氨苄西林氯唑西林钠4g，合理。术后医嘱：甲硝唑注射液0.5g，每日2次，静脉滴注；0.9％葡萄糖氯化钠钾注射液500mL+氨苄西林氯唑西林钠4g，每日1次，静脉滴注；10％葡萄糖注射液500mL+维生素C注射液2g+维生素K110mg+甲氧氯普胺20mg，静脉滴注。治疗1周，效果欠佳。临床药师随同科主任、主管医师查房时，患者主诉：切口疼痛，尤其是第4天进食后1h剧烈疼痛。医嘱给予对症治疗外，原处方不变。临床药师分析：（1）该切口为Ⅱ类清洁切口，大多为病变部位定植菌革兰阴性杆菌、厌氧菌混合感染；（2）维生素C为酸性药物，使维生素K1的醌式结构改变，发生浑浊，止血效果降低。（3）甲氧氯普胺为止吐药，属多巴胺受体阻滞药，溃疡穿孔术后应用使胃肠动力增加，加重病情[2]，切口愈合不利故食后疼痛加重。

药师建议：推荐0.9％氯化钠注射液250mL+头孢呋辛钠2g，每日2次，静脉滴注；甲硝唑0.5g，每日2次，静脉滴注；电解质营养支持剂+维生素C、5％葡萄糖注射液250mL+维生素K1，静脉滴注；停用甲氧氯普胺，增加5％葡萄糖注射液250mL+西咪替丁0.4g，每日1次，静脉滴注。医师采纳，3d后，实验室检查：WBC6.10×109·L－1，中性粒细胞百分率62.3％。

3评价与干预相结合

临床药学委员会根据卫生部[2009]38号文件，制定抗菌药物分级管理，结合本院《抗菌药物临床应用实施细则》，每月由1位副院长主持，组织具有高级职称、高年资抗感染专家和临床药师对临床医师的当月出院病历的总药费、抗菌药物占总药费的比例、青霉素占抗菌药物的比例、自费药占总药费的比例进行评价，简称“四排队”评价制度，将评价结果分为合理和不合理2种，刊发于医院《质控月报》，下发至各临床科室。

3.1严格ⅠⅠ类切口预防用药

如某例男性患者，入院诊断：左侧腹股沟斜疝并嵌。治疗计划：（1）行急诊手术；（2）抗炎治疗，药物治疗处方：①替硝唑100mL，每日2次，静脉滴注；②10％葡萄糖注射液500mL+三磷酸腺苷40mg+辅酶A100u+维生素C2g+维生素K120mg，每日1次，静脉滴注；③5％葡萄糖氯化钠注射液250mL+头孢曲松钠4g，每日1次，静脉滴注。该处方评价为不合理。理由：根据卫生部[2009]38号文件“预防用药原则”，腹外疝外科手术，最可能的病原菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌，选用替硝唑无适应证；头孢曲松钠超剂量而且是我院属限制使用的第3代头孢菌素类抗生素；维生素C与维生素K1存在配伍禁忌。

3.2干预无指征应用抗菌药物

对无指征应用抗菌药物，临床药师临时干预，临床药师在查房过程中，主动听取医师对脑萎缩患者的治疗方案：（1）应用丹参川芎嗪注射液活血化瘀；（2）氨苄西林/氯唑西林钠抗菌消炎。经听取患者主诉：头痛、眩晕，无其他不适。病历显示：WBC7.1×109·L－1，核磁共振（MRI）：脑萎缩。建议：停用抗菌药物，医师采纳。

4注意事项与技巧

争取科主任、医疗小组长、医师的理解与配合，多学、多看、多听、多交流，定位明确，提供对临床有意义的合理化建议，促进合理用药。

语言责任性与风险性。临床药师是医患之间架起的一座合理用药的桥梁，与医师交换建议中，必须遵守医疗原则，尊重医师，听取医师对临床知识介绍，尤其在查房中与患者及其家属面对面的交谈中，不谈及医疗过程及措施，更不能涉及医患关系，多了解患者用药史和药品适应证，以提高患者依从性。做好患者与疾病有关的信息保密工作，减少不必要的医疗纠纷事件的发生。

珍惜医院为临床药师提供的工作机会。在目前国家卫生部未出台相关配套政策的情况下，必须跟随临床医师、护士学习他们的工作经验，创造一个良好和谐的工作氛围。

临床药师配合医师的治疗，必须熟悉药品，提供药物咨询，发挥自身优势，凸现药学专业本领，参加查房而不“越位”，帮助医师合理用药而不添乱，尽可能做到临床功能定位让患者满意、临床一线离不开。

5结语

我国临床药学工作起步时间不长，就贯彻卫生部《药事管理暂行规定》而言，各地执行不一样，卫生部又没有硬性要求，临床药师工作确实有难度。另一方面，临床药师岗位职责不清，大多数医疗机构未纳入考核体系和编制范围。临床药师参与查房和会诊，对危重患者抢救、讨论，医师可听而不采纳，这对临床药师参与临床合理用药提出了挑战。我院临床药师通过不懈努力，将合理用药和不合理用药病历经临床药学委员会评价，定期在院《质控月报》、《临床药讯》刊发，并将这一项纳入医院质量考核，取得了一定的成效。