内分泌科临床药学实践范文

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随着我国医院药学事业的发展,医院药师的工作重点从药品供应转向临床药学服务,对药师的知识水平和工作能力提出了更高要求,由此,药师下临床进行专职培训成为必然。在科室领导的指引下,笔者深入临床,通过在内分泌科近半年的专业理论学习和临床用药实践,感到无论从培养临床思维、丰富用药经验还是优化知识结构等方面均有较大提高。现就在内分泌科学习和工作中的经验和心得体会作如下介绍和小结。

1跟随科主任查房,熟悉临床环境以及医师的工作程序

根据科室安排,每周一至五早上跟随内分泌科主任查房,很快的熟悉了临床的工作环境,也熟悉了相关临床知识点,如临床医师基本的诊疗步骤、药物治疗方案及用药习惯,同时在临床实践中学习诊断学、检验学、临床药物治疗等知识;并且直接与病人接触,对内分泌科的各种临床症状有了直观的了解,使得原本浅薄的临床知识,在原有的书本学习基础上有了进一步的提升,理论和实际有了一定程度的相对照。

2与患者直接沟通,纠正不合理用药

查房时,通过与患者进行面对面交流,了解他们的用药情况,从而更直观的了解某些药物在应用上的特点和利弊,另外还能发现患者用药过程中的一些误区和其他问题,如,患者的依从性差,对药品的安全性缺乏基本认识的现象,还有患者对药品私自更改剂量、加大剂量,甚至滥用药物的问题,从而找出了一些影响药物治疗效果的原因,为指导患者合理用药提供了具体的依据。

3制作下临床备忘录

下临床备忘录即查房时,对患者年龄、性别、临床诊断以及用药情况作的全面记录,同时详细记录药物的用法用量、使用时间长短、溶媒的选择、配伍禁忌以及不良反应,为分析药物间的相互作用及不合理用药情况提供依据。笔者通过下临床备忘录及时掌握患者的病情、用药情况,从而可随时了解患者药物治疗效果,当发现患者用药存在问题时及时向主管医师提出,以指导临床更加合理用药。

4临床药理学的充分体验

通过下临床查房,对不合理用药现象及时与医师沟通,并根据患者的生理病理、临床体征进行个体化用药取得了一定效果,保证了临床用药更加安全、有效、经济、合理。现将相关内容总结如下:

4·1糖尿病足患者应谨慎选用抗菌药物对于糖尿病足患者,应根据药敏报告选用抗菌药物,示举一个例子,某患者,女性,72岁。入院诊断:2型糖尿病、左下肢感染,高血压3级,冠心病,不稳定性心绞痛,慢性心功能不全。相关检查:WBC11·8×109/L-1,中性粒细胞比率90·1%,空腹血糖13·6mmol/L-1,左下肢破溃处分泌物细菌培养及药敏报告:粪肠球菌生长4+,药敏:哌拉西林敏感、氧氟沙星敏感、亚胺培南敏感。患者基础病较多,年高体弱,病情危重,又是糖尿病患者,给选用抗菌药物带来很大困难。关键是控制糖尿病、高血压病情,使血糖、血压保持在一个理想的、稳定的状态;再根据药敏报告、临床体征及患者的耐受程度选用敏感的抗菌药物。但医师没有按照药敏报告结果合理选用抗菌药物,而是给予头孢呋辛钠、替硝唑、头孢哌酮/他唑巴坦、左氧氟沙星(用药过程:①头孢呋辛钠3·0g,1日2次,静脉滴注;②替硝唑0·4g,1日1次,静脉滴注、头孢哌酮/他唑巴坦2·0g,1日2次,静脉滴注、左氧氟沙星0·3g,1日1次,静脉滴注。)头孢呋辛钠不是敏感药物且超出说明书单次应用剂量,应1·5g,每8h1次,静脉滴注;哌拉西林是敏感药物,属时间依赖型抗菌药物,应2·0g,每8h1次,静脉滴注;患者年事已高,又有糖尿病史,应尽量避免应用喹诺酮类药。喹诺酮类药可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应,在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生,因此该类药品不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础病的患者。笔者将这些信息反馈给医师,结果医师调整给药方案及使用敏感药物,将血糖控制在一个理想水平后,选用哌拉西林2·0g,每8h1次,静脉滴注和替硝唑0·4g,1日1次,静脉滴注。联用5d后,患者的生命体征平稳。

4·2糖尿病合并肺部感染患者应谨慎选用抗菌药物糖尿病患者长期应用广谱抗菌药物,应预防霉菌感染,要定期检查口腔黏膜,是否有霉菌性白斑,监测尿、便霉菌,做到早发现、早治疗。因糖尿病患者常伴有高脂血症、脂肪肝、糖尿病肾病等等并发症,因此同时要监测肝肾功能。示举一个例子:患者女,69岁。入院诊断:2型糖尿病、糖尿病肾病(Ⅳ期)、糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变合并肺部感染,给予广谱抗菌药物莫西沙星0·4g,1日1次,静脉滴注,5d后出现口腔霉菌感染,后建议外用及口服抗真菌药物同时治疗,碳酸氢钠漱口,氟康唑口服给药,3d后症状消除。

4·3急性痛风性关节炎应谨慎选用抗痛风药急性痛风期间,暂时不可用抑制尿酸药和促尿酸药,因其可诱发痛风,且可致关节疼痛加重。示举一个例子:患者男,48岁。入院诊断:急性痛风性关节炎(夜间发作),给予秋水仙碱和扶他林缓释片,扶他林缓释片对于急性痛风具有止痛作用。而秋水仙碱(Col)是针对痛风性关节炎有效的唯一抗炎剂,对痛风急性发作有特别显著的治疗效果,也是有效的预防药。Col不影响肾对尿酸的排泄,也不影响尿酸的血浓度。此时暂不用别嘌呤醇和苯溴马隆,因其不能控制痛风性关节炎的急性炎症症状,不能作为抗炎药使用,而且会促使尿酸结晶重新溶解时可再次诱发并加重关节炎急性期症状,只有等急性期过后才可以使用。

4·4培养临床思维,及时发现药品不良反应我们传统的药学教育模式和常规的药品保障工作使药师脱离临床,远离患者,因此要做好药师下临床工作,除了应掌握一定的药学理论知识外,还需要培养临床思维,了解和掌握患者的病情,及时发现并应对药品不良反应。例如,某患者,女,72a,入院后确诊为类风湿性关节炎(已畸形),给予雷公藤多苷+扶他林缓释片+强的松联合用药抗炎及免疫抑制。笔者参与临床查房时,患者诉莫名烦躁、睡眠不佳,考虑到患者应用激素,精神症状很可能为激素引起的药品不良反应,于是将该信息反馈给医师,结果得到了认同,血常规检查示该患者白细胞及粒细胞减少,因雷公藤多苷可导致白细胞及粒细胞减少等不良反应,建议医师停用雷公滕多甙,同时应用利可君升白细胞、粒细胞及血小板,4日后再去探视患者,白细胞及粒细胞已恢复正常。又如,某患者为感音神经性耳聋,常感头晕、耳鸣,给予西比灵(5mgqn)+谷维素(20mgtid)+敏使朗(6mgtid)组及静滴VitB1(100mg)+甲钴胺(500ug),联合用药目的是为了以扩张血管,营养神经,增加内耳供血,以改善头晕、耳鸣症状。临床查房时,患者反映眼不适,经询问患者为开角型青光眼,因西比灵为钙拮抗剂会加重青光眼,笔者将信息反馈给医师,后停用该药,患者不适症状消失。

5体会

5·1在入病房前,药师必须对所在科室的病况与药物使用作个大概了解,这样,才会有充足的时间来了解自己认为可能存在的问题或想知道的问题。并且,药师必须给自己一个定位,充分运用我们的专业,为医师提供更多的方便;同时也希望从医师那里获得更多的临床知识,来指导我们的工作。

5·2发现临床存在有对抗菌药物无序使用及向高、新、贵抗菌药物倾斜现象,临床忽视病原学、药敏检测,笔者认为是医师习惯于经验用药,此外,还存在利益驱动。因此,规范抗菌药物合理应用非常有必要,对于不合理应用抗菌药物现象,药师应利用自己所掌握的抗菌药物临床应用知识与细则、抗菌药物分级管理制度,及时与医师沟通,做到有据可查、有理可讲,这样才能得到医生的肯定,从而确保临床应用抗菌药物更加安全、有效、经济、合理。

5·3开展药物浓度监测,实现个体化给药长期以来,医师在诊断和治疗中处于中心地位,药学研究的焦点集中在药物自身的实际问题,对药物的体内过程、病理状态下的药物代谢均依赖于医生的观察。药师应打破常规,深入临床,开展药物浓度的监测,为患者提供个体化给药方案,为临床提供可信的药物剂量调整方案。

5·4监测药品不良反应,确保用药安全由于宣传不够,许多临床医护人员尚未认识到药品不良反应监测的重要性或者对药品不良反应的认识有片面性。临床药师有必要通过查阅资料和深入病房了解情况,协助医师分析和处理药品不良反应,向病人作出合理解释,可以减轻药品不良反应带给病人的痛苦。在参与临床查房和治疗过程中,积极宣传《药品不良反应报告和监测管理办法》,通报国家药品不良反应中心公布的药品不良反应信息,认真协助填写不良反应报表,使发生的不良反应能够被及时记录。

5·5临床药师应先轮科,再向专科化方向发展〔1〕临床药师也应像医师一样,实行轮科,再向专科化方向发展。轮科,是让药师能更全面地考虑问题,专科发展,是为了药师能跟上医药发展的速度。药物和药物治疗水平越来越高、越来越复杂,要求临床药学工作也越来越细化。根据发展的需要,在抗生素类、消化类药、心血管类药、内分泌类药、神经系统类药、抗肿瘤等类药中,有计划地选择1~2类作为自己的专科方向,学习并掌握本专科的药学理论、技能以及相关领域的临床知识,使得专业知识水平与工作能力由广而粗转变为精而细,这样才能更好地适应以病人为中心的服务模式,真正在临床合理、高效、安全、经济用药上发挥临床药师应起的作用。

5·6应该把老年疾病科如内分泌科、心血管内科作为药师下临床的试点科室〔2〕,因为该科不是单一的专科,住院病人中可能有各种内科疾病,便于临床药师学习临床知识,可以保证临床药师的“见多识广”,有助于在较短的时间内认识疾病的复杂性。