医院药学服务改革研究范文

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《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》于2008年10月公布,全文二十四条、洋洋万言,让老百姓充满希望,也让医药工作者满心期待。2010年卫生部又了《关于公立医院改革试点的指导意见》,为公立医院改革指明了前进方向。按照新医改的设想,明确提出将推进医药分开,由以药养医转向以技养医,并且将可能增设药事服务费,推进基本药物目录的建立、普及基本药物的使用等。新医改对医院药学今后的发展必定产生巨大的影响,临床药学工作发展将面临机遇与挑战。[1]

如何参与新医改“药事服务费”的构成设计,是医药院校和医院药学工作者当仁不让的使命。当前,需要把握机会,科学分析临床药学服务补偿机制。将临床药学服务费纳入“药事服务费”的收费范围,有着关乎这一学科发展的现实意义和深远的历史意义。本文拟就新医改下临床药学的发展前景,着重论述了临床药学服务补偿机制的必要性和可行性,并以应用实例初步探讨了临床药学服务费的实施效果,为药事服务费的设立和收取提供依据。

1临床药学服务与临床药师作用

1.1临床药学服务临床药学服务是指医院药师运用系统临床药学专业知识与技能,参与临床药物治疗和药学监护等相关药学专业技术服务,发现、解决、预防潜在的或者实际存在的用药问题,优化治疗方案,保护患者免受或减少、减轻与用药有关的伤害,维护患者合理用药权益。美国哈佛大学研究证明,有临床药师参与的药物治疗,可以减少三分之二的医疗不良事件和近三分之一的医疗费用,因为医生很难全面掌握药物专业知识,更没时间向患者详细解释用药知识。因此,具有医学和药学专业知识的药师进入临床服务十分必要。

临床药学服务是今后医院药学发展方向。随着新医改推进后的医药分开,医院理论上只提供医疗服务,收取服务费用,各个医院在服务费用标准上与其他医院展开竞争,其中包括临床药学服务。而正在试点门诊药房托管,医院药品调剂量势必将大大减少,相应门诊的药剂师将转岗或者经过培养担任临床药师的角色[2]。现代化的配药设备的引进,自动化(数字化)药房已经开始出现,如门诊自动化整盒发药系统,住院全自动药品单剂量分包机、全自动针剂摆药机和特殊药品指纹管理机柜,也将大大减少药剂师的工作量。

1.2临床药师合理用药是这次新医改的一个重要方面,而临床药师应该成为医院合理用药团队中的生力军。根据卫生部2007年开始的临床药师制试点要求,为了更好地开展临床药学工作,三级医院不少于5名临床药师,二级医院不少于3名临床药师。据预测,到2020年临床药师的数量应该达到三级医院床位数的1%左右。据了解,欧美国家医院药师组成,有十分之一的药剂师为专科临床药师,其余的药剂师也在各个病区轮转工作,而普通的调剂工作则由技术员负责。

国外临床药师大多数是由临床药学专业的博士或者本科生担任。相比之下,我们国家目前还是“两条腿”走路,一是在职培训解燃眉之急。有条件直接送到开展临床药学较早的美国、加拿大、日本学习、进修临床药学;或者参加卫生部设立的临床药师培训基地和各个省市卫生部门、高等院校组织的学习班,在职培养的缺点是起点较低,临床药师很难做大做强。二是院校培养临床药师正规军,目前教育部已批准了中国药科大学、哈尔滨医科大学和四川大学等10余所院校设置5年制临床药学专业。复旦大学已经于2009年开始招收6年制临床药学专业方向本硕连读生。我们认为,未来合格的临床药师只能来源于高校培养的、具有较高理论基础和实践经验的临床药学人才担任。

上述的事实与分析表明,临床药学服务的价值和学科发展的重要性是毋庸置疑的。问题是:临床药学服务如果继续是无偿的,不能用价格去体现它的价值,那么,再过十年,这个学科也许还是举步维艰,难成医学技术服务的中坚。

2药事服务费的变革

2.1国外药事服务费依据各个国家政治、经济体系和规模的不同,其收费形式也是不同的。据北京大学的一项研究发现,国外药事服务费有3种模式:一是药品进销差价补偿,在药品进价的基础上加上20%~30%的比率,代表国家主要为欧洲一些国家;二是单独设立收费项目补偿,主要包括药师调剂费和其他药学专业服务收费,代表国家有加拿大和韩国等;三是混合补偿,包括药品经销差价加上药学专业服务收费,代表国家有美国、英国和日本等。第一种模式很像我们现有的药品加成,第二种模式有点像我们新医改要探索的药事服务费,而第三种模式是否适应我们国家还有待于今后研究。美国药事服务费的收取采用社区与医院药师每调配一张处方收取调剂费,收费标准由保险公司与患者约定。2010年,美国医保中心(CMS)药品补偿比率为平均销售价格加上4%的加成[3]。

2.2国内药事服务费卫生部医疗改革领导小组办公室有关负责人在2010上半年在接受记者采访,就《关于公立医院改革试点的指导意见》中提出的设置药事服务费一事进行解答。所谓药事服务费是指对医生和药剂师的处方、处方审核、药品调剂、管理等工作所应给予的报酬,是为合理弥补医院药事服务成本、维持医院药房正常运转而设立的收费项目。药事费服务的目的是要改变“以药补医”的局面,推进医药分开,逐步取消药品加成政策,逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。对公立医院由此而减少的合理收入,将采取增设药事服务费等措施,通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿[4]。

目前,全国有16个地区正在进行“公立医院改革”的试点,但在“药事服务费如何收取、药品零差价后医院如何补偿”等问题上依然没有正确答案。广东省刚刚出台的《关于推进我省医疗服务和药品价格改革的实施意见》,推出广东省医药价格改革新政策,包括深圳、韶关、湛江、佛山、中山、东莞等在内6个城市将作为首批试点单位,试行开收这项医疗费用。根据这项新政,各地市在开收药事服务费的同时,必须相应降低医药销售药品的加成率,以确实减轻患者的医药费负担。而新开收的药事服务费,门诊以人次为计算单位,住院则以床日为计算单位。其中,医疗保险参保、参合人员门诊药事服务费由个人账户或门诊统筹基金支付,住院药事服务费列入医保、新农合统筹基金支付范围。根据药品加成倒推测算,药事服务费标准大约为每次10元。

3临床药学服务费的必要性和可行性

3.1临床药学服务费的提出临床药学服务费是指临床药师参与临床药物治疗和药学监护等相关药学专业技术服务所应给予的报酬,目的是为了保护患者免受或减少、减轻与用药有关的伤害,维护患者合理用药权益的同时,给予临床药师工作必要的补偿。

国外临床药学服务费的收取也在探索之中。如美国的临床药师认为,近25~30年临床药学工作进展遇到了“瓶颈”,尽管临床药师自我感觉良好,也为临床合理用药解决了很多问题,但因为没有专门的收费项目,临床药师的工作得不到大家的承认[5]。美国近几年正在试行收取与临床药学服务有关的药物治疗管理(medicationtherapymanagement,MTM)费用,但并不是所有病人和所有药物均可以收取,需要医院与相关的医疗保险公司(如Medi-care,Medicaid)在相关条款(如MedicarePartD)下收取[6]。美国医院临床药师的存在价值更多的体现在为医院合理用药把关所带来的间接效益(如避免了大处方和药害事件等)。

国内药事管理费在很大程度上还是与医院药品的处方开具、审核、配发和管理有关的调剂费,没有真正包括了临床药学工作和临床药师服务的内容。这与临床药学工作在国内医院的普及较差和临床药学工作免费有很大关系。因此,我们在此提出临床药学服务费的概念,就是为了有别于一般意义上的药事服务费,走出有中国特色的临床药学服务补偿机制之路。

3.2临床药学服务费的必要性目前医院近4000多种收费标准,与药剂科有关的只有2种:药品加成费和煎药费。由于药品加成向来在很大程度上支撑着我国公立医院的收入,仅依靠政府财政进行这一部分收入缺口的补贴,并不能完全缓解医院财政系统可能面临的压力。一些医院管理者认为药房今后不赚钱,为了降低成本,便严格控制药师编制;由于医院药师服务收费的缺失和药学服务价值严重背离,将直接影响到医院药师将来的生存。

让临床药学服务技术价值真正回归,如果所提供药品都是依附于药学服务之上,避免了重大药害事件的发生,提高了临床药物治疗的效果,收费才能得到病人和社会对医院药师的认同。对临床药学服务进行经济补偿,体现对临床药师工作价值的肯定,医院和科室领导就不会将临床药学工作当作可有可无或者应付检查或评审的“花瓶”。因此,依靠医疗服务收费无疑将成为试点医院获益的重要途径,临床药学服务收费应该摆上议事日程。

3.3临床药学服务费的可行性药事服务费推行箭在弦上,临床药学服务收费应该作为其中的重要组成部分。按照技术补贴的思路,由于临床药学服务能够为更多的利益相关者创造价值,有较大的经济和社会效益,获得收益的经济主体也应提供一定的补偿作为临床药学服务的成本分担。由此可见,作为利益相关者的政府部门、医保部门和医院本身,均要在推动药事服务费改革的同时,重视并试点临床药学服务费的收取。卫生部正在起草的《临床药师管理办法》中也提到,“临床药师参与临床查房、会诊、病例讨论、疑难或危重病人救治、药学查房、药学咨询和患者用药教育等日常临床药物治疗技术工作,并有权获得相应的服务费用。”

4临床药学服务费的设置

4.1临床药学服务费的标准根据新医改对药事务费的定义,参考广东省医药价格改革新政策,我们认为药事服务费应包括以下部分:门急诊药品调剂费、住院药品调剂费和临床药学服务费(见表1)。

门急诊药品调剂费由个人账户或门诊统筹基金支付10元/人次住院药品调剂费医保、新农合统筹基金支付10元/床日临床药学服务费医保、新农合统筹基金支付10元/床日4.2药事服务费的预测假设一家1000张床位的医院,床位使用率100%,年门急诊总人次为150万。药品调剂费:1865万元,其中:住院病人:1000×10×365=365万元,门急诊病人:150×10=1500万元;临床药学服务费:按照每人每天10元,1000×10×365=365万元。药事服务费=1865+365=2230万元。

4.3临床药学服务分级收费以上临床药学服务费为基本服务费,今后随着临床药学工作水平的提高,应该按照服务水平分级收费。如按照科室不同,如ICU的收费可以提高到20元/床日;按照药品种类不同,如化疗药、静脉用药、毒麻药等可以提高到20~30元/床日;按照服务种类不同,如普通服务按常规收费,高级服务(建立药历、用药建议)和增值服务(TDM监测、长期用药管理)可以提高到20~30元/床日。

5临床药学服务费的实施

5.1政策保障临床药学服务费的实施离不开政府部门和相关部门的大力支持。首先,有必要游说政府有关部门理解与支持临床药学服务补偿机制建立的重要性和必要性,研讨这一收费项目的可行性;其次,鼓励试点城市将临床药学服务的收费纳入到药事服务费中单列,进行试点和推广;再次,支持有关医院就临床药学服务收费与合理用药关系进行研究摸索,特别是卫生部临床药师制试点医院更应该敢为天下先,取得明显效果。

5.2技术支持临床药学服务费的收取离不开技术层面上的支持,如果仅仅停留在口头上,没有任何技术指标和可供追寻的数据,很难评估临床药师付出服务的价值。因此,我们可以借助于医院信息系统(HIS)和电子病历及检验系统,应用目前市场上比较成熟的合理用药监控软件,创建一个集医生、护士、临床药师、医疗质量管理者共同参与的智能化用药监控警示互动系统,核心是建立一个“临床药师值班监控台”,由计算机将诊断、试验室数据、生命体征与用药信息进行实时分析,24h监控住院病人的用药情况,及时发现和解决不合理用药现象。

5.3应用实例我们课题组利用上海大通医药信息科技公司最新研发的“医疗风险控制互动系统-药物版”,将药品说明书中的禁忌证与检验值链接,将给药剂量、频次与病人年龄、体质量、肌酐清除率、体表面积相链接,在上海东方医院进行了试用并取得初步满意的结果。该系统工作的流程图见图1。该软件中临床药师将“互动系统”出现的警示信息与临床实际相结合,形成意见和建议后发给医师。如医师超时未看,则警示信息自动在护士站出现,由护士提醒医师;如医师仍超时未看,则自动在医务部工作站出现。要求医师对警示信息限时回应,按要求修改,如果忽略一般应说明理由。医务部对警示信息处理链上各责任端进行监控,必要时干预。

5.3.1病例一患者为54岁男性,因急性脑梗死、心源性休克、高血压3级(极高危)、支气管哮喘、急性非ST段抬高性心肌梗死于2010年7月20日入院。医师给予患者复方甲氧那明口服平喘。由于该药可能加重心脏负荷和心肌耗氧量,临床药师立即将此警示信息发给医师,但好几个小时未得到回应。于是临床药师直接去ICU病区,见医生工作站无人,医师均在抢救病人。临床药师找到医师说明情况,医师立即停医嘱。通过这个案例,医师觉得有必要在护士站安装此“互动系统”,以及时提醒医师。

5.3.2病例二患者为83岁老年女性,因慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石、高血压3级(极高危组)、房颤、心肌缺血、2型糖尿病于2010年7月5日入院,连续2次查GPT超过正常上限3倍。“互动系统”立即出现警示,临床药师提醒医师,在患者肝脏已经有损害的情况下,使用阿托伐他汀钙,可能造成肝脏进一步损害。医师看到警示信息后,立即停药。

5.3.3病例三患者为65岁男性,因尿毒症于2010年7月8日入院。医师给予头孢呋辛钠1.5g每天2次静脉滴注。“互动系统”根据患者血清肌酐值、年龄、性别等立即计算出肌酐清除率在10mL·min-1以下,并立即出现警示。临床药师查阅病史,发现患者尚未进行透析。于是提醒医师,在这种情况下,使用头孢呋辛钠容易在体内蓄积,导致抗生素脑病的发生几率增加。医师看到警示信息后,立即按要求减量。5.4应用点评上述病例均为可预防的药物不良事件,属于违反药品说明书中的禁忌证或规定剂量使用药物,有可能引发医患纠风甚至医疗诉讼。以该院每年2万住院人次计算,应在200例以上。以每例使住院时间延长12.7d、住院费用增加9857元计算,临床药师借助互动系统阻断上述事件,则可节省近200万元,缩短2500d的住院时间。对没有发生ADEs的病人,如能及时阻断用药错误,可减少医患纠纷和医疗诉讼。

借助“医疗风险控制互动系统”和其他处方决策支持系统,临床药师可以对全院住院病人用药进行24h实时监控,及时发现用药问题,有针对性下临床解决,大大地提高了药物治疗效果和安全性。同时,也为临床药师每天工作的付出留下记录,为临床药学服务收费提供了依据。

6小结

临床药学服务为医院药学未来的发展方向和主要工作,但其可持续发展需要有必要的补偿机制来保障。采用医疗风险控制互动软件建立“临床药师值班监控台”,对住院病人24h全天候监控,临床药师可以及时发现和阻止用药错误,减少药害事件的发生,提高临床药物治疗水平。借助新医改的东风,探索具有中国特色的药事服务费和临床药学服务费的建立与完善,为药事服务费的设立和收取提供依据,同时提高临床药师工作热情和服务质量,推动临床药学工作深入持久的良性发展。