电子化对临床药学服务的影响范文

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2009年笔者借赴中国台湾地区义大医院和长庚医院高雄院区接受临床药师实务训练的机会,实地感受了该两家医院的药学服务状况。两家医院药学服务的核心是安全用药,特点是全面电子化。药师是药学服务的主要执行者,其主要服务对象是医生、病人和护士。现将义大医院药学服务电子化情况介绍如下。

1对医生药学服务电子化

1·1药品信息服务电子化

药品信息直接影响着医生处方和医嘱的合理性和准确性,其中电子化药品信息尤为重要,已成为最便捷最有效的方法。医院除了给医生发放纸质处方集外,还将电子处方集(PDF格式)挂在院内局域网上,供医生下载,并随时更新。为弥补处方集简明扼要的缺点,药师还为医生提供药品详细信息查询,包括药品的外观和包装等图片信息。药品供应信息、包装变更及使用规范等也均能在医院局域网上直接查阅。

1·2处方警示服务电子化

1·2·1处方(包括用药医嘱)处方警示服务是指在医生开具处方时,对一些明确的不合理用药由计算机系统及时提醒,有效拦截不安全用药。义大医院药师为医生提供多样化的处方警示服务,包括药物与药物相互作用警示、药物与食物相互作用警示、药物过敏警示及网络通报、高警讯(高危)药品警示、重复用药警示、药物极量警示、肝/肾功能不全需调整用药剂量药品警示、孕妇危险性药品(X/D级)警示和成瘾药品警示,还有一种警示称为相似药品(LASAdrug)警示,LASAdrug是指外观相似(look-alike)及发音相似(sound-alike)的药品,因为中国台湾地区都使用药品英文名称,对头孢唑林(cefazolin)和头孢氨苄(cephalexin)、氟西泮(fluraze-pam)和氟地西泮(fludiazepam)、劳拉西泮(lorazepam)和洛哌丁胺(loperamide)等发音相似的药品,给予警示,是防止用药差错的有效措施。不同警示通常采用不同的警示方式。

1·2·2高警讯药品警示药名以红色字体显示,并有“红色字为高警讯药”提示语,药剂科网页中有高警讯药品专栏供查询。

1·2·3LASAdrug警示药名以黄底黑字显示,点击药品外观栏中的“胶囊”图标,可查看发音相似药品的名称或该药品与外观相似药品的图片对比。

1·2·4药物与药物相互作用警示当医生处方时出现药物与药物相互作用时,计算机系统立即弹出提示框提醒医生。如当处方中出现阿莫西林(amoxicillin)和米诺环素(minocy-cline)时,提示阿莫西林能降低米诺环素的作用,如有问题可咨询药剂科XXX分机。假如某科室医生认为该科室确实需要使用某些有相互作用的药物,如心脏内科经常需要使用胺碘酮(amiodarone)和地高辛(digoxin),药剂科可取消该科胺碘酮和地高辛相互作用警示。药剂科参照《Druginteractionfact》一书将药物相互作用结果的严重程度分成威胁生命(major)、产生损害(moderate)、可能(minor)和不太可能(any)4种,并对第一、二种相互作用作警示,药剂科网页提供第一、二种相互作用资料查询。当医生处方时出现药物相互作用,计算机系统能自动记录、存档,以便药师统计分析。

1·2·5药物与食物相互作用警示医生处方时,如果某药物的食字栏出现“水果”图标,提示该药物与食物有相互作用,如华法林的食字栏出现“水果”图标,点击“水果”图标,能显示2条提示:①治疗期间不宜大量摄取含维生素K的食物,如蛋黄、内脏、花椰菜、豆荚、包心菜、菠菜、甘蓝、芦笋、莴苣、深色蔬菜、绿茶等;②服药期间避免食用葡萄柚(汁),因葡萄柚(汁)会影响肝脏细胞色素P450药物代谢酶。

1·2·6药品不良反应(ADR)警示病人产生过敏反应的药品记录在病人的IC卡中。在医生处方时,如过敏栏中显示“Y”,说明病人有药品过敏反应史,当处方药品为病人IC卡中记录的过敏反应药品时,计算机系统立即弹出警示框:病人曾使用此药发生不良反应!请处方医生谨慎评估使用。对新出现的药品不良反应,则可点击“ADR”图标进行在线上报。

1·2·7重复用药警示重复用药分2种,一种是同一医生对同一病人使用两种药理作用相同的药物,另一种是不同医生对同一病人使用药理作用相同的药物。如医生处方时使用曲马多(tramadol)和对乙酰氨基酚(acetaminophen),警示框提示:曲马多和乙酰氨基酚为同药理作用的药品,确定要合并使用吗?假如病人当天分别看过不同诊室的两位医生,后一位医生处方时开具了与前一位医生开具的药品药理作用相同时,同样会弹出警示框,提醒医生该药已开过。

1·2·8极量警示极量分为次极量与日极量两种。当处方剂量超次极量或日极量时,也弹出警示框,提醒医生处方剂量需进行调整。

1·2·9肝/肾功能不全需调整用药剂量药品警示当药物的肝/肾栏中出现“肝/肾”图标,说明该药物用于肝/肾功能不全病人时应进行剂量调整。如处方阿莫西林/克拉维酸钾注射剂,肝/肾栏中出现“肝/肾”图标,点击“肝/肾”图标,显示剂量调整方法:肌酐清除率(Ccr)10~50mL·min-1时,使用50%正常剂量或不建议使用,血肌酐(Scr)>2·5mg·d-1时,避免使用,并附参考依据,如Micromedex数据库。

1·2·10孕妇用药警示依据美国FDA的孕妇用药风险等级,以警示框的形式及时提醒医生,关注孕妇用药安全。

1·2·11成瘾药品警示计算机系统对使用成瘾药品的病人,作特殊标记,一旦遇到这类病人,计算机系统同样弹出警示框,显示该病人的代码及身份。

1·3临床药学服务电子化

1·3·1医嘱用药建议电子化临床药师除了参与临床查房外,在办公室时可以随时查阅住院病人的用药信息,在线对医生进行用药建议,并在对话页面中选择所参考的具体依据,如哪个资料库或哪本参考书,医生通常都会将处理结果进行反馈,临床药师也可进行结果追踪。

1·3·2血药浓度监测电子化长庚医院高雄院区日常监测品种有10个,分别为庆大霉素、阿米卡星、万古霉素、卡马西平、苯妥英、丙戊酸、地高辛、茶碱、苯巴比妥和锂制剂,义大医院为8个,少了苯巴比妥和锂制剂。临床药师在计算机系统中点击“药物浓度检验查询”,输入查询药物和日期,即可查到某日某药物的所有血药浓度数据,结合病历在线填写治疗药物监测(TDM)追踪评估单,供医生参考。建议包括:用药剂量调整,用药次数调整及抽血时间点是否正确等。

1·3·3住院病人用药医嘱自动停止电子化对住院时间较长的病人,医生常常会忽略用药医嘱调整,药剂科通常将医嘱时限设定在7d,到了期限,用药医嘱自动停止,提醒医生针对病情及时调整用药医嘱。

2对病人药学服务电子化

2·1对门诊病人药学服务电子化

义大医院和长庚医院高雄院区的口服用药均经过自动包装机分包装,药房通常不提供药品说明书,用药方法及相关说明均打印在药袋上,药物咨询室有专职咨询药师随时为病人解答用药疑惑。去药物咨询室的病人分3种,一种是病人自行前去咨询,以解心中对药物的疑惑,第二种是调剂药师建议病人去咨询,第三种是处方医生认为某病人需要药师作用药指导时,可以在处方时点击“卫教指导”图标,在弹出的门诊用药指导服务单上选择用药指导服务具体内容,病人领药时药房同时将打印的门诊用药指导服务单交予病人,嘱咐其去药物咨询室咨询。在长庚医院高雄院区,调剂药师见到药袋右上角有两种特殊标记的病人,会建议病人作用药咨询。一种标记为“”,提示该病人一个月内发生过药物相互作用,另一种标记为“”,指65岁以上老人,当天看过两种疾病。这些都有赖于两家医院完善的计算机系统,能及时记录并发现病人出现的用药安全问题,目前长庚体系各院区已实行病人信息共享。义大医院和长庚医院高雄院区都有独立的病人药物咨询室,实行午间无休制。咨询室除配备常用工具书外,电脑连接互联网络,能方便登录已被授权的Mi-cromedex,Medline,Pubmed,MDconsult等数据库。

2·2对住院病人药学服务电子化

当病人住院中或出院时有卫教要求时,可由护士在住院病人药物卫教系统中,通过点击“用药卫教”,生成用药卫教单,向药剂科提出用药指导,药师通常会在48h内完成卫教。护士可通过点击“药物卫教查询”,查看卫教完成情况。

2·3对院外病人药学服务电子化

对于院外或家居等非在院病人,可通过登录医院网站,在药剂科页面下载药品卫教单,卫教内容有药物与食物卫教、移植药物卫教、特殊剂型卫教、个别药品卫教和疾病卫教。进入在线影音卫教专区,还可观看用药卫教短片,如不同吸入剂的使用操作说明、特殊药品使用操作说明等。

3对护士药学服务电子化

对护士药学服务主要通过护嘱咨询系统。药师在护嘱咨询系统中提供电子化药物信息、药品外观及处方集快速查询、注射剂稀释稳定性查询、药物与食物相互作用查询、抗癌药及特殊药品信息及药物咨询服务等。

4对药师药学服务电子化

药师是药学服务的执行者,同时也是药学服务的受益者,计算机系统同样能提醒药师避免调剂差错,如打印药袋时增加特殊警示标志。当调配高警讯药品处方时,计算机系统在打印药袋时药品名称前增加了“*”号,LASAdrug前增加了“#”号,提醒药师注意,防止调剂差错。

5药学服务记录电子化

中国台湾地区医院的计算机系统具有自动记录功能,能将药师所提供的药学服务记录在系统中,以便随时对药师的工作量进行统计、分析,杜绝了作假可能。咨询药师同样将咨询工作及时记录在咨询电脑中,以便总结、统计,针对这些问题作宣教。

6结语

建立在计算机网络平台上的电子化药学服务,具有快捷,信息量大,覆盖面广等优点,药师可根据服务需要及时向计算机工程师提出设想,由计算机工程师帮助实施,从而不断完善其药学服务内涵,确保病人用药安全、有效。义大医院和长庚医院的电子化药学服务基本代表了当今中国台湾地区药学服务的现状,值得借鉴。尽管大陆已有市场化的《合理用药监测软件(PASS软件)》和《药物咨询及用药安全监测系统》,但前者智能化程度不高,仍存在警示信息与临床用药实际情况不符,更新速度慢等缺点[1-2],后者则少有公开报道。今后应加强计算机系统在医院药学服务中应用的研究,使之既服务临床,又服务病人,更方便广大医院药师。