门诊处方用药实例研究范文

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根据卫生部2007年5月1日施行的《处方管理办法》［1］及2010年3月4日印发了《医院处方点评管理规范(试行)》［2］明确规定对医师不合理的处方，药师应拒绝调配，并通知医师更改后再调配。在日常工作中，药师积极配合临床医师，尽量保证药品使用合理。本文通过对我院不合理用药处方进行统计分析，目的在于为临床合理用药提供参考，真正使药物的应用达到安全、有效、经济的目的。

1资料与方法

随机抽取我院2010年1－7月门诊处方2100张。所抽取的科室包括内科、外科、急诊、儿科、五官科、口腔科、皮肤科、妇科、针灸科。其中不合理用药处方103张，占4．9%。对不合理用药处方进行归类分析，现将在日常工作中发生率较高并容易造成不良后果的不合理用药处方举例评述。

2典型病例

例1．男，32岁。临床诊断:上呼吸道感染。发热，咳嗽，体温38．8℃。处方为:氨酚伪麻那敏胶囊，每次1粒，每天3次;头孢克肟胶囊，每次0．1g，每天2次;盐酸溴己新片口服每次16mg，每天3次;枸橼酸喷托维林口服，每次50mg，每天3次。分析:该处方诊断的咳嗽，有痰无痰未写明。若有痰不应使用中枢镇咳药枸橼酸喷托维林，该药能导致患者痰液无法顺利排出。药师在发药时询问患者，建议患者不要服用此药。

例2．男，40岁。临床诊断:中耳炎。处方为:注射用青霉素钠800万U+5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注。分析:青霉素类抗生素属时间依赖型抗生素，其抗菌作用的发挥依赖于体内血药浓度较长时间维持在最低抑菌浓度(MIC)以上;另青霉素遇酸不稳定，易分解，最稳定的pH值为6～7，而葡萄糖注射液的pH值为3．2～5．5，两者合用可导致青霉素分解而降低疗效。建议医师修改处方，以0．9%氯化钠注射液为溶媒，每天2次给药。

例3．女，63岁。临床诊断:高血压。处方为:复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊口服，每次1粒，每12小时1次;维生素C片口服，每次0．2g，每天3次;头孢克洛缓释胶囊口服，每次0.375g，每天2次。分析:既然诊断为高血压病(在未知是否有无原发病的情况下)，应用“复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊”中的伪麻黄碱有使血压升高之嫌。高血压患者禁用。

例4．男，6岁。临床诊断:支气管哮喘。处方为:复方甲氧那明(阿斯美)胶囊口服，每次1粒，每天3次。分析:阿斯美为平喘药，主要用于支气管哮喘和喘息性支气管炎。该药15岁以上患者2粒，每天3次;8～15岁患者用量减半。禁用于8岁以下婴幼儿及哺乳期妇女，其对婴幼儿用药的安全性值得重视。

例5．男，46岁。临床诊断:发热查因，咽喉炎。处方为:葡萄糖酸依诺沙星注射液0．4g+5%葡萄糖氯化钠注射液250ml静脉滴注。分析:葡萄糖酸依诺沙星与含氯化钠溶液混合时出现白色浑浊。含有氯化钠溶液不能作为依诺沙星的溶媒。另根据卫生部38号文，严格控制氟喹诺酮类药物临床应用，临床使用该药值得商榷。

例6．男，38岁。临床诊断:脑外伤。处方为:依达拉奉注射液30mg+10%氯化钾注射液7ml+5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注。分析:依达拉奉说明书上药物相互作用中指出与各种含有糖分的输液混合时，可使依达拉奉的浓度降低、疗效下降。

例7．女，65岁。临床诊断:冠心病。处方为:丹参注射液20ml+0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注。分析:中药注射剂成分复杂，目前还不能做到提取有效成分的单体来配制，中药注射剂与西药或其他中药注射液合用时易发生不良反应。丹参注射剂的pH值为4．0～6．5，偏酸性，与生理盐水配伍后，可能会因为盐析作用而产生大量不溶性微粒［3］。

例8．女，60岁。临床诊断:尿路感染，骨质疏松症。处方为:环丙沙星片口服，每次0．2g，每天2次;碳酸氢钠片口服，每次0．5g，每天3次;钙尔奇D-60口服，每次1粒，每天1次。分析:环丙沙星可与钙离子形成一种不溶性络合物，使钙失去作用［4］。碳酸氢钠能吸附环丙沙星，降低环丙沙星的抗菌作用。建议医师重开处方或建议患者在服用这3种药物时分别间隔2～3h。

例9．女，81岁。临床诊断:慢性阻塞性肺疾病。处方为:葡萄糖酸依诺沙星注射液0.2g+地塞米松注射液5mg+5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，氨茶碱注射液0．5g+0．9%氯化钠注射液250ml静脉滴注。分析:依诺沙星与茶碱类药物合用时可能由于与细胞色素P450结合部位的竞争性抑制，导致茶碱类药物的肝消除明显减少、血消除半衰期延长、血药浓度升高，出现茶碱中毒症状如恶心、呕吐、震颤、不安、激动、抽搐、心悸等，应避免合用，不能避免时应测定茶碱类药物血药浓度并调整剂量。依诺沙星的用量偏大，患者82岁有肾功能减退，而本品部分经肾排出，需减量应用。

例10．男，38岁。临床诊断:车祸外伤致脑水肿。处方为:注射用七叶皂苷钠30mg+0．9%氯化钠注射液250ml静脉滴注。分析:《马丁代尔大药典》推荐成人静脉使用七叶皂苷钠最大日剂量应为20mg，如使用更大剂量则可能出现急性肾功能衰竭。因此本品应严格限制日用量。

例11．男，52岁。反复咳嗽4月余，干咳无痰，餐后明显，伴胸痛、嗳气、腹胀。食管pH值监测Demeestor积分≥12.70，有冠心病史，窦性心动过缓。临床诊断:胃食管反流性咳嗽。处方为:西咪替丁口服，每次0．4g，每天3次;多潘立酮片口服，每次10mg，每天3次。分析:西咪替丁为H2受体抑制剂，能抑制心律传导，致使窦性心动过缓和心律失常。患者本身就有窦性心动过缓症状，服用该药可加重患者病情，建议医师改用别的药物。

3讨论

合理用药内涵可用“合乎病理，合乎人理，合乎药理”进行解释，即8个字:安全、有效、经济、适当。这就要求医师对临床疾病的诊断相当熟悉，但随着药学技术的高速发展，医师出现对药品的理化性质和剂型使用方法等认识上有不足之处，这就要求医院药师介入，对医师及护士进行药学辅导，更多地深入临床开展药学服务。笔者体会不合理用药处方主要表现在以下几个方面［5］。

3．1药物配伍不合理如例5。药物存在物理化学性质上的拮抗;例8，药物配伍能减少药物的吸收，降低药物的疗效，更有可能加重药物的不良反应。

3．2给药时间的不合理如例2。β-内酰胺类抗生素是时间依赖型抗生素，应多次给药使其保持最低MIC。此外，对一些缓控释制剂应注意其使用方法与用量，不能将这类药物掰开服用及常规时间服用等。

3．3选药不合理如例11。医师开具处方时未注意到患者的基础疾病。选药时所选药物可能会是导致患者其他疾病的诱因。

3．4选用溶媒不合理如例5、6、7。一般情况下，中成药注射液不宜选用电解质或含离子成分较多的溶媒，因为中草药提取制剂成分较为复杂，与电解质配伍后因盐析作用而产生大量不溶性微粒，增加不良反应的发生几率。

除以上几点外，门诊处方中还存在处方书写不规范、药物剂量书写不准确、大范围多连使用抗生素、抗生素使用起点较高等问题。医院药师在调剂处方时，要认真执行“四查十对”原则，严格按照卫生部《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范(试行)》，行使对医师处方的监督:另外，促进现有的门诊药房服务体制变“保证药品供应”到“提供药学服务”的转变;要求药师不断提高加强自身专业素质，加大合理用药宣传力度，举办处方分析知识讲座，开展处方审查及评议，提高医师和药师的业务水平，促进临床合理用药。