药师参与查房实践探索范文

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2002年初，卫生部和国家中医药管理局联合制定、颁发了《医疗机构药事管理暂行规定》，明确提出:要逐步建立临床药师制，深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用提出改进意见;参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，并对药物治疗提出建议;进行治疗药物监测，设计个体化给药方案等［1］。为切实做到“以患者为中心，协助临床合理用药”的目的，我院于2007年10月成立了临床药学室，参与了消化、呼吸及心血管内科(心内科)等专科的查房工作。笔者现将参与心内科查房工作的体会总结如下。

1查房方法

每周一至周五上午参与心内科的交班、查房工作;认真听取医师交班内容，重点关注当天入院的危重患者;交班后，跟随主管医师查房。每天跟随不同的管床医师查房，1周内即可将全部内科患者查房1次。对于病情严重、复杂的患者应重点观察。

2参与临床实践的内容

2．1查房内容查房前了解该患者的病情，包括主诉、现病史、既往史、用药史、诊断、主要检查结果及入院后所用药物，并做相应记录。查房时关注患者用药疗效，对发生不良反应的患者询问其改善情况，针对患者目前状况，协助医师制定治疗方案。

2．2参与用药方案的制定对于存在的不合理用药，如重复用药、选药不合理、溶媒不合理、存在较大的肝肾毒性等，向医师汇报并共同制定解决方案。

2．2．1病例1:患者，男，48岁。因“突发胸闷半天，胸痛4h”于2010年6月14日入院。诊断:冠心病ST段抬高;急性前壁心肌梗死;心功能Ⅰ级(Killip分级)。入院后急诊行冠脉造影示:支血管病变，予前降支植入药物涂层支架1枚，术后予冠心病2级预防。冠脉造影术后4h患者出现胸闷、气促、双下肺可闻及湿啰音，考虑急性心力衰竭，予吗啡镇静、呋塞米利尿、多巴酚丁胺强心等对症处理，心力衰竭仍反复发作。6月16日查看患者医嘱，发现患者从入院至今一直在口服美托洛尔25mg，每天2次。冠心病心肌梗死急性期患者，因泵衰竭而存在低排状态，不建议应用β-受体阻滞剂。若患者合并充血性心力衰竭，伴有明显肺水肿时，急性期禁用β-受体阻滞剂，待病情稳定后，应从小剂量开始并逐渐增加剂量［2］。此患者术后反复出现急性左心衰竭，不排除β-受体阻滞剂引起的负性肌力作用，医师采纳笔者建议立即停用美托洛尔，6月17日查房患者未再出现胸闷、气促、端坐呼吸等急性心力衰竭表现，6月24日患者病情稳定出院。

2．2．2病例2:患者，男，78岁。因“反复咳嗽20年，再发伴气促10d，加重半天”于2010年4月29日入院。诊断:急性左心衰竭;慢性阻塞性肺疾病急性加重期;双肺部感染;高血压3级(极高危)。患者入院后经强心、利尿、抗感染、解痉、化痰、激素等对症处理，临床症状明显缓解，肺部啰音也基本消失，但白细胞仍明显升高。医师咨询笔者:患者白细胞明显升高的原因及如何控制感染。笔者查看医嘱发现其先后采用哌拉西林/三唑巴坦、亚胺培南/西司他丁钠抗感染，且入院后一直在使用甲基强的松龙40mg治疗，每天1次。由于激素可促进血管“储存池”的白细胞释放入血液循环中，引起白细胞升高。笔者认为该患者白细胞明显升高是激素的不良反应所致，考虑患者病情已得到基本控制，建议停用激素，1周后复查白细胞降至9.28×109/L，患者病情稳定出院。

2．2．3病例3:患者，女，63岁。因“发热，腹泻，发作性胸闷1周”于2010年6月3日入院。入院诊断:(1)胸痛查因:冠心病心绞痛?(2)急性肠炎?(3)高血压3级(极高危)。入院后经相关检查除外冠心病，但患者反复高热，最高可达40℃，每天发作1次，持续1～4h不等，发热前有寒战，伴头痛、腹泻，无恶心、呕吐。予头孢唑肟、莫西沙星抗感染治疗4d无效。血常规中血小板(43～55)×109/L，其他正常;天冬氨酸氨基转移酶(AST)和丙氨酸氨基转移酶(ALT)轻度升高;红细胞沉降率(ESR):24mm/h，C反应蛋白(CRP)42．8mg/L。血培养和大便培养未见致病菌，肥达、外斐反应阴性，血疟原虫培养阴性;免疫指标、肿瘤指标未见异常。医师请笔者协助制定抗感染治疗方案。笔者分析:患者为社区感染，急性起病，弛张热，发热与输液无相关性，经头孢唑肟及莫西沙星抗感染治疗均无效(抗菌谱可覆盖敏感的革兰阳性、阴性菌及支原体、衣原体等病原体)，考虑为非典型病原菌(如恙虫病、布鲁菌病、回归热等)引起的发热，因此建议给予多西环素0．1g口服，每天2次，2d后体温恢复正常，头痛逐渐缓解至消失，经联合使用蒙脱石散剂后腹泻逐渐缓解，大便成形，1周后患者出院。

2．2．4病例4:患者，男，75岁。因“反复胸闷、胸痛3d”于2010年6月20日入院。诊断:急性冠脉综合征;高血压3级(极高危);2型糖尿病;支气管哮喘。入院后予冠心病2级预防、控制血压和血糖等对症处理，6月20～26日期间反复发作心力衰竭而转入重症监护室行呼吸机辅助通气、留置导尿管等，留置尿管2周。7月20日患者出现尿频、尿急。尿常规镜检:白细胞(+++);中段尿培养:热带念珠菌菌落数1×106cfu/ml。药敏试验提示对两性霉素B、5-氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑及伏立康唑敏感。根据药敏试验结果，医师选用伏立康唑给予抗真菌治疗。伏立康唑主要通过肝脏代谢，仅有＜2%的药物以原形经尿排出，对泌尿系统感染效果差，且本品价格昂贵。因此，笔者建议使用氟康唑口服抗真菌治疗，氟康唑口服吸收效果好(达给药剂量的90%)，主要经肾排泄(≥80%以原形自尿中排出)，尿液浓度高(为血药浓度的10倍)，且价格便宜。用药5d后尿路刺激征消失，2次复查尿常规和中段尿培养未见致病菌而停药。

2．3及时与科室主任沟通由于科室主任工作量大，在科内时间相对较少，因而沟通时间相对较少。为了更好的让科室主任了解并支持临床药师的工作，不定期搜集最新的药物资讯供其参考，如药物不良反应通报、药物警戒、新药信息、最新药物指南等，并将科室内用药存在的共同问题及时向其反应，回答其关于特殊药品的供应问题，主动承担科室内药物不良反应的上报工作。

2．4加强与护士的沟通查房过程中，观察输液速度、溶媒及药液有无浑浊等，对于存在心力衰竭的患者，建议护士调慢滴速。对溶媒、滴速或补液先后顺序有特殊要求的药物，如胺碘酮注射液、硝普钠针剂、万古霉素、依诺沙星注射液等，总结归纳成课件并与其分享，以加强合理用药的知识宣教。

2．5提高患者用药依从性在基层医院开展用药教育有其特殊性，由于经济、文化水平低等因素，患者对临床药师的认识有限，对药学知识的需求量不高，因而开展用药教育受到一定的限制。笔者重点对以下疾病进行用药宣教，包括高血压、冠心病、慢性心力衰竭、主动脉夹层、痛风、糖尿病等，根据不同疾病给予正确的用药和生活指导，并观察药物不良反应，定期复诊。

2．6监测药物不良反应，确保用药安全笔者发现许多临床医护人员对药物不良反应的监测未予以足够重视，或缺乏对其认识。临床药师在参与临床查房和治疗过程中，应积极宣传《药品不良反应报告和监测管理办法》，通报国家药物不良反应中心公布的药品不良反应信息，认真协助填写不良反应报表，使发生的不良反应及时得到记录和上报。

2．7查找资料，解答提问对于医师、护士或患者的提问，及时查找资料，予以解答。

3讨论

通过医学查房，笔者认为临床医师的专科用药知识较丰富，而对专科以外的药物知识较匮乏［3］。心内科以老年患者居多，常合并心、脑、肾、内分泌等多系统疾病，用药极其复杂。与其他科室比较，心内科用药更注重用药的合理性，否则易导致患者死亡。因此，作为一名合格的心内科临床药师，不仅要具备丰富的药学知识，了解相关的医学、检验和特殊诊断知识，更要对最新疾病指南、药物治疗进展等有充分的了解，才能更好地参与临床合理用药。但由于临床药师的临床用药经验较少，对相关疾病和检验、检查结果缺乏了解。因此，临床药师应努力学习和掌握相关医学知识，仔细阅读患者病历，分析其用药情况，以增强药学知识的临床应用能力［4］。

综上所述，笔者通过积极参与临床查房，切实融入到医护人员的治疗团队中，逐渐成为其中的一员，在参与危重病个体化治疗方案的制定、减少药物不良反应、提高药物治疗效果、降低药物治疗成本及提高患者用药依从性等方面，发挥了专科临床药师的作用。同时笔者认为临床药师仍需进一步提高自身的专业水平，并在医院领导和法规制度的支持下开展专业工作，为临床服务，为患者服务。