手术治疗腰椎间盘突出范文

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腰间盘突出症在人群中为常见病、多发病，我院1995年~2008年共手术138例，其中，椎板间开窗68例，半椎板切除40例，全椎板切除并侧隐窝扩大30例，疗效满意。

1资料与方法

1.1一般资料

本组138人，年龄35～78岁，最大78岁，最小35岁，平均48岁。其中，男96例，女42例，L4～5突出87例、L5～S1突出43例、L3～4突出7例，腰间盘突出合并椎管狭窄44例，单纯腰间盘突出94例。

1.2方法

针对不同病例我们采用了3种不同方法：①后路椎板间开窗、神经根松解、髓核摘除术；②后路半椎板切除、侧隐窝扩大、神经根松解、髓核摘除术；③后路全椎板切除、神经根松解、侧隐窝扩大、髓核摘除术。

1.3操作过程

全麻，病人俯卧于体位架上，L5棘突为中心包括上下共3个棘突正中切口，逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜、棘上韧带，术前评估若拟行椎板间开窗或半椎板切除，则骨膜下剥离一侧棘突和椎板，如拟行全椎板切除，则剥离两侧棘突和椎板。

椎板间开窗、神经根松解、髓核摘除术：暴露椎板间隙上下缘，切除黄韧带，若椎板间隙较小，可切除椎板上下缘少许而扩大椎板间隙，暴露神经根和硬膜，向中线轻轻牵开，沿神经根追索即可找到突出之髓核，以尖刀切开后纵韧带，髓核钳摘除突出至椎管内及椎间隙之髓核，确认椎间隙及椎管内无髓核残留后，冲洗椎间隙及椎管内，缝合。

半椎板切除则沿小关节内缘咬除一侧半椎板，如探查发现合并侧隐窝狭窄，则以窄小骨刀潜行凿除侧隐窝增生骨赘，扩大之，余操作同上。

全椎板切除则直接剥离两侧椎板和棘突，并切除两侧椎板，若合并两侧侧隐窝狭窄，则如半椎板切除那样扩大两侧侧隐窝。

2结果

本组病例全部得到随访，时间6个月～5年，平均1年。根据中华骨科学会脊椎学组评定标准[1]，优101例(73.2%),腰痛消失,恢复正常工作；良24例（17.4%），偶感腰及腿部酸痛不适，症状较前明显改善；可13例（9.4%），仍感腰腿轻痛，较前有进步；差0例，症状体征无改善。优良率为90.6%。

3讨论

腰间盘突出症术前评估和术前设计非常重要，术前应认真反复询问病人症状，查体，认真阅读X光片、CT、MRI等影像学资料，术前症状体征和影像学资料必须吻合，否则，决定手术治疗需极为慎重，因为在上述三点不吻合的情况下手术，预后很可能以失败而告终。

术前评估必须认真阅读X光片和CT检查，以确定有无椎管狭窄，尤其是侧隐窝狭窄，对决定术式非常重要，单行髓核摘除而不扩大狭窄的侧隐窝，术后将有截瘫的危险。

术前X光片必须包括过伸过屈位，以准确评估有无腰椎不稳，因为部分腰椎间盘突出病人同时伴随腰椎阶段性不稳，与邻近的椎间隙成角超过15°或位移超过3mm就能确定不稳的诊断[2]，如果伴随腰椎阶段性不稳，摘除髓核同时必须行腰椎固定，以稳定脊柱。以上术式尤其是半椎板和全椎板切除，或多或少都将对脊柱稳定性产生影响，加上术前即存在腰椎不稳，使术后腰椎不稳变成必然，如果单纯摘除髓核而不行腰椎内固定，术后腰椎不稳定将变成突出症状，病人将被迫再次因腰椎不稳而二次手术，造成不必要的痛苦和经济损失。

若术前评估确有小关节肥大、黄韧带肥厚、小关节内聚，尤其是侧隐窝骨性狭窄时，可先试行半椎板棘突剥离，椎板间开窗，若侧隐窝狭窄无法扩大，可立即行半椎板切除再扩大侧隐窝。

如术前CT、MRI等影象学资料提示中央型巨大椎间盘突出，我们的体会是椎板间开窗和半椎板切除很难满意摘除突出椎间盘，应毫不犹豫地行全椎板切除，以免浪费手术时间。

扩大侧隐窝我们常用小窄骨刀在直视下凿除部分增生小关节和骨赘，由于骨质硬、脆，凿除时较容易，既安全又可达目的，我们发现椎板咬骨钳往往是神经根损伤的原因。

我们扩大侧隐窝常常从椎板下潜行凿除增生骨赘和部分小关节，这样既不至于因切除过多小关节而影响腰椎稳定性，又可通过“潜行挖掘”技术而获得椎管的满意扩大。

术中操作椎管内止血至关重要。椎管内止血的办法有三种：凝胶海绵和棉片压迫、双极电凝。止血操作应耐心，勿急躁，要牢记椎管内止血不会像皮下组织那样电凝或结扎后立竿见影，上述三种止血方法总会有效可靠。止血彻底后将使椎管内解剖变得清晰。否则，在血泊中操作极易损伤神经根和硬膜，术后并发症发生率将明显增高。止血彻底，解剖清晰，直视下操作，椎管内操作会更准确，更安全，术后并发症大大降低。

如果术中暴露神经根和硬膜后，需牵开神经根时发现与四周椎管内组织粘连严重，切不可强行牵拉，可继续向上下扩大暴露，以神经剥离子轻轻分离粘连后方可牵开神经根，否则将导致神经根损伤，而神经根损伤大多数预后不良。

在椎间隙内操作摘除残余髓核时应认真体会，既不能突破椎间隙前缘前纵韧带而伤及腹膜后大血管，又不能过浅，造成髓核残留，否则将会造成再次突出形成腰椎间盘髓核摘除术后近期复发[2]，虽然近期复发经保守治疗无效，可再次手术治疗，且术后效果良好[3]，但有少部分病人再次手术预后较差，一般仅能减轻症状，而不能使症状完全消除[4]。

以上三种术式目前为治疗腰间盘突出症的常用方法，既简便易行，又可使大多数病人获得痊愈机会，若能做到认真的术前评估和准确精细的术中操作，绝大多数病人将会获得良好预后。