临床护理路径在宫颈癌根治术后的应用范文
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宫颈癌的发病率在我国女性生殖系统恶性肿瘤中居首位，广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术是早期宫颈癌患者(Ia2～IIa1期)标准手术方法［1］。由于手术切除范围广泛，术中极易损伤盆丛神经，造成神经源性膀胱麻痹，从而导致患者术后出现尿潴留，其发生率为8%～80%［2－4］。尿潴留不仅影响患者术后康复，延长住院时间，增加患者经济负担，同时还会因为留置导尿管影响患者自尊和形象。临床护理路径是针对某项手术方法或某种疾病，参考临床诊疗流程，由各部门专家共同制定的以最适合介入顺序和时间顺序，形成表格化的护理过程，是一种全新的以患者为中心的护理模式。因此，我院妇科对行早期宫颈癌根治手术的患者开展了预防术后尿潴留的临床护理路径，经临床观察，效果满意。现报告如下。
1资料与方法
1．1临床资料
选取2016年1月1日～2018年12月31日在我院初诊的117例宫颈癌患者作为研究对象，均符合国际妇产科联合会分期指南中Ⅰa2～Ⅱa1期的宫颈癌诊断标准;手术方式为腹腔镜下广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，并排除膀胱功能异常，盆腹腔手术史、放化疗史等其他原因所致尿潴留的患者。本研究经医院伦理委员会批准，所有研究对象或家属均签署知情同意书参与本次研究。根据整群抽样原则，将一病区符合入组标准的59例患者设为干预组，年龄(47．0±3．2)岁;受教育程度:大学以下53例，大学及以上6例;病理类型:鳞癌46例，腺癌13例;肿瘤分期:Ⅰa期7例，Ⅰb期29例，Ⅱa期23例;首次拔除导尿管时间(9．27±2．26)d;将二病区符合入组标准的58例患者设为对照组，年龄(48．0±2．8)岁;受教育程度:大学以下50例，大学及以上8例;病理类型:鳞癌48例，腺癌10例;肿瘤分期:Ⅰa期9例，Ⅰb期24例，Ⅱa期25例;首次拔除导尿管时间(9．83±2．22)d。两组年龄、受教育程度、病理类型、肿瘤分期、手术时间、首次拔除导尿管时间等资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)。
1．2方法
1．2．1对照组给予宫颈癌围术期常规护理。自患者入院至出院，依次给予入院护理、术前护理、术后护理和出院护理。包括住院环境介绍，检查、化验指导，饮食、活动指导，留置管路护理等。
1．2．2干预组在常规护理的基础上实施临床护理路径。①组建临床护理路径小组:由科主任、护士长、主管医生和责任护士组成。妇科医生、中医康复科医生负责培训护士宫颈癌术后尿潴留的发病机制、膀胱功能评估以及揿针穴位治疗等;护士长组织全科护士学习宫颈癌围术期护理要点、膀胱功能锻炼方法、间歇导尿术及健康教育内容等。②召开专家小组会议:充分查阅文献，并结合临床实际制定临床护理路径，以时间为横轴(包括6个时间段)，以护理内容为纵轴，设计临床护理路径表，主要参考依据为中华医学会官网下发的《宫颈癌手术治疗临床路径(2016版)》［5］和中国康复医学会组织康复护理和医学专家拟定的《神经源性膀胱护理指南(2011版)》［6－7］。③预防尿潴留临床护理路径具体内容:a．入院第1天。给予患者入院健康教育，进行膀胱功能评估，讲解膀胱功能锻炼的重要性和必要性，教会患者进行膀胱功能锻炼的具体方法，每天早、中、晚各进行1次，每次肛提肌持续收缩5s、放松10s，交替进行15min，采取卧位、坐位、站位均可。b．入院第2～4天(术前1d)。给予患者术前健康教育及术前准备，评估患者膀胱功能锻炼的执行情况。c．入院第3～5天(手术日)。术前继续进行膀胱功能锻炼，术后暂停膀胱功能锻炼。d．入院第4～6天(术后1d)。护士为患者进行揿针埋针，取穴为中极穴(属任脉、系足三阴、任脉之会，膀胱之募穴，于体前正中线，脐下4寸)、阴陵泉(属足太阴脾经，于小腿内侧，胫骨内侧下缘与胫骨内侧缘之间的凹陷中，在胫骨后缘与腓肠肌之间，比目鱼肌起点上)、三阴交(属足太阴脾经，于小腿内侧，足内踝尖上3寸，胫骨内侧缘后方)。埋针期间，指导患者按压3次/d，每次1min，强度以能耐受为宜。e．入院第5～12天(术后2～8d)。术后第2天恢复膀胱功能锻炼并继续穴位按压，配合饮水1500～2000ml/d(包括果汁、菜汤等流质饮食)，直至膀胱功能恢复。f．入院第13～16天(术后9～12d)。遵医嘱拔除导尿管。如出现下列情形应给予无菌间歇导尿排空膀胱:当排尿后膀胱残余尿量(PVR)＞300ml或患者不能自主排尿时，每4h导尿1次(8∶00、12∶00、16∶00、20∶00、0∶00、4∶00);当PVR＜300ml且自主排尿量＞100ml时，每6h导尿1次(8∶00、14∶00、20∶00、2∶00);当PVR＜200ml且自主排尿量＞200ml时，每8h导尿1次(8∶00、16∶00、0∶00);当PVR＜100ml时，则停止导尿。原则上夜间不打扰患者的睡眠，对于能自主排尿的患者，于20∶00统一安排患者排尿后测量PVR，若PVR＞200ml则给予间歇导尿1次后夜间不再进行干预;若PVR＜200ml，夜间不做干预。④临床护理路径的执行:责任护士每天按路径表内容进行护理，并记录路径执行过程中出现的差异情况，必要时开讨论会，进行总结和完善，出院前1d评估患者膀胱功能是否恢复并回收临床护理路径表。
1．3观察指标
①PVR:指术后首次拔除导尿管当日20∶00自主排尿后残余尿量，经由B超途径测量。②患者自主排尿情况:以术后首次拔除导尿管后患者能否自主排尿为依据。③膀胱功能恢复:指能够自主排尿并且PVR＜100ml。④尿潴留发生率:以首次拔除导尿管后，无法自主排尿和能够自主排尿但PVR＞100ml的情况为依据进行计算，计算公式如下:(PVR＞100ml例数+不能自主排尿例数)÷总例数×100%。
1．4统计学方法
采用SPSS19．0软件对数据进行统计分析。计量资料以x±s表示，采用t检验;计数资料以例数及构成百分比表示，采用χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1两组术后排尿情况比较见表1。
3讨论
由于宫颈癌根治术大范围切除宫旁组织和阴道，术中极易损伤支配膀胱逼尿肌的盆丛神经，造成神经源性膀胱，表现为术后尿潴留［8］。盆腔自主神经保留被认为是传统宫颈癌根治术后膀胱功能障碍的解决方案，但这是一个对术者技巧要求较高的术式，难点在于术中无法有效找到并保留盆腔自主神经或保留其功能。而且目前国际上还没有宫颈癌保留神经的手术标准，故临床上并没有广泛开展［9］。因此，宫颈癌围术期给予患者恰当的护理对恢复膀胱功能，促进术后康复显得尤为重要。在本研究中，术前就让干预组患者练习膀胱功能锻炼，目的是让患者尽快学会膀胱功能锻炼方法，形成模式化行为，避免术后患者因为体力没有恢复或因为切口的疼痛而不愿意或不敢做功能锻炼，从而保证患者做膀胱功能锻炼的执行力和依从性;只采取单一的肛提肌收缩的方法进行膀胱功能锻炼，主要考虑宫颈癌根治手术的手术时间长，手术创面大，如果采用腹肌训练大运动幅度和运动强度的锻炼，不利于患者术后切口的恢复，且在手术初期患者体力尚未恢复，也不适宜做强度大的锻炼。规范的膀胱功能锻炼促进了术后患者膀胱功能的恢复，谢玉敏［10］研究也得到了相同结果。在中医领域，杨振杰等［11］研究结果显示，电针刺激阴陵泉穴和电针刺激三阴交穴的两组患者术后的排尿情况均优于空白对照组，电针刺激阴陵泉对促进宫颈癌术后患者的排尿优势更为显著。本研究采用针体细小的揿针，减轻了患者的痛苦，取得满意效果。此外，干预组对间歇导尿术普遍接受，这是因为间歇导尿术后立刻移除导尿管，不限制患者的活动，也无须尿袋体外引流，可以保护患者的自尊和隐私，有利于术后患者身心恢复，从而避免由于长时间留置导尿管，造成患者自我形象紊乱、自尊低下，这些负性情绪与尿潴留之间形成了恶性循环，与占惠鸣等［12］研究结果一致。干预组术后膀胱刺激征的发生率低于对照组(P＜0．05)，分析原因可能是通过督促患者保证每日饮水1500～2000ml，加强了尿路的冲洗［6］;并由于间歇导尿的实施，缩短了导尿管在尿道内的滞留时间，降低了导尿管对尿道黏膜的刺激和尿道环境的影响，从而减少了膀胱刺激征的发生。在排除两组首次拔除导尿管时间差异后，将间歇性导尿纳入临床路径，对患者膀胱功能的恢复、提高患者舒适度及重建信心有积极作用［13］。综上所述，临床护理路径的应用将预防宫颈癌术后尿潴留的护理措施以适当的介入时机和顺序融入其中，为患者进行计划性和系统性护理，促进了术后患者膀胱功能的恢复，降低了尿潴留的发生率，值得临床推广和应用。
参考文献
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［11］杨振杰，肖学伟．电针阴陵泉、三阴交穴对宫颈癌根治术后尿潴留疗效对比研究［J］．亚太传统医药，2016，12(22):83．
［12］占惠鸣，胡成文．自我清洁间歇导尿术在宫颈癌广泛全子宫切除术后尿潴留患者中的应用［J］．解放军护理杂志，2016，33(4):1008－1009．
［13］林小玲，邓惠珍，刘东霞，等．间歇性自我清洁导尿术在宫颈癌术后尿潴留患者中的应用［J］．护理学杂志，2016，31(24):58－59，69．
作者：孙政 李莹 苗秀欣 董长艳 牟海霞 李珏函 单位：青岛大学附属烟台毓璜顶医院
