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［摘要］目的探讨多灶甲状腺微小乳头状癌（PTMC）癌灶数、肿瘤总直径（TTD）与中央区淋巴结转移（CLNM）的关系。方法选取2013年6月至2018年6月该院甲状腺乳腺外科行甲状腺手术治疗且经病理学检查确诊的459例 PTMC患者，将其分为单灶 PTMC组（319例）和多灶 PTMC组（140例）。按照癌灶个数将多灶 PTMC组进一步分为2－PTMC组（89例）、≥3－PTMC 组（51例）；同时，按照 TTD 将多灶 PTMC 组进一步分为 TTD≤1cm 组（64例）和 TTD＞1cm 组（76例）。比较各组 CLNM 阳性率。结果2－PTMC组、≥3－PTMC组CLNM 阳性率均明显高于单灶PTMC组，≥3－PTMC组CLNM 阳性率明显高于2－PTMC组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。单灶 PTMC 组 CLNM 阳性率与 TTD≤1cm 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。TTD＞1cm 组 CLNM 阳 性 率 明 显 高 于 单 灶 PTMC 组、TTD≤1cm 组，差 异 有 统 计 学 意 义 （P ＜0.05）。结论多灶是 PTMC 患者发生 CLNM 的重 要 影 响 因 素，对 于 多 灶 PTMC 且 TTD＞1cm 患 者，行PCLND 是有必要的。
［关键词］甲状腺微小乳头状癌；癌灶；肿瘤总直径；淋巴结
甲状腺微小乳头状癌（PTMC）是指肿瘤最大直 径小于或等于1cm 的甲状腺乳头状癌（PTC）［1］，其是PTC中最常见的亚型。虽然大部分PTMC发展缓慢、结局好，可是 仍有 一些 PTMC 患者 出现了 复 发、转移，甚至死亡［2－3］，其中淋巴结转移，特别是中央区淋巴结转移（CLNM）最多见，比例高达 82％［4－5］。对于临床淋巴结阴性的 PTMC，是否行预防性中央区淋巴结清 扫（PCLND），目 前 仍无定 论。关于 多 灶 PT－MC（指甲状腺腺叶中存在2个或2个以上的 PTMC病灶）行PCLND 问题，更是缺乏证据支持。为进一步探讨多灶 PTMC与 CLNM 的内在关系，本研究依据癌灶个数、肿瘤总直径（TTD）进行分组，比较各组间CLNM 阳性率 差 异，分析 PTMC 与 CLNM 关 系，为临床提供依据。
1资料与方法
1.1一般资料选取2013年6月至2018年6月本院甲状腺乳腺外科行甲状腺手术治疗且经病理学检查确诊的459例 PTMC 患者，将其分为单灶 PTMC组（319例）和多灶 PTMC 组（140例）。单 灶 PTMC组中 男 54 例，女 265 例；年 龄 24～68 岁，平 均（47.9±10.0）岁；多 灶 PTMC 组 中 男 13 例，女 127例；年龄29～68岁，平均（47.9±9.5）岁。按照癌灶个数将多灶 PTMC 组进一步分为2－PTMC 组（癌灶为2个，89例）、≥3－PTMC组（癌灶大于或等于3个，51例）；同时，按照 TTD 将多灶 PTMC组进一步分为TTD≤1cm 组（64例）和 TTD＞1cm 组（76例）。纳入标准：（1）年 龄 24～68 岁，第 一次 行甲状腺 手 术；（2）既往无颈 部 创 伤、手 术史，无头 颈 部 X 线片 接 触史，近亲属无甲状腺癌病史；（3）术前查体、彩色多普勒超声等 检 查 都 没 有 发 现 淋 巴 结 转 移 及 远 处 转 移；（4）手术方法是甲状腺全／近全切除或甲状腺单侧及峡部切除＋最少一侧行 PCLND；（5）病理学检查确诊为 PTMC，且临床、病理资料齐全。排除标准：PTMC合并其他类型的甲状腺癌。各组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1手术方法
所有患者均由同一个专科医生团队实施手术，均采用甲状腺全／近全切除或甲状腺单侧腺叶＋峡部切除方法。对于单灶癌或单侧多发癌，至少行同侧 PCLND，部 分 对侧 也行 PCLND 或 同 侧侧颈区淋巴结清除；对于双侧癌或双侧多发癌，采用甲状腺全／近全切＋两侧PCLND 的方法，部分清除侧颈区 淋 巴 结。 一 侧 中 央 区 淋 巴 结 出 现 转 移 即 视 为CLNM 阳性。PCLND 的 范 围 为：上 至 舌 骨 下 缘，下达胸骨上缘，外侧界为颈总动脉内侧缘，包括喉前、气管前、气管旁及喉返神经周围的淋巴脂肪组织。
1.2.2病理学检查方法
所有患者标本均由同一个经验丰富的专业病理医生团队按照国际病理诊断标准处理、观察。最终石蜡病理结果由2名副主任以上医生反复核实。病灶最大径以组织学最大直径为准；TTD 为各个癌灶最大直径之和。1.3统计学处理采用 SPSS20.0、软件进行数据分析。计量资料以x±s 表示，组间比较采用完全随机设计资料的方差分析；计数资料以率或百分比表示，2组间比较采用四格表资料χ2检验，多组间比较采用行×列表资料χ2检验，进一步两两比较采用χ2分割法。P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1不 同 癌 灶 数 组 CLNM 阳 性 率 比 较
3 组CLNM 阳性率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。2－PTMC组、≥3－PTMC 组 CLNM 阳 性 率 均 明 显 高于单灶 PTMC组，≥3－PTMC 组 CLNM 阳性率明显高于2－PTMC组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2不同 TTD 组 CLNM 阳性率比较
3组 CLNM阳性率 比 较，差 异 有 统 计 学 意 义 （P ＜0.05）。单 灶PTMC组 CLNM 阳性率与 TTD≤1cm 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。TTD＞1cm 组 CLNM 阳性率明显高于单灶PTMC组、TTD≤1cm 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
3讨论
PTC 在甲状腺恶性肿瘤中最多见，而 PTMC 在PTC中最多见。随着人们健康认识的提升及高频多普勒超声、甲状腺细针穿刺活检等诊疗技术的进步，PTMC检出率持续上 升。多 数 PTMC 进 展 慢，患者最终结局好，但仍有一部分 PTMC 侵袭性强，容易出现 复 发、转 移，甚 至 死 亡［2－3］。PTMC 复 发 率 是3.3％～14.0％，而淋巴结转移是影响 PTMC 复发的重要因素［6－7］。有研究指出，与没有淋巴结 转 移 者相比，有淋巴结转移的 PTMC 患者 复发 的可 能性增 长了3.33倍［8］。淋巴结转移尤其是 CLNM 在 PTMC患者中很 常 见。研 究 表 明，对 于 临 床 淋 巴 结 阴 性 的PTMC患 者 出 现 淋 巴 结 转 移 概 率 是 20％ ～66％，CLNM 阳性率约是82％［4－5］。显然，术前准确评估淋巴结的转移状态及规范的淋巴结清扫是降低术后肿瘤复发的关键。目前，临床上对术前淋巴结的评估能力有限。有 研 究 显 示，彩 色 多 普 勒 超 声 诊 断 CLNM的灵 敏 度 仅 为 17.3％ ～39.4％［9］。 因 此，对 于CLNM 高危人群行 PCLND 显得尤为重要。研究已证实，多灶是 PTMC 患者发生 CLNM 的独立危 险 因 素［10］。而 且 多 灶 在 PTMC 患 者 中 很 常见。有研 究 显 示，多 灶 PTMC 占 PTMC 的 20％ ～40％［11］。可 是，多 发 癌 灶 为 什 么 容 易 发 生 CLNM？二者间存在怎样的内在联系？如果多灶以肿瘤负荷来衡量的话，那么肿瘤个数、TTD 与CLNM 之间又分别存在什么样的关系？目前，这些方面的研究资料有限。2015年，GUO 等［9］研究指出，与单灶 PTMC 相比，2、3、≥4 个癌灶的 PTMC 患者 有更 高的 CLNM阳性发生率。该研究仅提示，与单灶相比，多灶 PT－MC更容易 发 生 CLNM，却 未 对 不 同 肿 瘤 数 目 组 间CLNM 的关系进 行 探讨，未 揭 示 肿 瘤 数 目和 CLNM的关系。2017年，何杰等［12］研究对2－PTMC 组、≥3－PTMC组 CLNM 阳性率进行了对比，结果显示，2组CLNM 阳性率无显著差异。该研究存在2个方面的问题：（1）仅纳入120例PTMC患者，样本量不足；（2）没有对多灶 PTMC 组和单灶 PTMC 组 CLNM 阳性率进行分析。本研究结果显示，2－PTMC 组、≥3－PT－MC组 CLNM 阳性率均较单灶 PTMC 组显著增加，而且，≥3－PTMC 组 CLNM 阳 性 率 显 著 高 于 2－PT－MC组。提示 PTMC患者的癌灶数目越多，越容易发生 CLNM，这与 GUO 等［9］研究结果一致。2013年，ZHAO 等［4］第一次引入 TTD 概念，并对 PTMC 的 TTD 与 CLNM 间的关系进行了 探讨，结果 显 示，TTD＞1cm 的 多 灶 PTMC 患 者 发 生CLNM 的 风 险 和 PTC 患 者 接 近。2016 年，TAM等［13］、LIU 等［14］进行的2项研究表明，与单灶 PTMC组及 TTD≤1cm 的多灶PTMC组相比，TTD＞1cm的多灶 PTMC 组发生淋巴结 转移的风险 明显升高；但是 TTD＞1cm 的多灶 PTMC 组淋巴结转移发生率与前 2 组无显著差异。提 示 TTD＞1cm 的 多 灶PTMC与 TTD＞1cm 的 PTC有相似的生物学行为。上述研究未将 CLNM 与侧颈部淋巴结转移分开。
本研究结果显示，多灶 PTMC且 TTD＞1cm 组 CLNM阳性率高于单灶 PTMC 组、多灶 PTMC 且 TTD≤1cm 组，单灶 PTMC 组 CLNM 阳 性率 与多 灶 PTMC且 TTD≤1cm 组无显著差异。提示多灶 PTMC 且TTD＞1cm 者 CLNM 是 显 著 增 加 的，与 TAM等［13］、LIU 等［14］研究结果相似。因此，可认 为 TTD是评价 PTMC侵袭性高低的重要指标。综上可知，多灶是 PTMC 患者发生 CLNM 的重要影响因素，对于多灶 PTMC 且 TTD＞1cm 患者，行 PCLND 是有必要的。本研究为回顾性、单一机构研究，可能会造成选择偏倚。其次，由于随访时间有限，本研究未进行术后复发风险、术后生存率等预后指标的观察分析。
作者：湛喜梅 王文胜 李帅 张冠男 刘静 吴海滨 单位：河南大学第一附属医院甲状腺乳腺外科