胃癌淋巴结清扫研究范文

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摘要：目的探讨腹腔镜对胃癌根治术中第6组淋巴结清扫的可行性。方法选取2014年1月-2014年12月期间于解放军总医院普通外科行胃癌根治术的患者380例，其中腹腔镜胃癌根治术97例，开腹胃癌根治术283例，对两组患者围手术期相关指标及随访情况等进行回顾性分析。结果两组患者在年龄、性别、术后病理分期、第6组淋巴结清扫数目等方面差异均无统计学意义(P＞0.05)。但腹腔组第6组淋巴结清扫时间长于开腹组[(25.85±2.26)minvs(18.72±3.62)min，t=22.24，P＜0.001]。随访6~18个月两组均未见局部复发。结论对于有丰富腹腔镜手术经验的术者，腹腔镜胃癌根治术行第6组淋巴结清扫是安全可行的。

关键词：胃癌根治术；腹腔镜检查；淋巴结切除术

根据日本第14版胃癌规约，第6组淋巴结范围为胃网膜右动脉根部到胃大弯方向第1分支右侧淋巴结及胃网膜右静脉至胰十二指前上静脉合流部淋巴结(含合流部的淋巴结)。以胃网膜右静脉作为参照，将第6组淋巴结分成3个亚组。第6a亚组：胃网膜右静脉胰前段至与胰十二指肠上前静脉合流部(含合流部)左侧的淋巴结，与第14v组界限即为此合流部；第6b亚组：胃网膜右静脉胰前段至与胰十二指肠前上静脉合流部右测淋巴结；第6c亚组：胃网膜右动脉根部至其胃大弯侧第1分支右侧淋巴结及胃网膜右静脉胰上段周围淋巴结。第6组淋巴结作为胃下部癌首当其冲的转移淋巴结，常引流至第14组淋巴结，亦可引流至第8组淋巴结。在一定程度上与淋巴结N分期有关(第6b和第6c亚组)，因此彻底地清扫第6组淋巴结也能提高N分期的准确性。随着微创技术的不断改进，腹腔镜治疗胃癌已作为早期胃癌标准术式之一[3-6]。由于腹腔镜胃癌根治术操作的复杂性，对于进展期胃癌能否通过腹腔镜进行根治性手术，尚未达成共识，其争议的焦点主要集中在腹腔镜下能否按根治标准清扫淋巴结。本研究通过回顾性比较腹腔镜与开腹清扫第6组淋巴结的数目及短期临床疗效，探讨腹腔镜对胃癌根治术第6组淋巴结清扫的可行性。

一、资料和方法

1资料来源

2014年1月-2014年12月在解放军总医院普通外科行胃癌根治术的患者380例。纳入标准：1)术前胃镜检查并取病理示胃癌；2)胸腹部增强CT提示无肝脏、肺脏等远处转移；3)术前讨论经科室两位以上高级职称医师初步评估，可行胃癌根治术；4)根据日本第14版胃癌规约，对组织标本进行准确取材；5)围手术期测定相关指标并准确记录，根据2015年美国国家综合癌症网(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)胃癌临床实践指南进行TNM分期；术后每3个月复查胃镜、胸腹部增强CT、肿瘤标记物，随访时间≥6个月。其中腹腔镜组(Laparoscopyassistedgastrectomy，LAG)97例，男性68例，女性29例；开腹组283例，男性211例，女性72例；两组在性别、年龄、术后病理分期等方面差异无统计意义(P＞0.05)。

2手术方法

1)腹腔镜组：建立气腹，维持腹内压12mmHg，脐下缘置入10mmTrocar放置镜头，左锁骨中线肋下缘2cm处置入12mmTrocar为主操作孔，右锁骨中线肋下缘2cm水平、左锁骨中线脐上2cm水平分别置入5mmTrocar为辅助操作孔。依次探查并确定病变位置，根据病变位置决定行远胃大部切除+D2清扫术(radicaldistalgastrectomy，DG+D2)或全胃切除+D2清扫术(radicaltotalgastrectomy，TG+D2)。从胃结肠韧带中部开始分离，向右至十二指肠降部，进入大网膜和横结肠系膜之间的融合筋膜间隙，沿该间隙向横结肠系膜根部及胰腺下缘分离，显露出肠系膜上静脉和Henle's干，沿Henle's干紧贴胰腺向右侧分离，显露胃网膜右静脉，断扎胃网膜右静脉，清扫两侧淋巴组织即第6a、6b亚组淋巴结，继续向上解剖并显露胃网膜右动脉，断扎该动脉并清扫其右侧第6c组淋巴结。将清扫淋巴组织单独分装送术后病理检查。

2)开腹组：上腹部正中切口长约10cm，逐层进腹，依次探查并确定病变位置，，根据病变位置决定行远胃大部切除+D2清扫术或全胃切除+D2清扫术。从胃结肠韧带中部开始剥离横结肠系膜前叶，沿融合筋膜间隙向横结肠系膜根部及胰腺下缘分离，右至结肠肝区，胰腺下缘处寻及Henle's干，沿Henle's干紧贴胰腺向右侧分离，显露胃网膜右静脉，在胃网膜右静脉与结肠中静脉汇合处结扎胃网膜右静脉，清扫第6a、6b亚组淋巴结，幽门稍向上翻起，沿原分离平面向胰腺上缘分离，解剖显露胃网膜右动脉，根部切断结扎并清扫其右侧第6c组淋巴结。将清扫淋巴组织单独分装送术后病理检查。

3评价指标

记录两组清扫第6组淋巴结的手术时间(min)、数目(个)(见表)；局部复发评估：腹部增强CT示十二指肠内侧胰头前方可疑肿大转移淋巴结，伴或不伴有胰、胆管扩张并结合胃镜、肿瘤标记物结果，判断有无复发。

4统计学分析

采用SPSS17.0软件分析处理，对计量资料进行正态性检验，符合正态分布采用两独立样本t检验，不符合正态分布采用MannWhitneyU检验；计数资料的比较采用χ2分析；P＜0.05为差异具有统计学意义。

二、结果

380例均顺利完成手术。远端胃大部切除+D2清扫术中，腹腔镜下清扫的第6组淋巴结数目(9.06±2.98)与开腹组(8.10±3.03)无显著差异(P＞0.05)；全胃切除+D2清扫术中，腹腔镜下清扫的第6组淋巴结数目(9.20±3.43)个与开腹组(8.53±3.27)个无显著差异(P＞0.05)，但腹腔镜组手术时间(25.85±2.26)min长于开腹组(18.72±3.62)min(P＜0.001)。术后随访中复查胃镜、腹部增强CT、肿瘤标记物，其结果均提示局部无复发。

三、讨论

幽门下区的解剖结构较为特殊，胃网膜右动、静脉在幽门下区并不完全伴行，胃网膜右静脉和胰十二指肠前上静脉合流形成胃十二指肠静脉，胃十二指肠静脉同副右结肠静脉合流形成Henle干，进入肠系膜上静脉。正是此区域解剖的特殊性，常给淋巴结清扫带来一定难度。

目前外科手术治疗仍是治疗胃癌的重要手段，局部病灶切除加区域淋巴结清扫仍是胃癌的标准术式，能否正确彻底地清除已发生转移的淋巴组织是决定患者预后生存的一个重要因素。随着腹腔镜胃癌根治术在操作技术上的不断成熟，其手术适应征正在从早期胃癌逐步向进展期胃癌扩展，其淋巴结清扫范围也从D1、D1+发展到D2。

日本第3版胃癌治疗指南指出：根治性远端胃大部切除术及根治性全胃切除术均需行第6组淋巴结清扫。但是，目前有些外科医生仍不够重视第6组淋巴结的准确清扫，更多注重清扫第6c亚组淋巴结，而忽略清扫第6a、6b亚组淋巴结，成为术后肿瘤的复发的隐患之一。将第6组淋巴结分为第6a、6b和6c亚组，其目的之一就是为了强调术中应彻底清扫第6组淋巴结，重视第6a、6b亚组淋巴结清扫，避免因第6组淋巴结残留而引起复发。

腹腔镜的微创优势只有当其能保证与开腹手术具有相同根治效果时才能得以体现。恶性肿瘤的手术原则要求较高，需要肿瘤的完整切除及其区域淋巴结的彻底清扫。DeSteur等在调查荷兰胃癌淋巴结清扫质量中，纳入了1078名患者，并对其中711名患者手术进行了评估，其结果提示，没有接受高质量D2手术者的生存期与随机群体有显著差异，表明高质量D2淋巴结清扫可提高生存率。Cui等所做的一项前瞻性随机临床试验中，270例患者被接受腹腔镜或开腹胃癌D2根治术，其结果显示接受同一手术方式的两组淋巴结清扫数目、术后病理分期及预后等方面无显著差异，但腹腔镜组具有术中出血量少、术后恢复快、住院时间短等优势，认为腹腔镜可以达到开腹同样的效果。

Li等在一项随机对照试验中发现腹腔镜与开腹胃癌D2根治术的淋巴结清扫达标率相似，患者复发率、死亡率均无统计学差异，认为有经验的外科医师采用腹腔镜治疗进展期胃癌是安全、有效的。本研究显示，在远端胃大部切除+D2清扫术及全胃切除+D2清扫术中，腹腔镜下清扫的第6组淋巴结数目与开腹组均无显著差异(P＞0.05)，由此可见，第6组淋巴结的清扫无论是在腹腔镜下完成，还是开腹完成，其淋巴结清扫数目两组无明显差异(P＞0.05)，该结果提示腹腔镜下清扫第6组淋巴结是安全、可行的。虽然腹腔镜下进行胃周相关淋巴结清扫困难较大，但只要外科医师正确认识第6组淋巴结的范围，在清扫过程中能够进入正确的解剖平面，充分显露胃网膜右动、静脉，对三个亚组进行完整清扫，其淋巴结清扫数目无明显差异，能够符合肿瘤根治原则[26-27]。两种手术方式的手术时间存在差异，这可能与术者腹腔镜和/或开腹手术经验、助手的配合以及病人的病情有关。

综上所述，只要术者拥有丰富的微创技术经验，扎实的解剖基础，腹腔镜下清扫幽门下区淋巴结是有效、可行的。由于本研究属于回顾性研究，且样本量相对较少，故仍需大量前瞻性队列研究予以支持。但相信，随着腹腔镜技术的不断完善及外科医生经验的不断积累，腹腔镜手术将突破瓶颈，可能会成为治疗胃癌的首选手术方式。

作者：邹贵军1,2；王迪1,3；胡时栋1；胡子龙1；张凯1,3；李宇轩1；吴有军1；王玉锋1；杜晓辉1 单位：1解放军总医院，2海军总医院，3南开大学医学院