宫颈癌盆腔淋巴结切除术探讨范文

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摘要:

目的研究宫颈癌盆腔淋巴结切除术后淋巴囊肿形成的高危因素。方法分析78例本院收治的宫颈癌患者，随机分为A组57例，B组21例，均行盆腔淋巴结切除术，A组术中经阴道放置引流管，B组未放置，统计两组术中及术后数据。结果单因素分析显示发生盆腔囊肿形成与无引流管、浸润深度差异有显著性(P＜0．05)，与脉管转移、术前化疗、分期差异无显著性(P＞0．05)，多因素Logistic回归分析示浸润深度及术中无引流是术后辅助治疗期间囊肿发生的独立危险因素。讨论术中未安置引流管，浸润深度是宫颈癌盆腔淋巴结切除术后出现淋巴囊肿的独立危险因素。

关键词:

宫颈癌;盆腔淋巴结切除术;淋巴囊肿;高危因素

宫颈癌是全球妇女常见的妇科恶性肿瘤，发病率居全球女性恶性肿瘤的第2位，在国内妇科恶性肿瘤发病率中居第一位。宫颈癌标准根治术为广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术，根据患者具体情况行双附件切除术或双侧卵巢移位术。而淋巴囊肿是盆腔淋巴结切除术后并发症之一，主要表现为腹痛、畏寒发热、下肢水肿或行动障碍，严重影响患者生活质量。本研究对78例宫颈癌患者进行回顾性分析，对术后并发淋巴囊肿的高危因素进行整理分析，为防治术后淋巴囊肿形成有一定的参考意义。

1资料与方法

1．1临床资料选取本院2013年8月至2015年8月宫颈癌患者行盆腔淋巴结切除术80例患者，最终随访者为78例，纳入标准:年龄(46．28±8．937)岁，术前化疗共11/78例(14．01%)，其中鳞癌66例(87%)、腺癌8例(11%)、腺鳞癌1例(1%)、小细胞癌1例(1%)。依据FIGO2009分期:Ⅰa期4例(5%)，Ⅰb期31例(41%)，Ⅱa期40例(53%)，Ⅱb期1例(1%)。所有病例在化疗前均行宫颈活检明确诊断，并由2个或2个以上有经验的妇科肿瘤医生妇检进行临床分期。随机分为A组57例，B组21例，由同样的手术团队进行手术操作，其中A组术中放置引流管，B组21例术中未放置引流管。

1．2方法

1．2．1手术方法手术方式:78例患者均选择盆腔淋巴结切除术，其中3例选择次广泛子宫切除术，其余75例选择广泛性子宫切除术。手术途径:经腹59例(75%)，腹腔镜19例(25%)。手术步骤:首先切断子宫圆韧带，若为年轻患者切断卵巢固有韧带行双侧卵巢移位术，否则高位切断、缝扎骨盆漏斗韧带，结扎子宫血管，游离输尿管，暴露直肠侧窝、膀胱侧窝，分离阴道旁组织，切除骶主韧带及阴道上端长度＞3cm。依次清除盆腔淋巴结:髂总、髂内、髂外、腹股沟和闭孔。术中均使用百克剪、百克钳或超声刀，均不关闭后腹膜。

1．2．2术中置管对于A组术中予以长50cm、直径为0．4cm硅胶管2根，开口剪为鱼嘴样，并沿开口一段每2．5cm剪1个侧孔，孔径直径约0．4cm，共4个，保证每一面均可引流。烟卷2根，于一段10cm范围内表面剪4个侧孔。用长止血钳将无侧孔的橡胶引流管、烟卷经阴道引出，将有侧孔橡胶引流管放置于闭孔窝内，有侧孔烟卷放置于盆底，橡胶管术后第一天由引流袋换为负压引流器。术后第二日拔烟卷，并每日空针抽血浆引流管计量，直至连续3日每天抽取左右引流管均小于5ml，予以拔管。

1．2．3淋巴囊肿诊断要求患者术后3个月门诊复查，主要行B超或MRI检查。诊断依据:①临床症状:下腹部胀痛不适、畏寒发热、下肢肿胀等;②临床体征:腹股沟区或盆腔可扪及包块，张力大，压痛明显，与周围组织边界清;③辅助检查提示盆腔包块，囊性，无回声或液性暗区，部分边缘回声增强，内部呈均匀光点，反复多次测量直径，取平均值。包块＞3cm即纳入淋巴囊肿研究范围并计数。

1．2．4观察指标分别记录观察研究组、对照两组术中出血量，手术时间，术后拔管时间(A组)，术后体温波动情况，术后住院时间，盆腔囊肿形成情况。

1．3统计学处理应用SPSS17．0软件，计量资料以均数±标准差表示，单因素分析采用χ2检验，Logistic回归模型进行多因素分析，P＜0．05为差异有显著性。

2结果

2．1术中、术后观察术中安置引流管的研究组(57例)手术时间:(230±51．89)分钟;术中出血:(404．47±239．03)ml;住院时间:(9．61±2．49)天。而术中未安置引流管的对照组(21例):手术时间:(2．03±34．15)分钟;术中出血:(383．3±145．20)ml;住院时间:(9．80±2．50)天。

2．2宫颈癌盆腔淋巴结切除术后并发盆腔淋巴囊肿的单因素分析盆腔囊肿形成与有无引流管、浸润深度差异显著性(P＜0．05)。而与脉管转移、手术方式、术前化疗、分期差异无显著性(P＞0．05)。

2．3宫颈癌盆腔淋巴结切除术后并发盆腔淋巴囊肿的多因素分析以是否并发淋巴囊肿作为因变量，以单因素分析结果中有意义的因素作为自变量进行多因素Logistic回归分析，变量赋值情况:浸润深度浅=1，深=0，有引流管=1，无引流管=0，采用直接进入法，以0．05作为引入自变量的显著性标准，以0．10作为剔除自变量的显著性标准，结果浸润深浅及术中有无引流管引流是术后辅助治疗期间囊肿发生的独立危险因素(表2)。

3讨论

3．1淋巴囊肿形成原因淋巴囊肿形成是盆腔淋巴结切除术术后并发症之一，最初由Kobayashi等在1950年报道［1］。目前对于形成淋巴囊肿原因探讨主要可能与以下几个因素有关:①术中进行盆腔淋巴结切除术时淋巴管末端断裂后未结扎或结扎不稳松脱，导致淋巴管开放，淋巴液外溢大量积聚在盆腹膜间隙。②淋巴系统具有强大的侧支循环再建立和再生能力，在重新形成新的淋巴引流过程中，部分未完全引流的淋巴液堆积盆腔，形成囊肿。③手术范围广，癌灶侵犯肌层深，累积宫旁淋巴结，术中盆腹膜关闭过程中造成腹膜后无效腔，使潴留的淋巴液引流不畅。④术后放疗，术后放疗过程中放射性使盆腔内新生小血管或淋巴管闭塞，同时使大淋巴管周围组织纤维化萎缩导致管腔狭窄变形，从而促进淋巴回流受阻及侧支循环建立失败。孙小红等［2］对218例宫颈癌患者回顾性分析，发现术后辅以放疗患者较单纯手术或者单纯放疗组淋巴囊肿发生率高，建议针对宫颈癌患者治疗方式尽量避免选择两种以上，同时建议若的确需要放疗，在有条件情况下选择空间定位更精确的三维放疗技术，降低周围组织受照剂量［3］。发现淋巴囊肿同症状、随访条件等因素有关，所以国内外报道发现时间各有不同，分析认为:①相比于传统电刀或手术刀撕剥法处理淋巴管断端，使用百克钳、百克剪或者超声刀能通过减小对周围组织热损伤，快速准确的完成分离、凝固、切割的功能，节省手术时间、减少出血量及术后渗出液［4，5］;韩丽萍等［6］对158例妇科恶性肿瘤患者行盆腔淋巴结切除术，分为超声刀或百克钳组和传统手术组，结果使用超声刀或百克钳组术中出血量、手术时间以及术后淋巴囊肿形成远远低于传统手术组。②不关闭盆腔后腹膜，腹腔是具有较强重吸收能力的解剖间隙，通过腹腔的重吸收功能，促使形成的淋巴液进入腹腔后再次吸收，减少淋巴囊肿形成;李永川等［7］对454例行广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术患者按照有无关闭后腹膜分为研究组(不缝合后腹膜)和对照组(缝合后腹膜)，术后安置引流管，研究组引流管延长时间至术后7日拔管，对照组术后48小时或48小时后拔管。结果提示研究组中淋巴囊肿形成4例(1．7%)，而对照组淋巴囊肿形成46例(21．5%)，明显高于研究组。③术后放置血浆引流管组发生淋巴囊肿明显少于未放置淋巴囊肿组(P＜0．05)，说明放置引流管能在淋巴液断端渗出淋巴液、侧支循环还未建立、腹膜重吸收未形成过程中将堆积的淋巴液引流出，减少淋巴液在盆腔内堆积形成淋巴囊肿。④肿瘤浸润程度，可能与癌症侵犯组织间隙深浅及改变周围淋巴结构，累及淋巴回流形成有关，本组研究中，通过多因素Logistic回归分析，浸润深度是术后辅助治疗期间囊肿发生的独立危险因素。邹洪等［8］通过综述IQGAP1(支架蛋白)对肌动蛋白、微管及血管内皮因子刺激作用，从而调节肿瘤细胞减少黏附、加快迁移及新的血管成形。从微观角度分析组织侵犯深度可能影响周围细胞形态及间隙改变，从而改变细胞功能，影响淋巴囊液回流形成。

3．2分类及处理由于淋巴囊肿发现与有无症状、随诊条件及检测技术有关，本组根据淋巴囊肿直径＞3cm即纳入淋巴囊肿研究范围并计数，并按淋巴囊肿直径大小分为以下两类进行处理:①淋巴囊肿＜5cm，术后发生盆腔淋巴囊肿多为此类，常为随访时复查盆腔发现，发现时间依随访时间而定，无明显症状或仅有轻微的下肢肿胀、腹痛等不适，有时可通过B超复查发现包块自行消失。②淋巴囊肿＞5cm，可因自行扪及包块，或出现腹痛、畏寒发热等不适，严重者可出现下肢肿胀、活动障碍等表现而就医。张淑珍等［9］对93例术后盆腔淋巴囊肿患者进行分类，按照＜5cm，5～10cm，＞10cm分类，主要以保守治疗为主，＜5cm包块多在术后1～2个月好转。目前对于术后淋巴囊肿处理方式主要选择为:①保守治疗:针对于较小的囊肿无自觉症状者或症状不明显患者，如包块＜5cm，予以大黄及芒硝外敷局部疼痛部位。大黄为蒽醌类抗生素，有广谱抑菌作用，而芒硝主要为硫酸钠，研究发现硫酸钠外敷局部，可通过促进局部淋巴侧支形成及毛细血管扩张，抑制局部多余水分生成，从而达到缩小包块、缓解临床症状、消肿散结作用。缺点是见效慢，治疗中可能失败，延误病情［9，10］。②腹部超声引导下穿刺引流:利用超声提示，准确定位，减少对周围组织脏器损伤，见效快，同时对囊肿内容物抽取化验，针对性进行抗感染。缺点是引流管穿刺点感染、穿刺时疼痛、恐惧不适以及术后复发。孙园园等［11］对112例恶性肿瘤患者盆腔淋巴结切除术后形成的143个淋巴囊肿进行置管引流，结果143个淋巴囊肿均一步穿刺成功，术后3个月仅1例复发，复发率不足1%，其复发率低与留置引流管时间长也有一定关系;目前研究认为置管时囊腔内注入无水酒精、硬化剂或者抑菌素促进包块减小，但需要在注入前确定包块的完整性，避免注入剂尤其是无水酒精进入盆腔引起广泛炎症反应。③手术治疗:对于包块较大，多次保守治疗后仍无效，而伴随囊肿增大，其并发下肢肿胀明显、腹胀不适的患者可予以手术探查，并发感染是手术禁忌，需控制感染后再行手术治疗。

3．3预防对于淋巴囊肿术中预防:①清扫淋巴时缝扎彻底:术中尽量将淋巴结断端进行缝扎，或使用超声刀等工具夹闭淋巴管断端，避免术后开放，减少淋巴液生成量。②术中不闭合后腹膜:避免形成腹膜后无效腔，使淋巴囊液堆积形成淋巴囊肿，同时利用腹腔强大的再吸收能力将产生的淋巴囊液吸收或引流;李秀芳等［12］对298例盆腔淋巴结切除术后患者按后腹膜有无关闭分为关闭组(100例)、未关闭组(198例)，结果未关闭组术后淋巴囊肿发生率为12．6%，远远低于关闭组。③放置引流管、引流条:通过术中放置T型管、烟卷、普通引流管进行引流，术后通过记录每天引流管引流量来判断拔管时间。王爱玲［13］报道宫颈癌根治术后246例患者按照安置引流管方式不同均安置引流管，其中经阴道放置引流管的126例患者术后淋巴囊肿发生率为7．14%，明显低于平时淋巴囊肿发生率。而本次研究不仅通过经阴道安置引流管，同时在术后第二天换成负压吸引瓶后每日进行人工空针抽管，连续3天＜5ml，予以拔管。更大程度的促进引流液的流出，降低盆腔淋巴囊肿的发生。④术中放置促凝药物:利用纤维蛋白或滑石粉止血封闭创面及细小颗粒填塞空间大，通过减少组织创面或断端渗液，降低形成淋巴囊肿的发生率。郑君涛等［14］对53例行盆腔淋巴结切除术的妇科恶性肿瘤患者术中放置滑石粉或纤维蛋白，结果两者均能降低淋巴囊肿的发生，而滑石粉效果较好，适用于基层医院。术后还应通过避免持久站立、剧烈运动等减少淋巴囊肿形成。应该注意的是，较大的淋巴囊肿形成后可能会压迫髂血管周围，若同时伴有下肢症状及下肢血流减慢，需完善检查有无髂血管受压或下肢静脉血栓形成。

作者：兰云竹 毛熙光 单位：泸州医学院附属医院 妇产科