淋巴结清扫对胸中上段食管癌的影响范文

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［摘要］

目的：分析术中不同淋巴结清扫方式对胸中上段食管癌患者预后情况的影响。方法：选取106例胸中上段食管癌患者，根据淋巴结清扫方式不同分为接受三野淋巴结清扫的三野组（56例）、接受二野淋巴结清扫的二野组（50例），对比两组患者的血清乳酸脱氢酶（LDH）、一氧化氮（NO）、一氧化氮合成酶（NOS）、癌胚抗原（CEA）及可溶性白细胞介素－2受体（SIL－2R）、角化素蛋白片段19（Cyfra21－1）、鳞状细胞癌相关性抗原（SCC）水平，术后进行随访记录无病生存率及总生存率。结果：三野组患者中，胸上段食管癌及胸中段食管癌患者的术后平均血清LDH水平值均低于二野组对应患者的LDH值（均P＜0．05）；三野组患者的术后血清NO值高于二野组患者，NOS、CEA、SIL－2R值低于二野组患者（均P＜0．05）；三野组患者的术后血清Cyfra21－1、SCC水平值均低于二野组患者（均P＜0．05）；三野组患者的术后随访期内的无病生存率均高于二野组患者，相应时间点的总生存率也高于二野组患者（P＜0．05）。结论：胸中上段食管癌患者接受三野法淋巴结清扫后，血清预后不良指标及肿瘤学指标水平均优化，远期无病生存率及总生存率提高。具有积极的临床意义。

［关键词］

胸中上段食管癌；淋巴结清扫；预后

食管癌是我国常见恶性肿瘤，在行外科手术切除肿瘤的同时进行积极的淋巴结清扫是减少术后复发的重要途径。目前临床中对于食管癌淋巴结的清扫范围存在较大争议，扩大淋巴结清扫范围可以降低术后转移，但是会增加手术创伤及风险，其最终表现出的对患者生存率的影响不得而知［1，2］。胸腹部淋巴结清扫是临床常用的二野法淋巴结清扫方式，在胸中上段食管癌患者中存在较高的颈部淋巴结复发率，故增加颈部淋巴结清扫的三野清扫法受到许多学者推崇。有研究显示对于胸下段食管癌患者，增加颈部淋巴结清扫不会增加其生存时间及生存率，故三野法淋巴结清扫主要应用于胸中上段食管癌患者中［3］。本次研究选择2010～2014年在湖北省十堰市竹山县人民医院接受手术治疗的食管癌患者106例作为研究对象，对比接受不同的淋巴结清扫方式后给患者带来的临床获益上的差别，现报道如下。

1资料与方法

1．1资料及分组106例胸中上段食管癌患者均经病理确诊，经CT检查排除颈部淋巴结肿大，根据接受的淋巴结清扫方式不同分为三野组（接受三野淋巴结清扫）56例、二野组（接受二野淋巴结清扫）50例。三野组患者中男性26例，女性30例，年龄45～70岁，平均（61．27±6．34）岁，其中胸上段18例，胸中段38例；二野组患者中男性26例，女性24例，年龄46～71岁，平均（60．84±6．15）岁，其中胸上段19例，胸中段31例。患者在了解手术及研究过程后均签署知情同意书，两组患者的基线资料差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2手术方法三野淋巴结清扫法：患者取健侧卧位，经患侧胸后外侧第5肋间切口探查肿瘤大小、位置、与周围组织粘连关系等，常规行食管肿瘤的游离及切除，随后进行全纵膈淋巴结清扫，重点在于清扫隆突下淋巴结、喉返神经旁淋巴结，关胸后转平卧位。将剩余淋巴结分为颈部及腹部组，经颈部衣领状切口清扫气管食管旁、双侧锁骨上、颈内静脉旁淋巴结；经上腹部正中切口游离胃并离断贲门，使用一次性切割缝合器制成管状胃，清扫贲门旁、胃小弯、胃大弯、胃左动脉旁、腹腔动脉旁、肝总动脉旁淋巴结。经膈肌裂孔拉出管状胃，离断近端食管后完成食管、胃端端吻合，送入胃及十二指肠营养管。二野淋巴结清扫法：Ivor－Lewis术合并胸腹部淋巴结清扫。

1．3血清相关指标所有患者术前及术后3月抽取空腹肘静脉血5mL，经3500r／min离心10min，取上清采用全自动生化仪检测乳酸脱氢酶（LDH）水平。手术前及术后3月，抽取患者外周静脉血5mL，采用化学法测定一氧化氮（NO）、一氧化氮合成酶（NOS）水平；采用放射免疫分析法测定癌胚抗原（CEA）水平；采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定可溶性白细胞介素－2受体（SIL－2R）水平。术后3月取患者空腹外周血，制备血清后采用电发光免疫法（ECLIA）测定其中角化素蛋白片段19（Cyfra21－1）水平；采用微粒酶联免疫法（MEIA）测定鳞状细胞癌相关性抗原（SCC）水平。

1．4生存率手术治疗后对患者进行长期随访，记录术后3月、6月、9月、12月、15月、18月、21月、24月患者无病生存率及总生存率情况。1．5统计学处理选用SPSS21．0软件对文中所得数据进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0．05为差异具有统计学意义的标准。

2结果

2．1血清LDH水平术前三野组患者的血清LDH水平与二野组差异无统计学意义（P＞0．05），术后经全自动生化仪检测后发现：三野组患者中，胸上段食管癌及胸中段食管癌患者的平均血清LDH水平值均低于二野组对应患者的LDH值（均P＜0．05），见表1。

2．2NO、NOS、CEA及SIL－2R术前两组患者的血清NO、NOS、CEA及SIL－2R水平差异无统计学意义（P＞0．05），经化学法、放射免疫分析法、酶联免疫吸附法检测后发现：三野组患者的术后血清NO值高于二野组患者，NOS、CEA、SIL－2R值低于二野组患者（均P＜0．05），见表2。.

2．3Cyfra21－1及SCC术前两组胸中上段食管癌患者的血清Cyfra21－1及SCC水平值差异无统计学意义（P＞0．05），清扫淋巴结后经电发光免疫法及微粒酶联免疫法分别检测后发现：三野组患者的血清Cyfra21－1、SCC水平值均低于二野组患者（P＜0．05），见表3。

2．4生存率两组食管癌患者经不同淋巴结清扫术后均进行2年随访，结果显示：三野组患者的淋巴结清扫后3月、6月、9月、12月、15月、18月、21月、24月的无病生存率均高于二野组患者，相应时间点的总生存率也高于二野组患者，差异有统计学意义（P＜0．05），见图1。

3讨论

乳酸脱氢酶（LDH）属于糖代谢的主要酶类，在肾脏、心脏及肝脏中的分布较多，是糖酵解过程的关键酶，同时也是细胞代谢过程中的敏感指标。LDH在人体血清中的水平变化可以及时反映机体的缺氧、活性状态及恶性转化等情况［4］。在肿瘤组织中无氧酵解占优势，在肿瘤组织中可以检测到高表达的LDH，其深入血液中可以导致血清LDH水平也随之大幅上升。Dubecz［5］在检测肺癌患者的血清LDH水平后发现，随着肿瘤分期增加其血清中的LDH水平也随之递增，提示LDH水平可以随着肿瘤的进展而增高，也说明其可以敏感反映肿瘤所处状态。本次研究中在胸中上段食管癌患者手术前后均测定血清LDH水平，结果显示胸上段食管癌及胸中段食管癌患者在接受三野淋巴清扫后，血清中LDH水平均较低，提示加入颈部淋巴结清扫可以有效清除其中可能存在的肿瘤细胞，降低术后肿瘤的恶性程度及复发可能性，是患者远期预后较好的一个良好指标［6］。

一氧化氮（NO）具有多种生物学活性，主要生理作用包括松弛血管平滑肌、抑制血小板聚集、抑制内皮细胞增殖等，其在一氧化氮合成酶（NOS）作用下由L－精氨酶转化而来［7－8］。一氧化氮合成酶（NOS）是生成NO的关键酶，一方面参与调节生理性血管张力过程，另一方面在其他因子刺激下激活诱生酶介导血管内皮细胞损伤产生大量NO并参与病理反应。本次研究中三野组患者经淋巴结清扫后血清NO水平上升，NOS水平下降，可能与彻底的淋巴结清扫后患者缺血缺氧状态改善，酶活性提升、合成的NO增加，而合成NO中消耗了NOS故导致其水平降低，这与文献［9］报道结果基本一致，也说明彻底清除颈部淋巴结可以优化患者的整体状态。癌胚抗原（CEA）在临床中主要用于直肠癌与结肠癌的诊断及预后观察，目前发现其在肝癌、肺癌等多种肿瘤组织中均存在一定阳性检测率，是一种广泛应用的肿瘤标志物。可溶性白细胞介素－2受体（SIL－2R）由白介素－2（IL－2）诱导产生，通过活化T细胞周围IL－2、抑制已经活化的T细胞克隆性扩增，发挥免疫反应抑制作用，其水平可以间接反映机体细胞免疫状态［10－11］。上述研究结果显示三野组患者的术后血清CEA及SIL－2R水平均较低，提示扩大淋巴结清扫范围可以降低肿瘤活性、恢复患者的细胞免疫调节功能平衡，有助于远期对肿瘤细胞的自身抑制，是患者预后良好的信号之一。有研究［12］显示角化素蛋白片段19（Cyfra21－1）与鳞状细胞癌相关性抗原（SCC）水平与食管癌病理分期呈正相关，目前国内关于食管癌恶性程度与Cyfra21－1、SCC的相关性研究仍较少。

SCC是肿瘤相关抗原TA－4的亚型，存在于多种组织鳞状上皮细胞癌的细胞浆中，在非角化癌中的含量尤其丰富，30％的Ⅰ期食管癌及89％的Ⅲ期食管癌患者中SCC含量可大幅上升，是监测肿瘤治疗效果、复发转移及预后评价的可靠指标［13］。角化素蛋白片段19（Cyfra21－1）是食管癌的特异性肿瘤标志物之一，判断食管癌术后有无转移复发的敏感性达44％左右，单独应用时敏感性不高，但是与其他肿瘤标志物联用可以大幅增加其临床价值。本次研究中检测了食管癌患者的术后血清SCC及Cyfra21－1水平，两者联合检测以增加敏感性及特异性，结果显示三野组患者的术后血清SCC及Cyfra21－1水平值较低，提示三野淋巴结清扫后3月患者的肿瘤恶性程度显著降低，远期复发概率也相应较低［14］。在对术后3月的血清学相关指标进行检测后，所有入组患者均接受长期随访研究，术后两年内的无病生存率及总生存率值显示：三野组患者的术后2年内各个时间点的总无病生存率及总生存率均高于二野组患者，提示三野淋巴结清扫对于胸中上段食管癌患者更有益，可以整体上延长患者的生存时间、减少转移复发［15］。

综上所述，得出以下结论：胸中上段食管癌患者接受三野法淋巴结清扫后，血清预后不良指标及肿瘤学指标水平均优化，远期无病生存率及总生存率提高，值得在日后临床实践中推广应用。

作者：黄智 单位：湖北省十堰市竹山县人民医院心胸外科