胃癌淋巴结转移规律探讨范文

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【摘要】

目的探讨远端胃癌淋巴结转移规律与淋巴结清扫方式的选择。方法257例远端胃癌的患者，观察肿瘤浸润深度和淋巴结转移情况，采用的淋巴结清扫方式为D1术(24例)、D1+清扫术(66例)，D2清扫术(167例)，分析淋巴结清扫方式的合理性。结果全组淋巴结转移率为30．35%(78/257)。肿瘤局限于黏膜患者淋巴结转移的比率为2．3%，明显低于肿瘤位于黏膜下的患者(18．64%，χ2=15．983，P＜0．001)。随着肿瘤浸润深度的加深至肌层后，淋巴结转移的比率明显增加。当肿瘤侵犯至浆膜时，第3站淋巴结已出现明显转移(第2组5．88%，第4sb组3．70%，第10组8%)。结论对于局限于黏膜内的远端胃癌患者，D1清扫术即可;对于浸润肌层或更深层的远端胃癌可行标准D2清扫术;但对于位于黏膜下的远端胃癌，需要扩大D1+清扫术的范围。

【关键词】

胃癌；淋巴结转移；淋巴结清扫；术式

胃癌是世界第四大常见肿瘤，肿瘤病死率占世界第二位。我国胃癌的患病率和病死率均超世界平均水平。尽管目前胃癌患者可以通过术前新辅助化疗、术后放疗和术后化疗中获得一定的生存率，但是手术治疗依然是胃癌治疗的最佳方案［1］。在手术治疗中，淋巴结清扫范围将直接影响患者预后，但是淋巴结清扫范围过大也会增加术后并发症的风险。因此，合理的淋巴结清扫范围可使患者的生存预期获益［2］。2009年，日本胃癌协会公布了最新胃癌外科治疗指南，对胃癌淋巴结清扫范围做出了明确定义［3］。但是，国内外学者对于远端胃癌不同分期的具体淋巴结清扫范围仍存争议。本研究将通过对远端胃癌淋巴结转移规律进行分析，探讨合理的淋巴结清扫方式，从而为远端胃癌的手术治疗提供依据。

1资料与方法

1．1临床资料选择2005年4月至2015年4月本院共收治的257例远端胃癌的患者。纳入标准:①无远处转移;②肿瘤位于远端1/3胃。③淋巴结清扫15枚或15枚以上，单发肿瘤。257例患者中男性154例，女性97例，年龄49～78岁，平均年龄(55．9±12．2)岁。肿瘤平均直径(3．4±1．9)cm。肿瘤位于胃小弯111例，胃大弯38例，前壁45例，后壁51例，侵犯胃全周12例。浸润深度:T1期71例，T2期129例，T3期57例。病理类型中高分化腺癌76例，中分化腺癌90例，低分化腺癌47例，黏液腺癌10例，印戒细胞癌34例。手术切除的方法:远端胃大部切除术188例，全胃切除术59例，联合脏器切除术10例。

1．2手术方法与淋巴结清扫范围淋巴结分组严格按照日本第14版规约［3］。各术式清扫范围如下:①D0清扫术:未达到D1要求的清扫。②D1清扫术:第1组、第3a组、第3b组、第4sb组、第4d组、第5组、第6组、第7组。③D1+清扫术:介于D1与D2之间的淋巴结清扫。④D2清扫术:D1及第8a组、第9组、第11p组、第12a组。⑤D2+清扫术:超过D2要求的淋巴结清扫。本研究中患者淋巴结清扫方式:D1术24例，D1+清扫术66例，D2清扫术167例。

1．3统计学方法对两组之间计数资料的比较采用χ2检验，SPSS16．0软件用于本研究中的统计分析，以P＜0．05表示差异有统计学意义。

2结果

257例术后明确淋巴结分组送检患者，所有组检测到淋巴结总数为8096个(15～81个/例)，平均31．5个/例，阳性淋巴结总数为1748个，平均为6．8个/例。全组淋巴结转移率为30．35%(78/257)。不同浸润深度的淋巴结转移情况见表l。结果发现，肿瘤局限于黏膜患者淋巴结转移的比率为2．3%，明显低于肿瘤位于黏膜下的患者(18．64%，χ2=15．983，P＜0．001)。随着肿瘤浸润深度的加深至肌层后，淋巴结转移的比率明显增加。肿瘤位于浆膜下的患者开始出现第3站淋巴结转移(第10组，9．09%)。当肿瘤侵犯至浆膜时，第3站淋巴结已出现明显转移(第2组5．88%，第4sb组3．70%，第10组8%)。

3讨论

远端胃癌是胃癌中发生率最高的恶性病变，手术目前仍是治疗胃癌的首要手段。随着胃癌病理学方面不断进展，手术范围逐渐增大，历经数十年的反复探索与研究使得胃癌切除和淋巴结清扫的范围日趋合理。淋巴结转移是胃癌的一个重要生物学特征，术前病理与术中所见是决定手术方式的重要标准。胃癌淋巴结清扫是胃癌治疗中争论较多的问题，确定合理的淋巴结清扫范围是胃癌成功治疗的关键［4］。目前，临床上对胃癌的淋巴结转移规律与特点做了大量研究，已取得较大进步。远端胃癌作为胃癌中发生率最高的恶性病变，其淋巴结转移规律相对于胃癌淋巴结转移规律既有其普遍性也有其特殊性［5］。但是，目前对远端胃癌淋巴结转移的研究报道并不多。深入了解远端胃癌的淋巴结分布与转移状态，对手术淋巴结清扫范围的选择具有重要意义。

淋巴结转移情况是影响胃癌预后的重要危险因素。无论是西方国家还是日本或我国的研究，淋巴结清扫范围都是生存期的独立影响因素［6］。淋巴结清扫范围较小，患者愈合较快，并发症较少但可能存在转移的淋巴结未被清除的情况，可能增大复发的危险。扩大淋巴结清扫虽然可以更为彻底地清除淋巴结，提供更长的生存期，但也存在并发症与病死率的增加。淋巴结转移与肿瘤的浸润深度有直接关系。我们的研究发现，肿瘤浸润深度越深，淋巴结发生转移的比率就越高，黏膜下远端胃癌淋巴结肿瘤发生率显著高于黏膜癌，在浸润到浆膜层的远端胃癌则开始出现第3站淋巴结转移，术中进行探查与清扫是非常必要的。

胃癌的淋巴结转移一般按照胃的淋巴引流顺序进行，与癌灶相邻的第一站胃周淋巴结易发生转移。胃小弯区是胃癌淋巴结转移的重要部位，例如转移率较高的第3组淋巴结。另外，第7、8、9组淋巴结也有一定的转移率。由于早期胃癌淋巴结转移率不高，日本指南推荐可根据肿瘤浸润深度、肿瘤大小与影像学检查结果确定有无淋巴结转移，对早期胃癌可选择内镜下切除术、D1或D1+淋巴结清扫。我们的结果表明，对于局限于黏膜内的远端胃癌，其淋巴结转移率很低(2．3%)，且局限于第l站淋巴结。故D1清扫术已经足够，没有必要行D1+清扫术。对黏膜下远端胃癌，第7、8和9组转移率出现了淋巴结转移(11．11%、14．28%、11．11%)，且存在第11p组、第12组的淋巴结转移(4．17%、4．30%)，因此，对于黏膜下远端胃癌，行D1+淋巴结清扫是否充分值得怀疑。而当肿瘤浸润至肌层或更深层时，第2站的各组淋巴结转移率均发生显著升高。此时行标准D2淋巴结清扫已经合适，因为有研究证实D2和D3淋巴结清扫的胃癌患者预后无显著差异［7］。

4结论

综上所述，本研究结果提示，远端胃癌随着肿瘤浸润深度的加深至肌层后，淋巴结转移的比率明显增加。手术治疗术式的选择宜视肿瘤浸润深度而定。对于局限于黏膜内的远端胃癌，D1清扫术即可;对于浸润肌层或更深层的远端胃癌可行标准D2清扫术;但对于位于黏膜下的远端胃癌，需要扩大D1+术的清扫范围。

作者：苏杰 徐红 邱光庭 冯桢声 高勤革 单位：上海市第一人民医院分院普外科