口腔医学的理念和反思范文

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提起中西医结合口腔医学，首先想到的是其定义，也就是“什么是中西医结合口腔医学？”；其次是“有没有必要”和“能不能结合？”；最后是“怎么结合？”。其实，这些问题不但是困扰我国口腔医学界的问题，而且是困扰整个医学界乃至卫生管理学界的问题。我国医学领域并存的中医学、西医学和中西医结合医学“三驾马车”中，中医学和西医学都有比较完整的理论体系和传统优势，惟独中西医结合医学比较年轻和相对不成熟。口腔医学作为医学体系的一部分，在中西医结合医学体系尚未系统化的时刻，来谈中西医结合口腔医学是否为时过早？正是这些问题需要我们好好的研究。

1中西医结合口腔医学的理念

1.1关于中西医结合口腔医学定义的探讨要讨论“什么是中西医结合口腔医学？”，前提是搞清“什么是中西医结合医学”的定义。自从主席1956年发出“把中医中药的知识和西医西药的知识结合起来，创造中国统一的新医学、新药学”的号召［1］，1959年人民日报发表《认真贯彻党的中医政策》社论，提出“要把已经证明有效的中医治疗办法和中西医结合的治疗办法加以认真的普及”以来，50多年过去了，有关中西医结合医学的定义仍然众说纷纭。究其原因，并非人为，而在于学科发展的客观规律。《学科学》是一门研究学科发生、发展客观规律的科学。根据《学科学》理论，任何一个新学科的诞生和发展都不是孤立的，尤其在学科诞生和成长的早期还会有许多概念的不确定性、学科边界的模糊性、学科重心的飘移性和学科存在的忽然性［2-4］。中西医结合医学作为我国一个史无前例的特色学科领域，其历史不满花甲，一时间不能做出确切定义是符合规律的。在并不能确切定义的阶段，我们可以将中西医结合医学理解为：“是在我国中西医并存的特定历史条件下，研究中医、西医各自形成和发展之思维方式、对象内容、观点方法，比较异同，融会贯通，有机结合产生的，服务于人类健康和疾病防治的医学理论新体系。”而中西医结合口腔医学就是中西医结合医学学科群中的一份子。

1.2关于中西医结合口腔医学产生的必然根据《学科学》理论，新学科的产生是否必要，要看新学科产生的“必然性环境机制”和“偶然性环境机制”是否存在。纵观祖国医学发展史，可以看到，现代口腔医学研究的疾病早在华夏之初已经存在，而在“西医东渐，余波荡撼，侵及医林，此又神龙以后四千年来未有之奇变”［5］发生之前，这些疾病是靠中医学的发展来解决的。早在公元前2世纪《史记•倉公列传》就有记载“齐中大夫病龋齿，臣意炙其左太阳穴，即为苦参汤，日漱二三升，出入五六日，病已”；其后历代医家，多有论及口腔疾病者。至唐代，不仅有邵英俊、广陵正师、中和先生的《口齿论》、《排玉集》等口腔专著出现，还设立了“耳目口齿科”；宋袭唐制，设立“口齿兼咽喉科”；元代又将口齿咽喉科分开，设立独立的“口齿科”；只是明清之后，随西方医学的传入，口腔疾病的诊疗被西医牙科和外科渐替，中医的口齿科渐渐淡出至今［6］。新中国成立以后，政府于20世纪60年代在有条件的口腔医院设立了中医科，在中医医院设立了口腔科。一批有志于口腔医学中医研究和口腔医学中西医结合研究的同仁付出了艰苦的努力，做出了许多成绩。客观地说，传统医学和现代医学中的口腔学科知识对于解决四千年来中华民族的口腔疾患做出了共同贡献。而对于能够同时接受两种医学体系的民族来说，盼望一种集两种医学体系所长，补两种医学体系所短的新医学是理所当然的。这就是中西医结合口腔医学必将产生的“必然性环境机制”。

1.3关于中西医结合口腔医学的现处阶段同任何新学科诞生的规律一样，中西医结合口腔医学必然要走过“学科结构的朦胧意识时期”、“学科结构的自觉认识时期”、“学科结构的整体把握时期”和“学科结构的系统综合研究时期”。以口腔黏膜病为例，我国东汉末年张仲景《伤寒论》中提到的“狐惑病”，和国外由土耳其皮肤病医生HulusiBehcet于1937年首先描述的白塞病，以及世界各地集中于日本、韩国、中国、中东和地中海地区有关白塞病报道，使之被称为“丝绸之路病”的白塞综合征，说明了古今中外对于发生在口腔黏膜的疾病和病症早已有所研究，只不过由于研究病种的稀少和缺乏系统性，而处于“学科结构的朦胧意识时期”罢了。其后，随着独立的口腔疾患或系统性疾病口腔症状的不断发现，有关口腔疾病的研究逐渐成为《中医学》中的一个分支，出现了《口齿论》、《排玉集》等口腔专著。尤其是近、现代，随着西方口腔医学进入我国和中华人民共和国成立后政府将中西医并重确定为我国卫生事业发展的基本方针以来，中西医结合口腔医学开始进入“学科结构的自觉认识时期”。20世纪60-70年代，在北京医科大学口腔医学院的倡议发起和承办下，召开了全国第一届口腔中西医结合学术会议，在此“偶然性环境机制”催生下，不久成立了“中华口腔医学会口腔中西医结合学组”，并于2008年扩大为“中华口腔医学会口腔中西医结合专业委员会”，标志着中西医结合口腔学科结构的正式诞生和崛起。然而，与口腔医学领域的其他学科相比，其发展远没有跨入“学科结构的整体把握时期”和到达“学科结构的系统综合研究时期”，因此，形成中西医结合口腔医学的学科体系仍有艰巨而漫长的路要走。对此，从事中西医结合口腔医学研究的同仁要有充分的思想准备，而且期望广大医学界和口腔医学界同仁要为该学科的健康成长伸出援助之手。

2中西医结合口腔医学研究的实践尽管有关中西医结合口腔医学的概念还有许多需要探讨之处，但中西医结合作为口腔医学的一种研究方法和途径，作为口腔医学和中医学的一个交叉学术领域，对它的实践已经蓬勃开展。从现有的文献报道来看，口腔医学中西医结合研究主要集中在针对某些口腔具体病症的防治方面。包括口腔肿瘤的预防和术前、术后治疗；口腔黏膜病的中西医结合防治；龋病的中医药防治；牙周病的中西医结合综合诊疗；口腔颌面部疼痛的中医针灸和药物镇痛；颞下颌关节病的中医药内外治法；以及中医药在牙列畸形治疗中的应用等。已经研制了苔藓饮、增生平、固齿健周丸、复方绞股蓝胶囊等口腔疾病专用中成药，出版了《实用中医口病学》［6］、《中西医结合口腔黏膜病学》［7］、《口齿病》［8］等专著。这些研究和著作涉及到病因病机、诊断分型和疗效标准、治疗方法和药物、预防和护理等临床研究和基础研究内容。实践证明，在口腔医学领域中西医结合是可能的，但研究的标准化、系统化、规范化均有待改进。

2.1关于病因病机方面的研究对口腔疾病的病因病机研究，大部分停留在分别罗列西医和中医的病因学知识，这种“平行叙述”的方式虽然对进一步的中西医结合研究能起到收集整理资料的作用，但尚未达到“结合”境界。可喜的是，已经有人将中医的“风、寒、暑、湿、燥、火”等基本病因以及“气虚、血瘀、痰结、水滞”等病机与病毒、微循环、血管生成、免疫状态等西医的病因病机联合研究，相互印证，发现共识，融合贯通。例如，面瘫：中医的病因病机为“风邪袭络”、“寒邪侵络”、“风热郁络”、“风湿痹络”、“风痰阻络”；研究发现病毒与“风邪”“风热”有关，血管改变与“风寒”有关，水肿与“风湿”有关。而对“络”的影响则通过“痰结”、“血瘀”、“水滞”等病机最终作用于面神经，发生面瘫［9-10］。又如，颞下颌关节病属于中医“痹证”范畴，主要为风、寒、湿、热之邪侵入人体；有研究认为，颞下颌关节区微循环障碍、代谢物积聚是产生疼痛的机制，与中医“气血瘀滞”“不通则痛”的理论相符［11］。再如，牙周炎之牙槽骨吸收，中医认为肾主骨，齿为骨之余，肾亏则骨疏松，引起牙松动；研究牙周炎大鼠的性激素水平有明显下降［12］。

2.2关于诊断分型和疗效评价的研究中医讲究以症状为基础的辩证分型，西医则重视以病理、生化指标为依据的临床分型。目前口腔中西医结合研究发表的论著中鲜有将两者结合的阐述。在有关腮腺疾病［13］、颞下颌关节病［14］、口腔黏膜下纤维性变［15］、牙周病［16］等口腔疾病的报道中，有西医而无中医的诊断标准；而在灼口综合征［17］等以症状为主的疾病，则有中医但无西医标准。然而，有少数报道，已同时采用中医、西医诊断和疗效评价双重标准。例如有人对干燥综合征（Sj?gren''''ssyndrome，SS）以2002年SS国际分类标准与“胃阴虚（口舌干燥）”、“肺阴虚（鼻部干燥）”、“肝阴虚（眼部干燥）”、“肾阴虚（咽喉干燥）”等中医辩证标准结合作为诊断分型和疗效评价依据［18］；有人对口腔癌采用WHO的实体瘤疗效评价标准和中医征候分级标准结合并将两者用“积分值”方式归总的方法对头颈部恶性肿瘤术后中医疗法进行评价［19］；还有人引进了与中医疗效评价指标相近的“KarnofskyPS（KPS）”评分标准，对中医药治疗颌面部鳞癌化疗患者生存质量进行评估［20］，这些方法都是中西医结合的有益尝试。

2.3关于治疗方法和药物的研究这是近年来研究报道最集中的领域，涉及的口腔疾病几乎包括口腔颌面外科学、口腔黏膜病学、牙周病学、牙体病学、口腔预防学等口腔医学的各个学科。其中，对药物治疗的报道远远超过非药物治疗。

2.3.1药物治疗研究大部分研究都将西医的经典治疗方案设立为对照组，以中医药加西医方案为控制组，但缺随机双盲，因而说服力欠佳。研究采用的中药包括经验复方、中成药、单味中药、中药有效成分等不同层次。例如治疗白斑、扁平苔藓等口腔癌前病变的增生平、复方绞股蓝、云芝精华、复方冬菊、白芍总苷等中成药以及“去斑汤”等中医药经验方的研究［6，21］；对口腔癌术后治疗的“益气养阴解毒方”［19］、“参阳方”［22］、贞芪扶正冲剂［20］的研究；对牙周病的“益肾清火方”的研究［12］；用于治疗三叉神经痛的龙雷胶囊［23］；治疗面瘫的古方“牵正散”加减［24］；治疗腮腺疾病的古方“普济消毒饮”加减［25］；治疗复发性口腔溃疡的“凉膈散”、“丹栀逍遥散”、“天王补心丹”加减［26］；治疗灼口综合征（BMS）的“佳蓉片”、“黄连清心饮”［27］等。研究表明，中西医结合的疗效均优于或等同于单纯西药方案。在这些研究中，有些研究采用了现代技术对有效中药和中药成分进行了药效学和药理学研究，阐明中药机制，改进和提炼经验方剂，开发有效药物，有一定深度。例如，对“参阳方”的基础研究发现该方对舌鳞癌SD大鼠血清细胞因子Th1有逆转向Th2漂移［28］和纠正T细胞亚群紊乱［29］增强细胞免疫的功能，从而对人舌鳞癌指标裸鼠移植瘤有抑制作用；又如，复方绞股蓝是在临床经验方的基础上，采用绞股蓝总甙和灯盏花素等中药成分经拆方研究，发现绞股蓝总甙抑制金地鼠颊囊白斑癌变过程中端粒酶活性［30］、灯盏花素对白斑的血管完整性有保护作用，从而防止白斑癌变［31］，提示两味中药的扶正和活血功效可能与此有关。受此启发，课题组又组成新一代的抗白斑癌变方剂——复方东菊，完成了中药新药的临床前实验［32-33］，为开发新药打下基础。

2.3.2非药物治疗研究中西医结合非药物治疗研究主要集中在对面瘫、关节病等疾病的针灸和各种穴位疗法。例如，面瘫治疗：取风池、翳风、颊车、地倉、合谷、太冲、承浆、牵正等穴位，采用透穴电针、激光穴位照射、艾灸温针、离子导入、药物穴位注射、穴位磁贴等方法，配合以牵正散等中药药物，其临床疗效均优于单纯用地塞米松注射加B族维生素［9-10］。颞颌关节病：除采用上述穴位外，对于久病患者还增加肾俞、手三里等穴位用补法留针，配合以推拿手法，有较好疗效［34］。还有人用针灸治疗口干症，美国和瑞典有机构研究发现，针灸对口干症的作用机制与针灸刺激神经元释放脉管活性内肽、改善腺体功能和血液供应有关［35］。

2.4关于口腔疾病预防和护理的研究以发现抗口腔微生物的中草药为热点，包括对口腔条件致病菌——假丝酵母菌、致龋的变形链球菌、牙周菌斑、根管内细菌等。例如，研究发现大蒜素对感染根管的厌氧菌有显著的杀灭作用［36］；以升麻、地骨皮、青盐、梅片、月桂硫酸酯盐等为原料的“复方中草药牙粉”对正畸患者牙周组织的菌斑形成有抑制作用［37］；多种中草药牙膏对变形链球菌均有明显的抑制作用［38］；白芍总苷、盐酸小蔾碱有抗假丝酵母菌作用，可以用于头颈部肿瘤放疗后的真菌感染防护［39］；用黄连、黄柏、黄芪、白芷、白及组成的“三黄二白汤”护理白血病、鼻咽癌等疾病放疗后的口腔黏膜反应，有预防继发感染的作用［40］。以苦参、白芷、苍术、山栀为原料的复方苦参含漱液对糜烂型口腔扁平苔藓的细菌感染有良好的护理作用［41］。

2.5中西医结合的基础研究在口腔医学领域里对中医药基础理论的研究相当薄弱。除了为阐述一病一药作用机制的基础研究外，有关口腔疾病的病症关系、证实质、复方药理、符合中医证型的口腔病动物模型等几乎都是空白。值得一提的是，在口腔组织工程研究方面，有人已经想到采用一些中西医结合的方法进行探索，并且有所发现。例如：为探讨人口腔黏膜组织工程血管化问题，有人采用活血化瘀中药灯盏花的有效成分干预人口腔黏膜的组织工程构建，结果发现，灯盏花素能促进口腔黏膜的血管化，有利于口腔黏膜的成活［42］；还有人将黄芪多糖与壳聚糖/聚乳酸一起组成支架，以骨髓间充质干细胞（BMSCs）为种子细胞修复犬牙周骨缺损，取得良好效果［43］。有人根据中医药“强肾补骨”理论，用淫羊藿苷、黄芪苷1加入BMSCs培养液，发现能促进BMSCs的增殖和促进BMSCs合成碱性磷酸酶（ALP）从而增进成骨能力［44］。

3中西医结合口腔医学的思考

3.1关于中西医结合口腔医学结合点的思考现代医学与传统医学是在完全不同的文化背景下产生的2个独立的医学体系，其差异见表1。但是，两者又是相通的，根本原因在于医学终极目标的一致性。正因为如此，两种医学体系存在如下结合点：（1）一致的研究对象——人（开放的巨系统），包括生理的、心理的、社会的。（2）趋一的思维方法——系统论与还原论相结合。（3）互补的临床实践——辩病与辨证相结合；宏观辨证与微观辨证相结合。明确了这些宏观的中西医结合医学结合点，中西医结合口腔医学的结合点就不难找到了。最简单的表述是：将上述研究结合点范围特定为口腔颌面部。

3.2关于中西医结合口腔医学研究方法学的思考西方医学是建筑在物质无限可分和还原论基础上，以“假设－实证－再假设－再实证”的循环探索为基本研究思路的医学体系。而中医学是建筑在客观规律可比对和系统论基础上，以“系统比对和疗效反推”的归纳演绎探索为基本研究思路的医学体系［45］。两者各有所长，也各有所短。前者的研究“看得见摸得着”，结论一目了然，被称为“白箱法”，一旦发现实证与假设不符，容易自我纠错。然而，这种思维方式容易忽略网络效应和整体效应，缺乏系统观。后者的研究“看得见摸不着”，结论需要归纳和反向推理，被称为“黑箱法”，一旦出错，不易发现，更不利于自我纠错。然而这种思维方式有利于把握整体效应，为探索系统缺陷提供方向。因此，中西医结合口腔医学的研究方法应该取长补短。即在宏观思维上应取系统论，而在具体研究目标以及研究方法上要取“实证法”。对于几千年传统医学所得的经验要有“真伪混合体”的清晰认识，可用“实证”区别精华和糟粕，使中西医结合口腔医学建筑在坚实的基础上。

3.3关于中西医结合口腔医学研究方向的思考标准化、规范化、系统化是提高科学性的前提，也是建立现代化医学医科的惟一途径。根据目前我国口腔中西医结合研究队伍的现况，要在阴阳五行、脏象学说、征候实质等中医药基础理论的科学化论证方面作出贡献尚有难度。但在解决口腔疾患临床难题方面还是可以有所作为的。为此，除了“一病一药”式的研究可以深入外，特别提出以下几方面的研究需要花大力气去做，因为这些研究恰恰是影响中西医结合口腔临床研究质量的关键。

3.3.1传统医学和现代口腔医学的学术术名词标准化含糊不清的学术名称，必然增加研究内涵和外延的不确定性。例如：现代医学所称的“牙周炎”，在不同的古籍中有齿挺、齿衄、牙漏、牙菌、牙宣、齿豁、齿垢、齿动、暴骨搜牙等十几种称谓。因此有必要下功夫将中医口腔的学术名词（包括病名、症名、腧穴名等）与现代口腔医学的学术名词做系统性的对照研究，例如将ICD-10与GB/T病证分类作对应研究，讨论和编制《口腔疾病中西医病名对应手册》。

3.3.2口腔疾病中西医结合诊疗过程的规范化辨证施治、异病同治和同病异治的传统诊治方法既有个体化的诊疗优势，又有不便总结推广的弊端，更不符合现代循证医学研究的要求。而要做到诊疗过程的规范化，首先需要规范中西医的病症诊断标准、信息采集手段、方剂组成、疗效评判标准、临床诊治路径等。对其中每一项，都要按“随机、对照、盲法”的原则设计。可喜的是，国家中医药局已经充分注意到它的重要性。2006年的“十一五”国家科技支撑计划特设立了“中医治疗常见病研究”重点项目，要求对中医治疗有优势、疗效突出的常见病进行研究，形成可供推广的规范化诊疗方案。我院口腔黏膜科的“口腔黏膜白斑症”有幸作为441项重点专科（专病）中的惟一口腔中西医结合研究项目参与其中。2011年成功结题，建设期间成立中西医结合口腔黏膜白斑症专病门诊；整理、规范口腔黏膜白斑症30年中西医结合临床资料库；探索和实施了对口腔黏膜白斑症的辩证施治并梳理出中西医结合防治临床诊疗方案，开展了多中心临床验证；形成了中西医结合临床路径。对口腔疾病中西医结合诊疗过程规范化做了有益的探索。以此为先导，可以逐渐开展对口腔常见病种的类似研究，例如口腔扁平苔藓、牙周病、颞下颌关节病等。

3.3.3口腔疾病中西医结合评价体系客观化中医疗效的评判素以患者整体自觉症状改善为主，鲜有客观指标，这种评价体系难以消除统计偏倚。应该研究既能保持中医特色，又能提高客观性、可比性的评价指标，避免心理影响。可考虑在以宏观体征改善为主的中医评价体系和以微观检验数据为主的西医评价体系里引进当代的“结局评价（outcomeassessment）”、“生命质量（qualityoflife，QOL）”和“中医微观辩证”等疗效评价新概念，借鉴HRQOL（生存质量表）、NHP（健康调查表）、SIP（疾病影响调查表）、QWB（生存质量指数）等方法，创制出可测量的中西医结合疗效评价系统。

3.3.4动物模型证型化现代医学伦理学要求，凡研究疾病发生机制或开发药物，均需经历借助动物模型的“替身试药”阶段，中医药也不例外。从《现代医学实验动物学》、《比较医学》等著作中可以发现，建立单纯的西医疾病模型相对较易，而要建符合中医理论的“证”模型就难。建立中西医结合研究所需的病症结合模型成为口腔医学中西医结合研究的瓶颈。可以选择比较成熟的某些口腔黏膜病动物模型（例如金地鼠颊囊白斑），借鉴全身性疾病证型方法和思路，制作证型化白斑模型。