老年痴呆病人口腔健康状况的研究进程范文

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口腔健康是指没有口部和面部疼痛、口腔和咽喉癌症、口腔感染和口疮、牙周(牙龈)病、蛀牙和牙齿脱落及限制咬、咀嚼、微笑、说话和社会心理健康等个人能力的其他疾病与障碍的状态[1]。痴呆(dementia)是一种由大脑病变引起的综合征,临床特征主要为多种认知功能减退,可伴有幻觉、妄想、行为紊乱和人格改变[2]。近年来多项研究发现老年痴呆病人的口腔健康状况与其认知功能存在显著相关性[35]。不良口腔健康状况不仅会加重老年痴呆病人的认知障碍,还会带来诸多影响[6]。老年痴呆病人因自身疾病特点,无法自主、有效地完成口腔护理过程,甚至无法配合照顾者完成相应服务。因此,为社区或养老机构的护理人员及照顾者提供切实可行、可持续的口腔护理指导是今后老年护理的一项重要任务。本研究对老年痴呆病人的口腔评估状况、口腔健康影响因素及干预措施等进行综述,总结当前存在的问题,并提出相应建议。

1口腔健康与认知功能的相关性

目前,多数研究结果认为老年痴呆病人的口腔健康状况与其认知功能存在一定相关性。一项纳入1053名老年受试者、随访5年的前瞻性队列研究[7]结果显示,牙周炎可能是认知衰退的重要危险因素之一。Tatsuo等[8]的研究包含4425名老年受试者,4年的随访结果显示,自述的牙齿健康状态与痴呆发病之间存在显著相关性,牙齿数量少且无义齿、咀嚼能力不佳、未定期看牙医及不关心自身牙齿健康的老人,其痴呆发病的危险比分别为1.85(95%CI为1.04~3.31)、1.25(95%CI为0.81~1.93)、1.44(95%CI为1.04~2.01)、1.76(95%CI为0.96~3.20)。国内一项基于社区的大样本调查结果显示,牙齿缺失数目与认知功能存在显著相关性,老年痴呆病人平均牙齿缺失数目为18.7颗,远远高于轻度认知障碍(11.8颗)及认知功能正常(9.3颗)的老年人,牙齿缺失数目>16颗与严重的认知障碍存在高度相关性(OR=1.56,95%CI为1.12~2.18)[4]。Kaye等[3]的研究结果与国内研究一致,认为老年人的认知障碍风险随着牙齿缺失数目的增加而升高。GilMontoya等[9]的研究结果显示日常口腔卫生行为缺乏、牙菌斑的堆积及牙龈出血与认知障碍存在一定相关性。虽有一定数量的研究证实口腔健康状况与认知功能的相关性,但两者因果关系的方向问题仍是未知的,因此该结论的完善仍需更多高质量的研究来进一步验证与支持。

2口腔健康评估工具

老年痴呆病人的口腔健康评估方法主要有口腔科专业人士进行的口腔检查、经培训的医疗保健人员使用专业口腔评估量表进行评估,以及经培训的调查人员采用自行设计的口腔健康评估问卷进行调查。目前专业的口腔评估工具多种多样,但适用于老年痴呆病人的口腔评估工具十分有限。

2.1口腔健康调查基本方法

为使世界各地口腔健康调查的资料具有可比性,世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)在1971年出版了第1版《口腔健康调查基本方法》(oralhealthsurveysbasicmethods),明确了口腔健康调查中的各类诊断标准与代码,之后又不断修订,现已更新到第5版[10]。该方法已成为世界各国积极采用的统一的调查标准和方法,具有普适性和权威性。调查内容主要涵盖人口学信息、基本口腔健康情况及口腔健康和治疗综合情况,同时提供相应检查表格。该方法要求口腔科专业人士操作,辅以专业的口腔照明和检查设备,调查结果丰富且可信度高。

2.2简明口腔健康检查表(theBiefOalHrrealthStatusExamination,BOHSE)

该检查表是目前少有的进行了信效度检验的口腔健康状况评估量表,专门针对居住在护理院、有或没有认知障碍的老年人[11]。BOHSE主要包括淋巴结、嘴唇、舌头、颊颚口腔底黏膜、牙龈、唾液、天然牙、义齿、咀嚼位牙齿咬合状况、口腔卫生10个条目,每个条目计0分(正常)~2分(有问题)[1213]。评估内容丰富,分数越高说明口腔状况越严重。该检查表可由经培训的医疗保健人员使用,暂不适用于非医疗保健人员。2.3口腔健康评估表(OralHealthAssessmentTool,OHAT)该评估表由BOHSE修订而来,目前已成为老年人口腔健康筛查的重要工具,被广泛使用[14]。OHAT主要包括8个条目,分别为口唇、舌头、牙肉及组织、唾液、真牙、假牙、口腔卫生和牙痛,每个条目的评分为0分~2分,0分为健康状态,1分为健康改变,2分为不健康状态[15]。总分越低表示口腔健康状况越好。该检查表由经培训的医疗保健人员使用。

2.4口腔评估指南(OralAsessmentGidesu,OAG)及其修订版

指南由Eilers等[16]于1988年提出,最先在肿瘤病人的临床试验中得到信效度检验,目前已发展为适用于人类免疫缺陷病毒(HIV)感染病人、老年康复期病人、精神病及康复期病人的口腔健康评估量表。OAG主要包括唇、黏膜/舌头、牙龈、牙及唾液5个部位的评估,每个条目评分1分~3分,1分表示健康,2分表示健康改变,3分表示不健康。总分越低表示口腔状况越好。该指南简单实用,操作性强,由经培训的医疗保健人员使用。修订版口腔评估指南(RevisedOalAsessmentrsGuide,ROAG)由Andersson等[17]于2002年进行修订,主要内容包括声音、唇、黏膜/假牙摘除、舌头、牙龈、牙齿/假牙、唾液及吞咽8个部位的评估。评分方法与OAG一致。ROAG由经培训的医疗保健人员使用。目前主要适用于老年康复期病人。

3老年痴呆病人的口腔健康现状

老年痴呆病人的口腔健康状况总体不佳,存在诸多问题。AnnaMaija等[18]调查芬兰东部75岁以上居住在社区的老年人,结果显示老年阿尔茨海默病病人中口腔卫生检查结果较差的高达78%,假牙卫生状况不佳的占75%,其他类型的痴呆病人出现牙齿腐烂、深牙周袋、口腔清洁差及假牙卫生状况不佳的可能性呈增长趋势。Chen等[19]对居住在美国护理院、照顾机构及社区的570例老年痴呆病人开展调查,通过了解所有人的口腔医疗记录,结果显示居住在护理院的老年痴呆病人中,有大约30%的病人已失去所有天然牙,而居住在照顾机构或社区的病人则是其2倍。台湾学者苏佩孜[20]对台湾高雄地区149例痴呆老人进行专业口腔检查,结果显示:龋失补牙数(DM-FT)为24.41个±8.04个,平均龋齿率为66.44%,平均龋齿数为3.91个±5.32个,平均缺牙数为20.44个±9.88个,平均填补率仅为(0.05±0.38)%,平均缺牙率达到(80.67±25.01)%。陈富民等[21]对187例老年痴呆病人按照世界卫生组织的统一标准进行调查,结果显示其中有92%的病人存在口腔卫生不良,牙龈炎的患病率为93.58%,45.45%存在深浅不等的牙周袋及牙槽骨的吸收,人均缺失牙数目为6.2个。

4老年痴呆病人不良口腔健康状况对病人的影响

4.1影响进食

由于大多数老年痴呆病人的牙齿缺失数明显高于正常老年人,故其牙齿的咀嚼能力明显下降。咀嚼食物时病人会出现无效咀嚼,未能把食物咀嚼成能够吞咽的状态,或咀嚼时间不够不能把食物转化为可以被吞咽的形式[22]。加之病人存在一定程度的吞咽障碍和自理能力缺陷,故影响进食已成为困扰老年痴呆病人照顾者及护理人员的一大难题。

4.2引发口腔疾病

根据多项调查结果显示:老年痴呆病人存在一定程度的牙菌斑堆积、牙龈出血、牙齿腐烂、深牙周袋等症状,这些症状是口臭、牙周病、龋齿等口腔疾病的临床表现之一。据Chalmers[23]的研究结果显示:老年痴呆病人与非老年痴呆病人相比,1年后口腔疾病的患病经历呈明显增多趋势。但很多老年痴呆病人无法正确表达主观感觉,或无法与照顾者进行有效沟通,从而掩盖了症状,加重了口腔健康损害。

4.3加重认知障碍

老年痴呆病人不良的口腔健康状况会加重认知障碍的结论已得到越来越的研究证实。糟糕的口腔状况,尤其是牙周疾病,会造成慢性外周炎症,使得认知功能减退[24]。牙周病是引起炎症或免疫反应的一个混杂因素,也是痴呆认知障碍的重要驱动因素,但牙周病与认知障碍的关系机制目前仍然是未知的,不过目前已有日益增多的证据支持系统炎症的作用[7]。

4.4产生营养问题

因进食困难等问题,老年痴呆病人经口摄入的营养物质不足以维持正常的体能消耗,故往往引发营养不良问题。老年痴呆病人在疾病早期,可能因丧失准备及选择食物的能力,如食物烧焦、食用腐败的食物,或因口味改变,食用过甜或过咸的食物;中期病人因身体功能逐渐变差、吞咽及咀嚼困难等问题而渐渐丧失自行进食的能力;晚期病人可能丧失进食意愿、吞咽及咀嚼能力,甚至拒食,最后被迫采取管饲饮食,以提供每日营养所需[20]。因此,需重视老年痴呆病人的营养不良问题,才能减少合并症及降低死亡率。

4.5导致全身疾病

口腔卫生不良、口腔内斑块增生和牙周破坏为诱发病原体的扩散提供了有利条件[25]。口腔内的牙菌斑、致病菌及其产生的毒素可入侵人体,随着血液进入循环系统内,加重或引起亚急性感染性心内膜炎、冠心病等心脏疾病[26]。中度至重度的牙周炎可使脑卒中、冠心病的发病危险增加2倍,可使慢性呼吸系统疾病的发病危险增加2倍~5倍,可使糖尿病的发病风险增加2倍~4倍[27]。

5导致老年痴呆病人不良口腔健康的因素

5.1生理因素

正常老年人随年龄的增长,口腔组织会出现一定的生理性改变,如牙釉质水分及有机成分降低、牙骨质增厚、牙颈部楔形缺损等[28]。但老年痴呆病人与正常老年人相比,还会出现以下特征[11,29]:①口腔唾液分泌功能减退,下颌下腺尤其明显;②牙齿或义齿上牙菌斑或结石的沉积更为显著;③牙冠龋齿和残留牙根发生率更高;④更明显的牙周间隙增宽并伴发牙龈出血;⑤牙冠表面和龋齿的发生更为显著;⑥义齿的使用率下降;⑦更多的由义齿引起的口腔黏膜损坏;⑧完全无牙者较多。

5.2疾病因素

随着痴呆病情的发展,病人会出现认知障碍、执行功能减退、激越行为等临床表现[30]。此类症状会使病人逐渐失去自理能力,无法独立完成口腔清洁与保健行为。并且在照顾者或护理人员的辅助口腔清洁过程中,病人会存在不配合、抵制护理(careresistantbehavior,CRB)等行为。因此,缺乏规律、有效的口腔清洁,老年痴呆病人的口腔卫生情况令人担忧。不仅如此,许多痴呆病人在治疗期间会服用抗精神病药物、胆碱酯酶抑制剂等,此类药物可能会出现吞咽困难、流涎、恶心呕吐、口干等不良反应[31],病人自身无法表达,故口腔问题会进一步加重。

5.3照顾者因素

绝大多数痴呆病人居住在社区、护理院或长期照顾机构,其照顾者主要为病人家属或机构护理人员[32]。因为缺乏正确、有效的口腔护理指导,大部分照顾者未能对病人实施正确且常规的口腔护理措施,甚至无法保证日常基本的口腔清洁[33]。其次,照顾者的照顾技能低下,口腔清洁知识储备不足,无法实施正确的口腔护理操作[34]。不仅如此,照顾者的照顾态度也同样值得深思[35]。一些照顾者认为老年痴呆病人的社会地位低下,对其没有足够的耐心和包容心,即使本身对口腔清洁知识有一定了解,也不愿认真护理,导致老年痴呆病人的口腔问题日益严重。

5.4环境因素

病人的居住环境中缺乏基本的口腔医疗保健服务[36]。因护理院或照顾机构不能与口腔服务机构进行良好联动,老年痴呆病人出现口腔问题不能得到及时解决。其次,对于居住在社区且出行不便的老年痴呆病人,社区卫生服务中心尚不能提供上门的口腔医疗保健服务,缺乏便利性。

5.5社会经济因素

定期口腔检查、补牙、假牙的护理、口腔护理产品的更换等口腔保健行为的维持需要一定的经济基础,家庭收入不高、未得到社会医疗保障的老年痴呆病人难以维持。其次,老年痴呆病人的长期照顾问题缺乏政策上的支持,对于普通家庭来说,无法维持长久的照顾开销,耗费人力和物力。

6老年痴呆病人的口腔护理干预

导致老年痴呆病人不良口腔健康状况的因素主要包括生理因素、疾病因素、照顾者因素、环境因素和社会经济因素5个方面。因此,要系统解决上述问题,就需要从这些角度出发,制定合理的干预措施。

6.1进行日常生活能力训练

不同于我国的依赖照护,日本及西方文化强调独立。因此,对老年痴呆病人侧重于日常生活能力的认知与行为训练,帮助病人独立进行日常口腔清洁,能够在一定程度上促进口腔健康,并减轻照顾者的照顾负担[37]。如在刷牙时,将牙刷放置在病人自己的手中协助牙齿清洁,而不是照顾者主动帮助刷牙,这样的训练在病人看来并非威胁行为,能够减少抵制护理行为的发生[38]。目前对老年痴呆病人的认知行为干预中,鲜有针对口腔清洁等日常生活能力的研究,因此希望今后此类问题能够引起足够的重视。

6.2提供有效的口腔护理

有效的口腔护理应考虑到口腔护理环境、对话的语气、护理手法、口腔护理产品的选择及口腔护理频次等因素。有研究认为为病人提供有效的口腔护理应在安静且最少人在场的环境下进行,使用肯定且简单的对话能够帮助建立融洽的氛围,并对病人使用对婴儿的说话方式,护理接触中手法温柔[39]。其次,关于口腔护理产品的选择,应尽量使用柔软的牙刷和牙线,也有研究肯定了电动牙刷在老年痴呆病人中的应用效果[40]。Kikutani等[41]对老年痴呆病人的口腔护理干预内容为每餐后5min使用无牙膏的牙刷清洁牙齿,刷牙腭、下颌黏膜和舌背部位。

6.3培训、指导照顾者

对老年痴呆病人照顾者进行口腔清洁指导,可教会其正确的刷牙方法、学会刷牙齿缝隙、口腔冲洗、清洗活动假牙等实用的口腔护理内容,并辅以口腔护理视频的观看、幻灯片讲解、实践操作测试等方法,以达到提高口腔护理技能的效果[42]。也有学者认为提高照顾者自身的口腔健康状况,能够改善其照顾态度和提高实践能力,对照顾者的具体指导可包括口腔健康评估、口腔健康基本知识、口腔疾病原因分析、口腔健康与全身健康的关系、口腔溃疡与口腔癌以及牙齿卫生清洁工具等方面的详细介绍。通过采用照顾者的口腔知信行问卷、OHAT等工具评估进行评估,对最终提高老年痴呆病人的口腔健康状况有一定帮助[35]。

6.4改善就医条件

理想的状态下,牙医应是痴呆多学科治疗团队中的一部分,因此口腔护理计划可以贯穿疾病转归的整个过程,且不会带来危机[43]。鉴于我国国情,老年痴呆病人实现多学科团队治疗存在一定难度。但社区、护理院及长期照顾机构可联合社区卫生服务机构或口腔医疗服务机构,进行定期上门诊治与口腔检查,为老年痴呆病人提供便利,从而改善就医条件。

6.5促进社会支持

因养老机构的准入门槛日益增高,许多老年痴呆病人的护理、照顾和支持主要还是依靠家庭来完成。随着该群体的不断扩大,社会支持性服务的构建显得尤为重要和迫切。曾莉等[44]研究表明:绝大多数照顾者认为社会支持性服务有必要且可行,并对社会支持性服务持肯定态度。因此,建议继续发挥政府在政治、经济、社会各领域的资源整合功能,借助社会资本,激励护理人员工作,提供良好的工作环境,保障其物质及精神需求,充分发挥其工作积极性[45]。

7小结

综上所述,老年痴呆病人的口腔健康问题十分常见且发生率高,其不良影响诸多、危害严重。目前国内外关于老年痴呆病人口腔问题的研究较为匮乏,研究方向集中于如何提供口腔护理,忽视病人本身的行为能力。国内相关研究类型单一,样本量小,对老年痴呆病人照顾者的指导教育较为空泛,没有针对性。因此,如何为社区或机构的护理人员提供切实可行、可持续的口腔护理指导,将是今后老年护理的一项重要任务。总之,要真正解决老年痴呆病人的口腔健康问题,必须考虑生理、疾病、照顾者、环境和社会经济等多方面的因素。希望未来研究能多关注老年痴呆病人的口腔健康问题,为此类问题的解决提供科学的依据。

作者：叶盛；陈利群