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论文关键词：有机磷；中毒；分析
论文摘要：目的探讨急性有机磷农药中毒(AOPP)综合救治措施及进展。方法AOPP诊断明确后，按常规的毒物救治原则，重视反复洗胃持续引流、短期内达阿托品化或长托宁化、标准化复能剂应用、防治相关并发症。结果通过综合治疗，有效提高AOPP的治愈率，且长托宁伍以氯磷定优于阿托品伍以氯磷定。结论反复洗胃与持续引流、旱期重复应用抗胆碱能药与复能剂是救治AOPP关键。
1临床资料
1.1一般资料65例，口服55例、接触或吸入中毒7例、不明原因的3例；女性43例、男性22例；年龄8~74岁；
1.2方法根据提供明确的病史、临床表现、CHE测定等均诊断明确，入院后立即终止毒物继续吸收(清洗头发、皮肤，洗胃，导泻)、即时应用特效解毒剂(阿托品—氯磷定、长托宁—氯磷定)、防治相关并发症保护脏器功能、对症支持治疗(包括呼吸支持与循环支持)；另外近半年我科随机将重症AOPP分治疗组与对照组研究，在其它方法相同时，选择年龄组在30~50岁之间20例，治疗组应用长托宁+氯磷定，对照组应用阿托品+氯磷定治疗。
2结果
65例AOPP者，有5例因服药量过大(超过200ml)10小时内死亡，4例因经济原因放弃治疗，2例并发ARDS、3例并发MODS死亡，其余均治愈或好转而转入普通病房巩固治疗。在对照组与治疗组比较，应用长托宁组住院日明显缩短、CHE恢复快(平均3~5天达正常)、中间综合症或呼吸衰竭等发生率少，治疗过程中有2例发生精神症状，未作特殊处理，2天后症状消失。
3讨论
3.1彻底清除毒物是治疗中毒首要的措施洗胃不受胃排空6小时影响，坚持反复洗胃、持续引流的观点。有机磷农药中毒后，毒物经肝肠循环又可重新分泌入胃，即胃—血—胃循环。故主张不论服毒时间长短，均不要轻易放弃洗胃。临床实践已证明，在第一次彻底洗胃基础上，留置胃管持续胃肠引流及每4~6小时1000~2000生理盐水洗胃，对提高治愈率、减少IMS(中间综合征)有益[1]，需注意的是：①洗胃液，一般选用盐水，也可选用2-5%碳酸氢钠、PP水等。但敌百虫中毒禁用碱水清洗；“1605”、“1059”、“乐果”中毒，应禁用氧化剂洗胃；必需争分夺秒，不能因配制洗胃液而延误时间。②每次洗胃液量应酌情掌握，一般在300-500ml，有利于胃内物充分混合抽出，而且死角或粘膜皱襞深处易洗及，并避免胃内物排入肠腔，减少吸收。③洗胃彻底与否不能以冲洗量多少而定，应以冲洗液中有无有机磷农药气味为参考依据。④为尽量减少毒物吸收，洗胃之初可胃管内注入胆碱能复能剂，(如解磷定1-2g)使之直接发生磷酰化，降低毒性[2]；洗胃后注重导，甘露醇导泻效果、口感均优于硫酸镁，且无硫酸镁副作用如呼吸抑制、加重昏迷等。⑤洗胃与用药不可偏废，洗胃同时即应静注或肌注特效解毒剂。⑥放宽气管插管指征，既可防误吸，又可有效建立人工气道而保证呼吸。
3.2联合应用抗胆碱能药物与肟类复能剂
3.2.1尽早达阿托品化是抢救成功的关键。资料表明在≤6小时达阿托品化者，病死率明显低于超过6小时者，所以争取0.5-6小时内达阿托品化是目标。谨慎的是，①如此大剂量几达阿托品最低致死量(成人80-130mg，小儿为8-11mg)，且超大剂量阿托品用药可使患者越过阿托品中毒兴奋期，直接进入抑制期，不出现阿托品化现象，甚至致患者死亡；②长时间大剂量应用阿托品使M受体数上调，产生阿托品依赖；③短时间大剂量低剂型(0.5mg/2ml)的阿托品使用还可导致溶血、肺水肿、脑水肿、神经精神症状；④达阿托品化后切不可立即停药，应维持阿托品化1-2周或更长，或监测胆碱酯酶活力达50-60%以上才能停药，原则是剂量先大后小，间隔时间先短后长，停药宁慢勿快。
3.2.2复能剂的使用注重早期用药及重复分次或连续给药。目的是抢在“时间窗”内给药(48h)，2h内为给药的“黄金时间”。治疗过程中有磷酰化AChE的重新活化，也有AChE重新抑制，两者处在动态变化中，存在着毒物重吸收和再分布，仍有新结合状态磷酰化ChE，和游离的有机磷，故改变中毒3天后酶老化不能复活、复能剂无效观点。另外，复能剂半衰期仅1-1.5h，肾脏排泄很快，故要根据病情重复给药以保持体内药效，分次连续用药总量不超10-12g/日，根据病情调整间隔及每次量。目前普遍推荐使用氯磷定。氯磷定与解磷定的效价比为1：1.6则1克氯磷定相当于1.6克解磷定。氯磷定可肌注或静脉注射，推荐肌内注射，剂量过大要警惕副作用，如头晕、呕吐、心肌损害、心衰、呼吸抑制、癫痫[3]。我们经验是，重度AOPP，氯磷定2.0/小时×2次，而后1.0/小时×4次，再后1.0/3~4小时维持至CHE恢复60%以上停药观察。
3.3注意识别中间综合症中间综合症(IMS)，切勿草率认为“中毒反跳”，一般发生于病程之2-5天，表现特征为：清醒者处于阿托品化状态，渐出现肌无力、颅神经麻痹症状为主要表现，如睁眼费力、张口困难、抬头无力、四肢软瘫或无力、严重者呼吸费力或呼吸麻痹、昏迷等为突出表现，而缺乏瞳孔缩小、心率变慢、皮肤苍白等“中毒反跳”症状，由于IMS一旦出现，常持续数天乃至数周之久，阿托品及复能剂无效，一旦呼吸肌麻痹症状出现时，应果断气管插管或切开辅助呼吸，可配以大剂量纳络酮应用，以免失去抢救良机[4]。
3.4盐酸戊乙奎醚(长托宁)在AOPP救治中作用近半年我科选取部分病例20例，用长托宁代替阿托品分治疗组与对照组，配合氯磷定抢救有机磷农药中毒，其疗效高于阿托品组。盐酸戊乙奎醚(PenehyelidineHydrochloride)是军科院研制的一类新药，具有选择性的抗胆碱药，有对抗外周毒蕈碱症状，因能透过血脑屏障，亦具有抗中枢神经症状。毒性小，对M2受体无明显作用，故不影响心率，阿托品化时不要求达到90～100次/分心率。肌注后约0.56小时血药浓度达到峰值，半衰期为10.35小时，24小时排出率为给药总量的94.17%。此药效好、毒副作用小、用药间期长，CHE恢复快，是值得推荐的药物。具体方法[5]：长托宁首剂轻、中、重度中毒分别1~2mg，2~4mg，4~6mg，1/2~1小时后用首剂一半，再1小时后仍有毒蕈样症状可再用首剂一半，观察是否达长托宁化，达长托宁化(皮肤干燥、口干、肺部湿罗音消失、心率不低于正常)后1~2mg每8~12小时肌注一次，CHE恢复至正常值60%以上可停用观察，此药无阿托品相关副作用，对心率、瞳孔影响小，特别是有效避免因阿托品中毒而死亡，在临床上已替代阿托品用于AOPP的救治。新晨
参考文献：
[1]宋芹，郭向杰，刘春云.持续胃肠引流及灌洗对重度AOPP并发IMS影响.内科急危重证杂志，2004，10，(3)：179-181.
[2]李书森，赵旭恒，姚娟.解磷定洗胃治疗重度有机磷中毒疗效观察.中国社区医师，2002，211(13)：24-25.
[3]陈江、刘百灵，氯磷定不良反应的临床观察.中国危重病急救医学，2005，11(11)：666.
[4]孙普增，杨巧凤，等.急性有机磷中毒中间综合症53例分析.内科急危重症杂志，2004，10，1：32-33.
[5]曾繁忠.现代急性有机磷毒物中毒救治的理论与实践.军事医学科学出版社，2006，6：102-103.