急诊护理记载的缺陷与改进措施范文

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对患者进行吸氧操作时，没有记录吸氧的时间及患者在吸氧时其面色、呼吸的改变情况。⑥在患者出现病情变化的，没有进行及时的记录。在为高血压患者静脉滴注甘露醇等药物时，没有动态、连续地记录其血压变化的情况。在为泌尿结石患者使用镇痛药后，没有记录患者腹痛的变化情况。⑦在护理三天以上未解大便的患者时，没有记录对患者采取的处理措施。

医护记录自相矛盾

医护记录自相矛盾的主要体现有：①医生在抢救患者时下达了口头医嘱，而护士在护理记录中所写的下达医嘱时间是其补记医嘱的时间，而不是实际执行医嘱的时间，从而使护理记录与医生的记录不相符。②在抢救单记录上，护士记录的是“按医嘱给予3升每分的氧气吸入”，而实际上医生下达的医嘱是“4升每分的氧气吸入”。③医生描叙患者的神志为“清醒”，而护士在护理记录单中所写的却是“意识模糊”。

改进护理记录的对策

1提高护士的法律意识。护理记录是重要的法律证据，在医疗诉讼过程中可起到非常重要的举证效果。准确无误的记录护理记录单不仅可保护护士自己，也可保护患者的合法权益。所以，我们应定期组织医护人员学习有关的法律法规、护理工作制度和护理书写规范，使护理记录趋于完整和正规，以免出现不必要的医疗纠纷。

2建立护理记录模板库。医院应根据正规的护理书写记录模式，按时组织护士学习护理文书书写规范，同时根据本院的实际情况做出几个常用的护理记录模板（如院内抢救记录、危重病人的病情观察记录、留观患者病情变化记录、褥疮患者的病情记录等），并将建立的标准模板发放到各科室，以备护士随时学习和参考。

3建立定期培训和教育机制。护理人员的综合素质影响着护理记录的书写水平。因此，我们要加强护士的“三基训练”和各专业知识的学习，定期进行护理查房和技能培训，并根据各科实际情况对护士进行提问答疑和现场考核，不断提高其专业技能、业务水平及沟通和解决问题的综合水平。

4改进科室的内控机制。我们要科学地改变以前的医院管理机制和模式，由原来的护士长监控护理工作改变为护理人员之间相互监控和护理组长定期监控，促使护士们不断学习新的知识，提高护理记录的书写水平。护士长应对护士书写的护理记录进行不定期的检查，并将发现的问题和结果及时反馈给护士，以达到“不断整改、不断进步、不断提高”的效果。

5建立医护沟通机制。在改进护理记录的书写质量方面，建立良好的医护沟通机制是非常重要的一项工作。临床实践证实，只有进行良好的医护沟通，才能将护理记录书写得完整、正确。医生和护士切不可“你写你的，我记我的”，以免引起不必要的医疗纠纷。护士在书写护理记录时，应及时与医生沟通，所记录的内容要与医生的记录相符，特别是在记录关键的护理时间、所用药物、患者病情、神志等情况时更应与医生的记录相符，一定要在确认后再书写，在发生记录误差时应及时核对统一。

作者：周琴琴单位：福建省南安市医院急诊科