社区健康管理研究（8篇）范文

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第一篇：社区老年居民健康管理研究

摘要：

目的了解城市社区老年居民对健康管理的认知及需求情况，为探索建立有效可行的社区老年人健康管理实施路径提供参考。方法选取宁波市江东区5个街道纳入社区健康管理的中老年居民750名，采用自制问卷对其进行调查，共获得有效问卷713份。结果社区中老年居民患病以慢性病为主（77.70%），对健康的关注度较高（74.19%），对健康管理需求较大（67.32%），认知度较低（13.74%）。不同年龄健康管理认知情况差异有统计学意义（P＜0.05)。健康管理服务内容需求度最高的是体检服务（77.84%），中医诊疗服务（58.35%），专家预约挂号（55.96%）等。健康管理实施路径需求最高的分别是：健康管理服务人员为高年资医生（46.84%），健康管理场所为社区卫生服务中心（54.42%），健康管理服务提供时间为有需要时（45.86%）。结论城市社区中老年居民对健康管理有较高需求且需求多样化，但认知度不高，建议进一步完善老年人健康管理工作，加大健康管理宣传力度，对服务对象实施分类管理，从而为社区老年人提供高效便捷的健康服务。

关键词：

老年人；健康管理；需求；实施路径

老年人健康管理是社区基本公共卫生服务重点内容之一。笔者在江东区开展居民健康管理服务的基础上，对中老年居民的健康管理需求进行了问卷调查，以期寻求更有针对性的健康管理实施路径，为进一步提高社区老年人健康管理服务水平提供参考。现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1调查对象

采用随机抽样方法选取宁波市江东区5个街道作为调查单位，于2014年10月采用方便抽样的方法在每个街道抽取150人作为调查对象。研究对象的入选标准是已纳入社区健康管理的居民，年龄45岁以上，排除具有认知缺陷、严重心理障碍或精神疾病者。本次调查共发放问卷750份，回收有效问卷713份，回收有效率为95.06%。

1.2调查方法

根据研究目的参阅相关文献及自行设计量表进行调查，内容包括：（1）人口学特征；（2）健康管理的认知情况；（3）健康管理内容3个维度的需求（健康评估包括健康体检、体检后健康咨询，健康教育包括疾病防控知识、营养知识、运动知识，健康干预包括医疗随访、专家预约挂号、中医诊疗服务、慢病俱乐部活动、家庭医生签约服务、自我管理技能培训）；（4）健康管理实施路径的需求（人员、时间、地点及方式等）。由经统一培训合格的调查员，对调查对象进行面对面逐项询问调查，当场完成并收回。

1.3统计方法

采用SPSS13.0软件进行统计分析，计数资料采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般资料

调查对象中男性337人，女性376人，男女性别比例为1∶1.15，年龄50～70岁的占57.64%；文化程度集中在初中（中专）及以下，占57.49%；收入集中在2000～5000元，占70.12%；患1种以上慢性病人员554人，占77.70%。见表1。

2.2健康管理的认知情况

中老年居民对自身健康的关注度较高，529人（74.19%）关注或非常关注健康，表示需要健康管理的有480人（67.32%），而仅有98人（13.74%）认为自己非常了解健康管理。不同年龄段居民的健康管理认知情况差异有统计学意义（2=36.52，＜0.05），随着年龄的升高，对健康的关注度越高（2=20.92，＜0.05）。同样对健康管理需求情况也随年龄升高呈现上升趋势（2=20.68，＜0.05），对健康管理的知晓情况＜50岁及≥70岁居民对健康管理知晓比例较低，50～70岁居民知晓比例较高。见表2。希望了解健康管理内容的有442人，占61.99%；希望了解健康管理途径的192人，占53.58%；对健康管理费用关心的170人，占23.84%。546例（76.58%）调查对象曾经参加过社区卫生服务中心组织的健康知识讲座、俱乐部等健康管理活动。

2.3健康管理的需求情况

2.3.1健康管理服务内容需求情况健康评估中体检服务需求最高，有555人，占77.84%；其次是体检结果咨询服务366人（51.33%）。健康教育中疾病防治知识的需求最高为358人，占50.21%；其次是营养知识需求325人（45.58%）。健康干预中，中医诊疗服务需求最高为416人（58.35%），其次是专家预约挂号服务需求399人（55.96%）。慢性病管理服务中最受欢迎的前3项是慢性病用药知识指导365人（51.19%）、慢性病自我管理技能培训299人（41.94%）及家庭医生签约服务141人（19.78%）。

2.3.2健康管理实施路径需求情况对于现有的健康管理服务人员，需求度由高到低依次为高年资医生334人（46.84%）、社区普通医生246人（34.5%）、医学专家218人（30.58%）、预防保健医生134人（18.79%）；健康管理场所需求由高到低依次为社区卫生服务中心388人（54.42%）、社区305人（42.78%）、家庭88人（12.34%）、健康管理专用场地78人（10.94%）；健康管理服务提供时间需求由高到低依次为有需要时327人（45.86%）、平常空闲时250人（35.06%）、任何时候135人（18.93%）；健康指导与咨询服务形式需求最高的是培训与讲座341人（47.83%），其次是宣传资料发放340人（47.69%），视听资料播放185人（25.95%），健康短信提醒126人（17.67%）。

3讨论

调查发现，目前宁波市城市社区中老年人患病以各类慢性疾病为主（77.70%），高于上海市[1]调查结果，这可能与目前城市社区老年人生活水平的提高、健康意识的增强、国家基层卫生服务机构对健康查体政策的落实等使检出率增高有关[2]。老年居民对自身健康的关注度较高，健康管理需求度也较高，且随着年龄的增长有上升趋势。近年来，宁波市江东区已大力实施社区老年人、慢性患者等重点人群的健康管理工作，调查显示，有76.58%的调查对象曾经参加过社区卫生服务中心组织的健康知识讲座、俱乐部等健康管理活动，但对健康管理的总体认知程度依然较低，尤其是50～60岁年龄组。因此，卫生部门需进一步加强宣传力度，针对不同年龄段的居民采取多种措施，普及健康管理知识，帮助居民树立健康管理理念，了解健康管理的意义及自我健康管理方法，调动居民参与健康管理的积极性和主动性。在健康管理服务内容的需求方面，免费体检、中医诊疗服务及体检结果咨询需求较高，这与曹海涛等[3]对上海市闸北区居民的健康管理服务需求研究相近。根据调查结果显示目前社区老年人对基本医疗的需求高于公共卫生健康教育、健康促进等服务，一方面体现老年人由于患各类慢性病情况较多，对医疗需求相对较高，另一方面也提示社区应进一步提升基本公共卫生服务内涵，帮助老年居民了解健康管理的真正意义及自我健康管理方法，增强自我保健意识，提高自我健康管理能力。为了规范社区健康管理服务流程，探索提升医防整合健康管理服务质量，江东区率先在全区构建依托于疾病预防控制中心和社区卫生服务机构的健康管理三级平台，在区疾控中心设立健康管理中心、各街道社区卫生服务机构设立健康管理部、各社区成立健康俱乐部，由健康管理师、心理咨询师、家庭医生和健康管理志愿者等组建成社区健康管理团队，各社区卫生服务中心健康管理部设置健康需求区、健康体验区及健康互动区等三个区域，整合社区卫生服务的预约挂号、健康体检、家庭病床、慢病管理、健康教育及心理辅导等服务功能，逐步建立起集健康体检、慢病筛查、疾病诊断、有效干预、随访管理、健康教育等系统化的社区健康管理模式。本次调查结果显示，社区老年居民对于健康管理服务的提供人员和场所有相对专业化的需求，江东区的健康管理三级平台模式把社区全科医生纳入老年人和慢病人群的健康管理队伍符合当前需求实际。由于老年居民的个体健康状况及需求存在较大差异，社区老年健康管理服务必须灵活开展，实施分类、分级全面管理[4]。因此，健康管理三级平台整合疾控与社区卫生健康教育、健康促进和慢性病综合防控管理要求，注重以基本医疗和基本公共卫生服务为重心，从了解老年人生理、心理健康状况及健康需求出发，推出各类健康管理服务可有效帮助老年居民实现自我健康管理，值得进一步推广实施。调查表明，老年居民对社区健康指导和咨询服务需求以培训讲座、宣传资料发放为高，短信提醒需求较低。疾病防治知识需求较营养、运动知识高，这与吴琴琴等[5]的调查结果类似。因此，建议社区卫生服务机构针对辖区内老年居民的人群特征及健康评估需求情况，开展多元化的健康指导和咨询服务。同时，根据老年人存在的健康危险因素提供饮食、运动、心理指导等健康管理项目，并定期对其生活行为开展评估和指导，使其逐步从以疾病防治为中心转变为关注健康生活方式。值得注意的是，本次调查显示老年居民对家庭医生签约式服务有一定需求，但需求度不高，提示应继续做好家庭医生签约服务的宣传与推广工作，从而提高社区老年居民的知晓率、配合度及参与度。

参考文献：

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[3]曹海涛,潘毅慧,于晓静,等.上海市闸北区居民健康管理服务认知及需求状况研究[J].中华全科医学,2013,11(10):1606-1608.

[4]施帆帆,李磊,刘志军,等.城市社区老年居民健康管理服务需求定性评估--以成都市为例[J].预防医学情报杂志,2014,30(2):101-104.

[5]吴琴琴,王淇,郭丽琳,等.健康体检居民对健康管理需求的调查研究[J].华西医学,2014,29(5):844-847.

作者：董芬 江志琴 王俊 王勍 单位：宁波市江东区疾病预防控制中心江东区健康管理中心

第二篇：社区医疗与健康管理研究

摘要:

随着我国经济的高速发展，人们的生活质量越来越高，生活内容越来越丰富，因此对于自身的健康自然也越来越重视。而健康管理是近年来刚兴起的贯穿医疗服务整体的以人们身体健康为中心的一项管理服务。该文则是通过分析社区医疗与健康管理的内涵和特征，探析如何在我国促进社区医疗与健康管理的市场化发展，以此令其体现真正的价值所在。

关键词:

社区医疗服务；健康管理；市场化

健康管理起源于美国，在美国实行了几十年后的今天，已经有了完整的制度体系，并取得了理想的成果。而在中国，因为起步较晚，还有很多问题存在，但通过健康管理可为人民群众提供科学而合理的医疗保障。因此社区医疗与健康管理的市场化发展，一方面可令人们对医疗、健康相关问题有一个更加全面而正确的认识，同时可以及时发现自身健康存在的潜在危险，最早做出最佳的应对方式。

1社区医疗与健康管理的内涵分析

社区医疗，可以概括为医疗资源的一种合理的分配方式，以社区为小单位、小集体对把原本较集中的医疗资源进行合理的运用。在中国，大多数的医疗资源都集中在少数的大城市中，这很容易造成在部分大医院出现看病难，而地方的小医院和小诊所的医疗资源又得不到有效率的使用。社区医疗看似重点是“社区”二字，其实是一种有效利用医疗资源的方式。以社区医疗为单位，令群众对自身的健康问题、疾病风险和所患疾病有一个及时的处理和应对对策，避免盲目求医的情况出现。而社区医疗在有效利用了国家医疗资源的同时，也减轻人民群众的医疗负担。虽然近年来中国的经济正处于快速发展的时期，人们的生活水平越来越高，但仍有很多地区的群众对于自身所承受的医疗负担用着很大的压力。排除直接用于看病、治疗上的费用，还有因为当地医疗资源较差，而用于去大医院看病、治疗过程中的路费、住宿饮食费用以及误工费等间接费用。因此，社区医疗的真正意义在于便民、利民，可以说是国家医疗资源利用效率的一大进步。健康管理，可以说是细化了社区医疗，补充了社区医疗的内在。如果把社区医疗比喻成一栋楼房，那么健康管理则是楼房的内在架构。健康管理其实重点在“管理”二字，随着中国经济和文化的发展，人民的人均文化水平也在不断提高，对于健康相关问题的了解也越来越多，可是也不足以达到自我健康管理的程度。健康管理则是运用科学而系统的方式，全面地对人们的健康进行管理，可细化分为：心理、饮食、运动和生活环境等方面。并且针对以上几点建立个专属于个人的健康档案，而不只是关于个人疾病的相关档案。而健康管理的一大核心为预防和控制。即是：对遗传疾病和潜在的疾病风险进行预防，对难以或现阶段不能根治的疾病进行合理的控制，防止发生进一步的病变。而这里所指的“合理”，是根据不同人的实际情况，包括：体制、工作和个人意愿等，所制定的最适合于个人的健康管理方式。

2城市社区医疗与健康管理存在的问题分析

城市社区医疗与健康存在的问题主要可概括为两点：一是相关工作人员的综合素质；二是可持续性发展的问题。第一点影响了社区医疗与健康管理的短期效果，第二点则决定了其长期的价值体现。

2.1工作人员的综合素质问题

在一个国家或地区经济高速发展的同时，往往伴随着多种问题，这是一件事物快速发生变化时所会带来的普遍现象。自然而然，在经济与医疗同步发展的时期，社区医疗与健康管理的相关工作人员也在同步发生着变化。其中，医疗纠纷是不可避免的情况，但在现代的社区医疗和健康管理中，部分纠纷缘于相关工作人员的综合素质较低。在这方面包括：相关专业能力的不足和思想意识的问题。如：诊断、治疗或健康管理专业知识的不足，从而直接对患者的身体造成了不良影响。而思想意识的偏差，则直接影响了社区医疗和健康管理工作人员的工作效率，并且容易出现对社区群众的健康不关心、敷衍等态度。同时很多工作人员会轻视社区医疗和健康管理的价值，认为医院才是解决人们健康问题的地方。这两方面的不足都直接影响了社区医疗和健康管理的工作效率。

2.2可持续发展问题

部分城市社区医疗和健康管理，在初期，相关工作进展和效果都比较突出，工作人员的积极性也较高。随着时间的推移，无论是工作人员的办事效率或是工作态度都渐渐改变。如：对社区群众的健康关注度逐渐变低，定期的健康指导、与健康相关的调查工作等频率越来越低，并且过程上存在敷衍了事的情况。这是因为，在开展社区医疗与健康管理工作时，没有制定或严格遵守可持续性的发展计划，从而令一项工作变得虎头蛇尾。另一方面则是医疗与健康管理等相关检测设备的维护问题。随着世界医疗科技的快速发展，其理论知识与硬件设备的更新也同样快速，很多社区的设备就因为技术落后，跟不上时代的步伐，令其硬件设备变得形同虚设。同时很多社区医疗点并不具备维修、维护医疗设备的能力。而如果上级又无法及时派人维修，出现拖延现象，也就放大了设备的损坏概率。这两大问题就导致社区医疗与健康管理无法实现长久性的发展，最后逐渐被人们所忽视和遗忘。

3城市社区医疗与健康管理市场化分析

3.1科学的健康管理平台

想要实现现代化城市社区医疗与健康管理的市场化发展，首先要保证的是全面而系统的信息资源。全面，包括了社区群众的身体状况和健康问题的详细信息，系统则是准确的医疗、健康相关的常识以及专业知识。在现代科技高速发展的时期，人们可以通过很多渠道了解到多种多样的与医疗、健康相关的问题和知识。但在这些庞大的信息资源中，存在着没有实质科学依据的知识。包括一些在国内流传已久的“偏方”等与医疗和健康相关的知识。因为中国存在地区复杂、民族文化多样的情况，所以有的地区自古会留下一些养生、保健或强身健体的方式方法，但这些方法究竟适不适合所有人，又存在哪些弊端、隐患等问题，却没有经过科学的验证。在信息高速传播的今天，权威而全面的信息资源平台，则是社区医疗与健康管理市场化不可缺少的部分。想要真正实现社区医疗与健康管理平台的信息全面化，信息资源的共享是必不可少的。与医疗和健康管理相关的数据和信息，往往是各大医院比较全面和深入，社区性质的医疗或相应的健康管理地点，在信息资源方面往往存在很大的漏洞。因此，显现真正体现社区医疗和健康管理市场化的价值，社区医疗与医院、医疗和医学研究机构的信息共享是必要条件。同时，社区性质的小单位，把自身所掌握的群众健康和医疗相关的信息进行整合，可成为详细的可供医院、医学研究机构所利用的庞大的信息资源。

3.2托管连锁经营

在社区医疗与健康管理中，信任是尤为重要的条件。在这个信息传播极为方便和快速的时代，医疗问题很容易引起人们的重视。同时，部分从事医疗相关工作的人，为了个人利益从而直接或间接的损害了人民群众的利益。如：“小病化大”，优先出售贵重药品、保健品等不良信息，很大程度上影响了社区医疗和健康管理在人们心中的形象，从而很容易让人们产生不信任的想法。针对这种类似情况，则可采用托管式连锁经营。托管式连锁经营是指：将同一地区的社区卫生服务中心交给三甲医院托管。这是以三甲医院为中心，以连锁经营的方式向周围的地区覆盖的运营模式，以品牌效应在居民的心中种下权威、信任的想法。运用托管式连锁经营，一方面可以控制城市社区医疗与健康管理市场化的成本，另一方面能够在地区内形成典型模式，从而进行快速的复制，进一步促进社区医疗与健康管理市场化的发展。托管式连锁经营还可以提高社区医疗与健康管理内部系统的运行效率。在这方面，三甲医院好比一棵大树的主干，是社区医疗与健康管理的一种象征，而社区卫生服务中心则是数量众多的树枝，在把社区卫生服务中心的前端进行整合后，则提高了我国医疗资源的利用效率。这就是利用了高端、专业的三甲医院的强大医疗力量，来加强社区医疗的专业度，同时，数量众多、分布均匀的社区医疗又节约了大医院的医疗资源，从而达到了互惠互利的目的。并且，在三甲综合医院和社区医疗工作人员之间进行专业的交流、轮岗，也可提高社区医疗工作人员的专业能力和管理能力，从而提高社区医疗与健康管理的整体工作效率。

3.3培养专业的医疗和健康管理团队

这方面应分为针对社区医疗和健康管理两部分。考虑到社区医疗和健康管理工作人员关于医学领域的专业程度有限，因此社区医疗部分的工作人员应是针对小病、慢性病等病症的诊断、治疗相关工作能力的培养，健康管理方面则是针对健康师的人才培养。社区医疗人才的培养方向，应是以居民的体制特征和长久性的健康需求为核心。在现代的社区医疗中，存在小病大治的情况，如：感冒、发烧、喉咙发炎等常见的疾病，则采取输液来治疗这些流行病。虽然这种方法可以在最短时间内治愈居民的疾病，但从长久性的身体健康来考虑，却对居民的身体造成了一定的负面影响，可以说从居民的真正健康需求来看，是一种错误的治疗方式。特别是年龄较低的小孩子，则更加不利于他们健康成长。因此首先，要在思想意识上培养社区医疗人员拥有正面而积极的工作态度，把对治疗居民疾病当做真正重要的事情。在工作中教导、引导居民形成对抗、预防疾病的正确意识，不能因为贪图一时的痛快而选择副作用较大的治疗方法。这里的健康师也称健康管理师，健康管理师的专业能力直接影响了城市社区医疗与健康管理市场化的效果。健康管理师一方面是与居民直接接触，了解居民健康状况的一线工作者，另一方面也是居民健康规划的中心所在。因此针对健康管理师的培养应主要分为两方面，即：健康知识与居民管理两方的结合。前者，就是生活中与居民健康相关的知识，包括：饮食、运动、起居和身体结构等与健康知识。而随着人们生活质量的提高，现代人的生活压力也越来越大，居民心理上的健康也是健康管理师需要关注的部分，因此心理健康方面的专业能力也是健康管理师人才培养的重点。另一方面则是其管理能力的培养，避免健康管理师出现只能改善少数人的健康，但在众多居民的整体健康管理上则相型见拙。健康师由来已久，但多数健康师一人只为几人服务，像社区要求具备多人管理能力的健康师，则是较稀缺的人才。所以培养的内容还要包括：社区居民健康数据的分析和运用能力、利用社区居民之间的联系达到健康互助的目的等方面。而还有尤为重要的一点是健康管理师的思想意识培养，把居民的健康真正放到重要的位置，而不只是当作一项需要应付完成的任务。可以说健康管理师对工作的认识，直接决定了工作的效率。

3.4扶持第三方健康管理公司

在社区医疗和健康管理市场化的过程中，充足的资金也是关键的一部分。因此，通过引入专业的第三方健康管理公司则可有效租金市场化工作的落实和进展，而其较充足的资金则可进一步完善城市社区医疗和健康管理的服务。包括：人才的引入和培养、硬件设施的维护和更新等。而且第三方健康管理公司所掌握的健康信息数据，可以令医疗服务系统更加直接地参与到居民的健康管理中，从而实现更加主动、有效的健康管理。同时，利用第三方健康管理公司，还可以拓展城市社区医疗与健康管理服务的范围，把专业的心理咨询、健康保险等服务项目呈现给居民，令居民的健康得到更多的保障。

3.5可持续性的长久发展

社区医疗与健康管理市场化是城市、国家长期发展中不可缺少的部分，也不是某种过渡期的工作，而是与居民为伴，人民生活的重要保障之一。因此，保证可持续性的长久发展是其核心目标。那么在市场化的初期，就首先要制定出发展规划，而规划的具体内容应结合不同地区、城市的特点，包括：当地城市未来的发展和建设方向、人口居住密度和分布情况、当地文化的特点等。而这些方面都需要事先进行全面的资料收集和数据调研，把以往所掌握的资源信息结合实际调查，实现充分而准确的发展计划。而在市场化的过程中，也不能因此短暂的成绩而放松工作力度，在瞬息万变的现代社会，医疗和健康作为居民生活的重要保障，需要的是不断的进步和发展，无论是硬件、人才和管理方式，都要做到与时俱进。如：随着人们生活质量的提高，身体存在的健康隐患和需要的医疗也会发生改变，并且社区居民工作内容的不同，需要的健康管理也不相同。这也是在城市发展的同时，社区医疗与健康管理市场化发展需要考虑的问题，只有以居民的需求为基础，才可实现其长久性的稳定发展。

4结语

城市社区医疗与健康管理市场化是国家医疗发展的象征，也是医疗资源合理利用的有效方式，同时就需要特别注意因个人利益而影响社区医疗与健康管理实际效益的情况。因此相应的监管制度可以说是社区医疗与健康管理高效化的根本保障，另一方面也可及时发现市场化过程中出现的问题，从而及时做出应对策略，这也使城市社区医疗与健康管理更加的规范化。

参考文献:

[1]曹巧珍，曹秀珍.新时期社区医疗服务实施与展望[J].当代医学：学术版，2008（18）：101.

[2]王静.老年人社区医疗卫生服务体系的构建[J].中国药物经济学，2014（12）：23.

[3]戴云云，何国平.健康管理在中国的发展现状趋势及挑战[J].中国预防医学杂志，2011（5）：77.

[4]邓斌菊.城乡社区健康管理行业现状分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2015（27）：132.

作者：周海影 单位：内蒙古呼伦贝尔市海拉尔区胜利社区卫生服务中心

第三篇：社区高血压患者健康管理探析

摘要：

目的目的探讨对社区高血压患者应用全科团队式社区健康管理方案的临床价值。方法纳入社区卫生服务中心门诊的252例原发性高血压患者为研究对象：观察组126例接受全科团队式护理服务；对照组126例仅接受常规门诊治疗。持续6个月后，对比两组血压变化及健康行为模式。结果两组干预前血压无显著差异（P＞0.05），干预后均有改善，观察组干预后舒张压（DBP）与收缩压（SBP）均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者干预后定期测量血压、坚持运动、合理饮食及遵医嘱用药等健康行为模式比率均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论对社区高血压患者，实施全科团队式社区健康管理，有助于改善其血压状况及健康行为状况，值得推广。

关键词：

社区；高血压；全科团队服务；健康管理

高血压为常见慢性疾病，病程较长，持续影响患者健康，是多种危险疾病的独立影响因素，具有一定的致死致残性[1]。受生活习惯改变的影响，其发病率呈上升趋势，目前已成为严重的社会公共卫生问题[2]。住院期间患者能够接受到相对严格的医疗干预，因此血压控制效果多较佳，但患者出院期间仍需有效控制血压，方可保证预后[3]，这有赖于社区卫生服务中心提供有效的健康管理方案。本研究通过对比，探讨了全科医生团队健康管理模式的应用效果，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料以纳入本社区卫生服务中心责任社区内252例原发性高血压患者为研究对象，患者于本中心登记接受治疗时间均在2015年4月～6月，用随机数字表法将其均分为两组。观察组：126例，男81例、女45例；年龄55～67岁，平均（61.4±4.3）岁；病程1～21年，平均（5.7±1.4）年。对照组：126例，男84例、女42例；年龄54～71岁，平均（60.8±5.1）岁；病程2～17年，平均（5.5±2.2）年。两组年龄、性别、病程大体一致，本研究已获得院伦理委员会批准，患者均知情同意。纳入标准：符合原发性高血压诊断标准[4]；病例资料完整；与本研究配合；户籍资料在本社区且3年内无变动。排除标准：重要脏器严重功能不全；意识不清或语言功能障碍；精神疾病患者。

1.2干预方案对照组患者接受随即门诊治疗，定期实施健康宣教及电话随访，向患者发放健康资料与行为指导手册。观察组接受全科团队式社区健康管理服务：①随即门诊时签约，在约定时间内由医生与患者共同制定治疗及干预方案，保证患者对自身病程有客观认识，其后每次就诊均直接由固定的签约医生负责，每次就诊动态记录血压、及时调整用药、约定复诊时间，每1～2周开展1次预约门诊式血压管理，保证患者就诊的规律性及对医生的信任感；②签约医生每月定时上门家访，与患者及其家属积极接触，了解家庭血压控制情况及患者精神情况，集中解决不足与隐患，重点监督患者用药及锻炼依从性；③除药物之外，全科团队积极制定运动、减肥、降脂计划，强制戒烟酒，低盐饮食，制定计划表并要求签字落实。上述干预的理想状况是控制体质量指数在24kg/m2以下，每日钠盐摄入量低于6g，同时还应在常规用药基础上积极应用钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等WHO推荐的一线药物。

1.3统计项目两组观察期均为6个月，统计干预前后患者DBP、SBP，并记录定期测量血压、坚持运动、合理饮食及遵医嘱用药等健康行为模式比率。1.4统计学方法应用SPSS19.0处理数据，计量数据以（x±s）表示，组间行t检验，计数资料计算构成比（%），组间行卡方检验，以P＜0.05为差异有显著性意义。

2结果

2.1两组干预前后血压情况对比两组患者干预前血压无显著差异（P＞0.05），干预后均有改善，观察组干预后DBP与SBP值均明显低于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01），见附表1。

2.2两组干预后行为指标对比观察组患者干预后定期测量血压、坚持运动、合理饮食及遵医嘱用药等健康行为模式比率均显著高于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01），见附表2。

3讨论

高血压为常见心血管疾病，病程较长，持续影响患者健康及生活质量，其所致并发症甚至有一定致死性。近年研究显示其发生率呈显著上升趋势[5]，提示需要积极预防高血压，并对现症患者予恰当的健康管理。多项研究均指出目前社区高血压控制现状尚不尽人意，现症患者的发现率及有效管理率均较差[6]，这提示社区卫生服务机构缺乏科学、规范的工作路径及方法，需要积极改进。本研究显示，全科团队式护理服务有助于改善社区高血压患者预后。该服务模式以全科门诊为核心，一对一建立医患支持体系，保证了患者对医生的信任，并使得患者的就诊更具规律性，医生能够及时获得患者的血压动态记录，以调整治疗方案[7][8]。本研究中，观察组患者实施以全科门诊为核心的全科医生团队健康管理模式，结果显示干预后患者血压水平明显低于对照组（P＜0.01），提示该管理模式对社区高血压患者血压控制具有显著效果。有学者指出，患者的行为模式对于疾病控制有重要意义[9][10]，养成健康的行为模式可有效降低血压，减少心脑血管意外事件发生。本研究中，观察组患者测量血压、坚持运动、合理饮食及遵医嘱用药等健康行为模式比率均显著高于对照组（P＜0.01）。表明全科医生团队健康管理模式能有效改善患者生活习惯，提高其依从性，增强自我管理能力。综上，全科团队式社区健康管理方案能够有效控制社区原发性高血压，该模式强调了全科医师干预的多样性手段，在患者积极合作的前提下，制定患者能够接受的治疗方案，并定期门诊随访，在药物治疗的同时，注重从家庭、社会、个人等多方面对影响血压控制效果的不良因素进行干预，能够起到较好的效果，值得推广。

参考文献:

[1]李瑞杰.中国高血压防治指南(2010年修订版)重点内容介绍[J].中国临床医生,2012,40(2):69～72

[2]中国高血压基层管理指南修订委员会.中国高血压基层管理指南(2014年修订版)[J].临床荟萃,2015,30(7):725～744

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作者：何能清 兰少云 魏少青 廖小兵 单位：广东省深圳市龙华新区中心医院牛湖社区健康服务中心

第四篇：社区代谢综合征患者健康管理探讨

摘要：

目的:观察分析南海区社区代谢综合征高危人群健康管理及个体化干预效果，从而提高社区居民健康水平。方法:以佛山市南海区九江镇沙头街道管辖的7个行政村为研究区域，以政府组织健康村体检及居民医保2015年1月至2016年5月健康体检筛选出的MS高危人群100例为研究对象，采用数字随机法将入选高危人群分为干预组和对照组，其中干预组50例采用健康管理和个性化干预措施，对照组50例不采用任何干预手段。结果:干预组居民的指标明显要比对照组好，总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖以及餐后2h血糖等均比对照组低，而高密度脂蛋白胆固醇则比对照组高，两组数据间对比差异均有统计学意义(P＜0．05)。结论:实施社区健康管理及个体化干预能够有效降低社区MS高危人群。

关键词：

社区;代谢综合征;高危人群;健康管理;个体化干预

代谢综合征是心血管病的多种代谢危险因素在个体内集结的状态，其主要组成成分是肥胖病尤其是内脏型肥胖、糖尿病或糖调节受损，以甘油三酸酯血症及低密度脂蛋白胆固醇血症为特点的血脂紊乱以及高血压［1］。本文观察分析南海区社区MS高危人群健康管理及个体化干预效果，从而提高社区居民健康水平，现进行如下报告。

1对象与方法

1．1对象

以佛山市南海区九江镇沙头街道管辖的7个行政村为研究区域，以政府组织健康村体检及居民医保一年一度健康体检筛选出的MS高危人群为研究对象。其中MS高危人群定义，根据中华医学会糖尿病分会对于中国人群MS的诊断标准为，具备以下4项中的3项或以上者可以诊断为MS高危人群［2］:(1)超重和(或)肥胖:身高体重指数≥25．0kg/m2;(2)高血糖:空腹血糖≥6．1mmol/L及(或)餐后2h血糖≥7．8mmol/L;及(或)已确诊为糖尿病并治疗者;(3)高血压:收缩压/舒张压≥140/90mmHg，及(或)已确诊为高血压并治疗者。确诊为糖尿病，或已接受降糖治疗者;正在使用贝特类或烟酸降脂药物者，他汀类除外;发生心肾功能不全、明确心绞痛或已作过冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入治疗或心肌梗死、脑卒中、短暂性脑缺血发作等心脑血管事件者;有严重心律失常、精神系统疾患、药物或酒精成瘾者;对于本研究药物过敏或禁忌者;不能坚持治疗，中途自行改变干预方式，无法判定疗效或资料不全等影响疗效判定者。采用数字随机法将入选高危人群分为干预组和对照组，其中干预组50例采用健康管理和个性化干预措施，对照组50例不采用任何干预手段。干预组中男性26例、女性24例，年龄48～76岁、平均年龄58．1岁，高血压患者23例、糖尿病患者7例、肥胖患者20例;对照组中男性25例、女性25例，年龄47～77岁、平均年龄58．7岁，高血压患者20例、糖尿病患者11例、肥胖患者19例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，有可比性。

1．2方法干预组

患者实施健康管理方法，为居民建立健康档案。并且根据居民个体化情况为其制定个体化干预方案，其中包括饮食结构调整、运动指导以及药物治疗，如控制总热量、减低脂肪摄入，对于体重指数(bodymassindex，BMI)25≤BMI≤30者，给予每日1200kcal低热量饮食以控制体重，每日进行轻至中等强度体力活动30min，若患者为糖尿病患者予以二甲双胍和胰岛素增敏药噻唑烷二酮类进行治疗。观察两组患者的身高、体重、腰围、血压、空腹血糖、负荷后2h血糖、TG。

1．3观察指标

根据2004年中华医学会糖尿病学分会颁布的MS各组成成分理想的治疗目标为控制标准判定MS高危人群的干预效果:各项指标达到经干预后，有干预效果需达到的以下要求:体重降低＞5%，血压＜125/75mmHg，LDL－C＜2．6mmol/L，TG＜1．7mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇＞1．04mmol/L(男)或＞1．3mmol/L(女)，空腹血糖＜6．1mmol/L，负荷后2h血糖＜7．8mmol/L［3］。

1．4统计学方法

利用SPSS19．0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，以P＜0．05认为有统计学意义。

2结果

干预后干预组居民的指标优于对照组，总胆固醇、TG、LDL－C、空腹血糖以及餐后2h血糖等均比对照组低，而高密度脂蛋白胆固醇则比对照组高，两组数据对比有显著性差异(P＜0．05)。见表1。

3讨论

美国等西方国家已针对MS人群开展健康管理医疗模式，该模式主要是通过建立医院健康管理中心进行人群健康筛选，降低人群危险因素，减少慢性病的患病率和病死率，改善社会致病因素，倡导文明科学的生活方式，使疾病防治达到最佳的服务水平［4］。对社区MS高危人群实施个体化干预，包括:运动指导:根据患者年龄、身高、体重及相关因素制定适当运动计划;坚持持之以恒的运动，建立活动的习惯，运动项目可根据自己的喜好。饮食结构的调整:根据患者身高、体重、血糖、血脂、年龄及体力活动水平制定适当食谱，注意控制主食量，改变饮食结构以减少热量摄入。药物干预则主要是指干预组成员首先给予改变不良生活方式和饮食、运动方面干预，6个月后测定身高、体重、腰围、血压及抽血检查空腹血糖、血脂，如仍有血压、血糖及血脂偏高，需进行个体化药物干预。MS高危人群血压控制目标主要根据其靶器官损害和相关临床并发症的情况，药物选用原则为剂量适当，联合、长期、长效，根据循证医学优先选用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂类，其次为长效钙拮抗剂［5］。根据本文的研究结果显示，采用个体化干预后患者的各项指标均有显著性改善，能够有效提高社区居民健康水平，减少各种代谢疾病，心血管疾病等的发生。

参考文献：

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［4］张如意，陈容平，王娇，等．三种代谢综合征诊断标准在中老年糖尿病高危人群中的应用［J］．广东医学，2013，34(14):2183－2186．

［5］徐德宏，陈莉，张侠，等．强化干预对改变代谢综合征及高危人群生活方式的影响研究［J］．护士进修杂志，2011，26(23):2120－2123．

作者：黄丽 关洁明 韦良秀 单位：佛山市南海区中医院沙头分院

第五篇：社区高血压患者健康管理分析

摘要：

目的:了解该社区高血压的慢病管理现状，为在本社区中有效地开展高血压防治工作提供依据。方法:选取本社区中200名原发性高血压患者的基本情况及随访12个月的血压控制率、药物使用及调整情况、生活方式与接受管理程度等情况进行统计调查。结果:经过系统管理患者依从性从管理前的78.5%提高到97.5%，知晓率也从原来的70%提高到97%，体重有所减轻的患者达到164人，能坚持以各种方式进行适当运动人数达到125人，大部分患者均能按时预约进行健康体检及随访，92.32%的患者能完全配合医生的管理。结论:本社区中高血压的整体治疗率和控制率均较高，以社区为中心的慢病管理模式在高血压防治工作中可以起到良好作用。

关键词：

社区卫生服务;高血压;慢性病管理;效果分析;健康管理

高血压是是导致心脑血管病、肾脏病发生和死亡的最主要危险因素，是全球人类最常见的慢性病，2002年全国居民营养和健康状况调查显示，我国高血压患病率为18.8%，目前我国约有2亿高血压患者，具有三高(发病率高、致残率高、病死率高)、三低(知晓率低、治疗率低、控制率低)的特点［1］控制高血压及并发症最有效的方法是社区防治方法，而社区服务是公认的最具成本效益的方法［2］，高血压的社区规范化管理已成为当前社区卫生工作的重点工作。本社区已对辖区内473名高血压患者陆续进行了慢性病管理，经过对其进行近期1年的慢病管理考察，基本达到了慢病管理的目标，患者的健康意识显著提高，不健康生活方式明显改变;降低了危险因素水平，知晓率、治疗率、控制率大大提高，降低了并发症的发生率，减少了医疗费用的开支。现将工作体会报告如下:

1.对象与方法

1.1研究对象

入选标准：我小区截止2012年12月31日共计473名高血压患者，从中随机抽取被二级及以上医院确诊为原发性高血压病人确诊并建档的高血压病人，按照《中国高血压防治指南2009年基层版》制订的诊断标准，危险分层为低、中危患者，患者能按规定时间就诊。共计200例作为研究对象。入选高血压病人中男121例，女79例，平均61.73±18.22岁。

1.2研究方法

对入选高血压病人按照《国家基本公共卫生服务规范》(2011年版)管理1年，采用《高血压患者随访服务记录表》对高血压患者的症状、体征、生活方式指导、服药依从性、用药指导、用药情况、转诊情况进行记录统计，并增加规范管理前后的生活方式改善情况、对疾病的认知率、高血压患者控制率的变化情况对比分析。

1.3统计学方法

采用SPSS10.0统计学软件数据以(x±s)表示，采用χ2检验，以P＜0.01。

1.4管理方法

按照《国家基本公共卫生服务规范》(2011年版)要求综合干预，持续12个月，主要包括以下内容:

1.4.1健康教育开展多种形式群体性及针对性的健康宣教，并有三甲医院教授的现场讲授或咨询，让居民了解和认识高血压病及其症状、危害等相关知识，宣传患者用药知识，避免不合理用药。宣传健康的生活方式、合理膳食、适量运动对高血压疾病的影响。进行适当心理疏导，正确认识高血压疾病，消除患者应激与焦虑心态，加强患者自我管理能力。

1.4.2建档随访，定期体检高血压建档管理:在居民健康档案的基础上新建高血压健康档案，并且按规范要求进行随访评估，至少每2个月1次随访内容包括:询问随访期间的症状，测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压180mm-Hg和(或)舒张压110mmHg;意识改变等危急情况，须在处理后紧急转诊，测量体重、心率等，询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况，对没有复诊的患者进行上门随访或电话随访。

1.4.3定期体检中心对建档的高血压患者提供了每年1次免费体检，包括血生化、血常规、心电图、B超、内外科体格检查等，做好并发症的防治工作，确保患者的生活质量，相关数据存入档案。

1.4.4生活方式指导饮食方面倡导以清淡、低盐、低脂、低热量、高维生素、粗纤维饮食为主，宣传保持理想体重的好处，禁绝烟酒;对高血压患者进行运动锻炼指导，提倡散步，和适量运动，循序渐进，坚持不懈，提高患者生活质量。

2.结果

2.1高血压患者管理前后生活方式

管理效果见表1。经过管理后，患者生活方式明显得以改善，差异显著，具有统计学意义(P＜0.01)。

2.2高血压患者管理前后血压控制变化情况

见表2。管理前高血压控制率为76.00%，管理后控制率明显提高，达到98.00%。χ2检验显示高血压控制率明显提高。管理前血压收缩压:132.06±5.82mmHg;舒张压:81.70±3.35mmHg。管理后血压收缩压:142.46±9.27mmHg;舒张压:88.41±5.59mmHg。管理前后差异显著，具有统计学意义(P＜0.01)。

2.3管理效果

经过一年的考察，上述200名患者在血压控制情况得到了较大的改善，健康的生活方式也基本被患者接受，精神面貌和对控制高血压的信心也逐渐增强。经过系统管理患者依从性从管理前的78.5%提高到97.5%，知晓率也从原来的70%提高到97%，从体重的控制情况看，体重有所减轻的患者达到164人，能坚持以各种方式进行适当运动人数达到125人，大部分患者均能按时预约进行健康体检及随访。

3.讨论

本调查发现，本小区管理后血压控制情况均有非常明显的改善，可能与下列因素相关:本小区多为公务员或有固定收入来源的人员，生活质量和文化素质相对其他小区要高一些，对疾病和健康的认识较易进行疏导，大部分能认识到高血压对健康的危害。对健康的生活方式也较能接受［3］。采取多种方式加强健康宣教，促进生活方式的改善，对控制血压亦有不可忽视的重要作用。患者一般能接受和配合随访的方式和要求，并有不少病员经常与服务站医生进行病情咨询和交流，对高血压这种疾病的认知程度均比较高，知道及时治疗的重要性，且有较强的自我保健意识，故在出现相应不适时能及时来医院就医，因此，患者确诊高血压的时间相对较早，并能尽快得到治疗，大多数患者都能坚持规律地服药。本卫生服务站为三甲医院所管理并参与的社区卫生服务站，在强有力的医疗资源和能力的后盾下，有效地为该社区提供了严谨有效的个体化，连续性，综合性，可及性的医疗服务，它不仅利于建立良好的医患关系，降低患者的医疗费用，使医疗资源得到充分利用。本社区密切与社区居委会及疾控管理部门等社区管理机构密切联系，经常与之共同举办社区健康娱乐活动，以居民喜闻乐见的方式并结合生活实际进行健康生活方式宣传，并在毗邻的公园内设立健康宣传牌，警示牌，有氧运动漫步行运动量警示牌等，有效地促进了社区居民按照个人实际情况进行生活方式的改善，也极大地促进了高血压疾病的有效控制。

参考文献：

［1］刘力生，吴兆苏，朱鼎良，等.中国高血压防治指南(2010年修订版)［M］.人民卫生出版社，2010.

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［3］国家基本公共卫生服务规范(2011年版)［M］.中华人民共和国卫生部，2011.

作者：唐玲丽 周方勇 黄家容 单位:遵义市第一人民医院仁和苑社区服务站遵义市第一人民医院

第六篇：社区糖尿病健康管理控制研究

摘要：

目的：分析社区综合化健康管理在老年糖尿病(DM)中的控制效果。方法：采用某社区中的1300名老年人作为健康管理对象，管理方法包括建立健康档案及给予生活指导等。结果：管理前1300名老年人的BMI为(27.87±2.15)kg/m2，管理后BMI为(25.01±3.54)kg/m2，管理前后的BMI比较，差异有统计学意义(P<0.05)。此外，管理前血压、血糖及血脂水平与管理后比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：在社区中开展健康管理可以有效控制老年DM的发生与病情的恶化。

关键词：

糖尿病；老年；健康管理；综合控制；社区

糖尿病(DM)可造成机体脂肪、蛋白质及血糖出现异常代谢问题，属于常见慢性疾病，多发于中老年人[1]。为了减轻DM对老年人身体健康与生活质量造成的不良影响，则需要采用综合性的控制措施，包括应用降糖药物、合理运动及饮食、实施健康教育等。本文分析了社区综合化健康管理在老年DM中的控制效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

某社区中的人口总数为30018名，年龄>65岁的老年人为3392名，占11.30%，在年龄>65岁的老年人中选取1300名作为健康管理对象，其中DM患者256名，DM患者中有63名合并高血压，高血压患者758名，其余286名合并有DM危险因素。1300名在管老年人中，男494名，女806名，年龄65~89岁，平均(73.5±5.6)岁。

1.2方法

为了有效控制老年DM，在笔者所在辖区中采用了以下健康管理方法：(1)建立健康档案。同时采用了电子档案、手写档案两种档案形式，档案中的内容包括姓名、性别、联系方式、住址、体检记录、基础疾病、并发症、病史、治疗与用药情况等，利用健康档案开展针对性、系统性的健康管理[2]。健康管理的时间为12个月，前3个月为强化管理阶段，后9个月为管理巩固阶段。(2)定期为社区管理对象提供免费体检服务，体检项目包括身高、体重、血压、血糖、血脂水平等。同时通过发放手册、举办讲座、挂图及宣教等方式强化健康管理，让管理对象认识DM的发病原因、危害及控制血糖水平的重要作用。结合管理对象的生活习惯、性格特点及病史等基本情况，采用预约、上门等方法给予健康指导。(3)在生活指导方面，告知管理对象注意控制体重，尽量使BMI<24kg/m2，同时注意减少钠盐的摄入量，以<6g/d为宜，叮嘱限制饮酒及戒烟[3-5]。为强化饮食控制，则需要根据体质量、身高等计算出每天需要的总热量，合理控制热量摄入比，注重食物种类搭配的合理性，包括水果、蔬菜、蛋类、肉类及主食等。指导管理对象进行适量的运动锻炼，锻炼方式包括快步走、散步等，以30~60min/次为宜，每周可运动5~7次。避免在空腹状态下运动，同时需要根据身体状况控制好运动强度。为保证上述健康行为干预能够起到应有的作用，在综合控制老年DM时采用了分阶段的健康管理模式。在第一阶段中需强化医患互动，并指导患者对运动方式与饮食习惯加以规范，如管理对象无运动习惯，则先通过医患互动鼓励患者参加运动，对于运动习惯较为规律的管理对象，则针对其运动方式作出合理调整，保证运动方式与运动时间的适宜性，以确保通过运动能够起到防治老年DM的作用，同时要充分保证运动的连续性。此外，要找出不良饮食习惯存在的原因，使患者能够学会合理搭配饮食，平衡膳食与热量搭配。在第二阶段，应指导患者注重平衡能量，严格按照膳食与运动计划方案控制血糖水平。在第三阶段，应为管理对象制定相应的运动干预、膳食干预目标，包括超重者应通过运动使体重降低1~3kg，对于感冒发烧、宴请、节假日等特殊性生活事件，应做到合理调整膳食计划，确保饮食习惯的规范性。(4)在用药管理与血糖监测管理方面，叮嘱管理对象按时按量服用降糖药物，避免随意中断药物治疗或增加、减少剂量，同时教会其正确使用胰岛素的方法，预防发生低血糖。告知管理对象必须定期检查血糖水平变化情况，以及时调整治疗方案。此外，针对管理对象的心理特征进行对应的心理疏导[6]。例如，可讲解DM发展过程与预后知识等，避免管理对象产生过重的心理负担，从而有效控制血压、血糖上升，减少动脉硬化、冠心病等并发症。本次研究的管理时间为1年，开始时间为2014年1月，结束时间为2014年12月，每个季度面谈指导一次，并测血压及空腹血糖一次，每年进行一次全面体检，强化阶段每月增加电访一次。

1.3观察指标

对比管理对象在管理前的BMI、血压、血糖及血脂水平变化情况，血压包括DBP、SBP，血糖为FPG(空腹血糖)，血脂包括TG(甘油三酯)、TC(总胆固醇)。

1.4统计学处理

采用SPSS20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x-±s)表示，比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

本组管理对象在管理前的BMI为(27.87±2.15)kg/m2，管理后BMI为(25.01±3.54)kg/m2，管理前后比较差异有统计学意义(t=8.642，P=0.041)。此外，管理后各项指标得到明显改善，管理前血压、血糖及血脂水平与管理后比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

3讨论

老年DM的发生可受到饮食习惯与生活方式的影响，膳食结构长期处于不合理状态或摄入食物的热量较高，再加上体力活动较少，则极有可能引起DM[7-8]。DM可引起高血压、动脉硬化等心脑血管疾病，因此需要在社区中实施有系统、有组织及有计划的健康管理，以降低DM的发生率及有效控制DM患者的病情[9-11]。对于老年DM而言，仅采用单一口服药物的方法控制血糖，则难以获得理想的效果，且还容易引发副作用，因此在进行健康管理的过程中需要运用运动调节与饮食辅助等方法，并进行针对性健康指导，让老年DM高危人群及DM患者充分认识到日常保健的重要作用，并自觉接受社区中的健康管理[12-13]。本研究对1300名社区老年人进行了健康管理，结果证实在管理后1300名管理对象的血压水平、血糖水平与血脂水平均得到了有效改善，提示健康管理在控制DM发生与发展方面具有非常重要的作用。健康管理中的运动指导、饮食指导与用药指导等可以督促老年人自觉改正有损身体健康的生活行为、习惯，并养成健康生活方式，因此能够减少或消除引发老年DM的常见危险因素，这对于DM发病率的降低，DM病情的控制及老年人生活质量的提高有重要意义。综上所述，健康管理可以有效控制老年DM的发生与病情的恶化，可以在社区中推广使用。

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作者：文佳 刘晓波 单位：贵阳市云岩区人民医院

第七篇：老年高血压健康管理分析

摘要：

目的:探讨社区健康管理结合健康教育对老年高血压的控制效果。方法:选择某社区在2013年6月至2015年6月期间已经被确诊的200例老年高血压患者作为本次研究的对象，并且每隔4个月进行一次访问，对其生活方式进行正确的引导，并做体质检查。结果:200例老年高血压患者在经过健康管理以后，患者的收缩压以及舒张压以及有关的体质指数都具有明显的下降，并且生活习惯得到了正确的改善，生活质量有明显的提高。结论:应用社区健康管理结合健康教育对老年高血压患者进行控制具有良好的效果，并能够提高患者的生活质量。

关键词：

社区;健康管理;健康教育;高血压

高血压是一种心血管疾病中最常见的症状。高血压疾病具有良好的控制可行性，并且其基本的知识普及度也相对较高，诊断容易并且治疗也较方便［1］。近些年来，我国的医疗卫生事业不断地进行改革，一些社区医院的医疗水平也有所提高，在不断的完善中发挥出了较好的优势，并且高血压社区健康管理也得到了良好的效果［2］。作为控制老年高血压有效方式，社区健康管理是一项重要的内容。本次研究主要是通过对某社区的200例老年高血压患者实施社区健康管理并结合起健康教育而产生的效果并进行分析。所作出报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取某社区卫生院在2013年6月至2015年6月期间确诊的200例老年高血压患者作为研究对象，并且年龄在62岁以上。其中男120例，女80例。将200例患者按照个体化以及依从性分为管理组106例与参照组94例。高血压的诊断标准必须符合中国高血压治疗指南标准，即收缩压＜140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和舒张压＜90mmHg［3］。在两组的入选病例中均无外肝和肾疾病及一些血液系统的疾病，有急性的感染、风湿疾病、近期进行过手术、高热等情况。两组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2方法

对两组老年高血压患者建立详细的档案，并询问患者日常的生活方式和饮食的习惯。定期对管理组的患者进行有关的高血压知识讲座，此外，社区要做好规范的药物治疗，经常性的检测病情。通过定期对患者进行知识讲座和科学的健康管理，提高患者对高血压的认知水平和做好规范的治疗及规范正确的生活方式等。引导患者建立科学合理的饮食习惯，适当的做些运动保持放松的心情。每4个月进行对患者回访一次。

1.3观察

指标观察患者对有关高血压的知识认知的情况，例如高血压的症状、血压的正常保持范围、限制盐的食用量及适当的运动锻炼、常规用药;对参照组与管理组进行统计，观察前后血压值及其变化的差值。参照组与管理组的比较差异具有统计学意义(P＜0.01)。

1.4统计学意义

本组研究采用SPSS19.0统计学软件进行数据的分析和处理，采用χ2检验，计量资料采用(x±s)表示，采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

在实施两年期间的健康管理并定期的进行健康教育以后，老年高血压患者对于有关的高血压知识的认知率具有明显的提高，在高血压的症状、血压的正常保持范围、限制盐的食用量以及适当的运动锻炼、常规用药的方面都比参照组的患者具有更深刻的认知率，两者比较差异具有统计学意义(P＜0.01)，见表1。

3.讨论

在对老年高血压患者进行长期的社区管理工作中，健康教育是一项有效的措施，并且在现实的实践中取得了良好的效果。患者在接受健康教育以后，能够充分地了解一些药物的名字及正确的使用剂量，还能掌握住一些注意事项。在出现一些不良的反应以后，能从容冷静地做好解决的措施，比如出现了头晕头痛或者低血压的症状以后，要以平卧的姿势休息片刻，在服用缓解片时应该整片的吞服，切忌将其磨碎。健康教育还能够帮助老年高血压患者形成正确的生活习惯，树立正确的思想观念，推动获得良好的治疗效果。综上所述，应用社区健康管理及结合起健康教育针对老年高血压患者进行控制，具有良好的成效，增强了老年高血压患者对高血压症状的认知水平，促进了其形成正确的生活方式，并不断地提升了其生活质量。因此，具有广泛的实践意义。

参考文献：

［1］周斌.社区健康管理结合健康教育对老年高血压控制效果分析［J］.大家健康(学术版)，2013，7(10):99－100.

［2］王苹.老年高血压患者社区健康管理效果分析［J］.河北医药，2012，34(18):2846－2847.

［3］徐天蔚，汪霞.社区健康管理对老年高血压控制效果的研究［J］.安徽医学，2012，33(12):1694－1696.

作者：张华胜 单位：浙江省宁波市江东区福明街道社区卫生服务中心

第八篇：社区老年慢性病健康管理分析

摘要：

目前老年慢性病的发生率逐年升高，对其预防和治疗也经历了一个发展的过程，社区作为老年人活动的基本场所，在慢性病防治中发挥着基础性的作用，该文通过当前我国社区老年慢性病健康管理中存在的一些问题进行了分析，针对健康管理的特点，提出相应的解决方案，以研究符合我国的社区老年慢性病健康管理模式。

关键词：

社区；老年慢性病；健康管理

随着我国改革开放的逐渐深入和经济社会的不断发展，逐渐步入老龄化社会，老年人口所占人口比重逐年上升。因此，老年慢性疾病已经成为我国疾病的主要类型和致死的首要原因，日益严重威胁人类的健康。根据世界卫生组织的预测，到2020年慢性疾病造成的死亡将达到我国死因的70%[1]。社区卫生服务的主要人群为老年人，重点是患有慢性病的老年人。该文对某城市社区的老年人慢性病健康管理的模式进行了分析研究，为提高老年慢性病患者的生存质量提供一点建议。

1当前我国社区老年慢性病健康管理中存在的一些问题

目前慢性疾病的预防理念是提倡三级预防，最重要的是以预防为主，通过宣传、实行“合理膳食、适量运动、戒烟戒酒、心理平衡”的科学生活方式，从而达到减少疾病发生的目的[2]。老年人的主要生活地点是社区，由于目前我国社区发展迅速，但是社区配套的卫生服务却相对短缺，并且社区卫生服务站的服务水平和服务理念存在较多不足。因此其对老年慢性病的管理和控制作用不大。主要有以下几点问题。

1.1当前社区卫生服务理念和社区卫生服务的目的不能满足老年慢性病的要求

现阶段我国的社区卫生服务还处于发展阶段，一切工作还在完善阶段。当前在我国城市内的社区所开展的卫生服务比较单一、局限，所做的工作也比较有限。对于老年人的慢性病的健康管理方面也较局限，仅对老年人常见慢性病进行初步诊断、进行科普宣传、提供健康咨询服务等方面提供服务。社区卫生服务功能不全面，项目不完善，不能对特殊患者提供具有针对性的健康服务[3]。不少社区卫生机构提供的健康管理的内涵不完善，不突出，在健康管理的延伸发展上不能突破限制。

1.2社区卫生服务机构发展存在的问题

社区卫生服务机构是居民卫生服务的基层组织，因此其具有普遍性和公益性，其组织运营都依靠政府的组织实施和财政支持，但是由于财政预算支持不足，资金短缺，绝大多数的社区卫生服务中心的设置普遍比较简单，只拥有简单基本的医疗设施，缺乏大型的医疗器械。对于社区卫生服务中心重视程度不足，社区医生专业水平有限，尤其对于老年慢性病健康管理上的专业型人才缺乏，没有科学合理的管理方法，社区卫生服务对于疾病的治疗能力缺乏，对于慢性病的治疗仍然依靠不定时的住院治疗和长期的药物干预，忽视在日常生活对于疾病发展的作用，不注重运用循证医学的方法进行疾病的治疗，这些都造成健康管理不能迅速发展。由于健康管理具有公益性，缺乏相关财政投入，社区卫生服务中心除外某些医疗项目拥有一定的效益以外，卫生服务中心所承担的其他项目如防疫工作、疾病知识的宣传普及、居民健康状况普查等工作大都是无偿的，这就造成社区卫生服务中心工作缺乏动力，积极性不高，发展受到限制。另外，社区卫生服务中心缺乏足够的技术支持，硬件水平发展比较落后，其发展具有孤岛性质，不能很好地与卫生服务平台互联互通、实现信息共享，使其不能很及时与上一级医院及时保持联系，不能很好地为患者服务，不能充分发挥出其作为居民健康守护基层组织的有效作用以及其对于居民的卫生服务和健康保健作用[4]。

2社区老年慢性病健康管理的特点

2.1健康管理的复杂性

导致疾病的原因非常复杂，因此从疾病的原因入手进行阐释，可以为慢性疾病的预防提供有效的指导。现代医学发展认为，引发慢性疾病的原因主要体现在生活环境、个人生活方式、个人遗传因素和医学发展水平等方面，这几个方面因素相互依存，相互影响。慢性疾病的发生发展与多种易感危险因素之间有着非常复杂的关系，尤其是多种因素都可以引起同一种慢性疾病，多种慢性疾病有同一种危险因素。因此从这种复杂的关系中找出和慢性疾病的发生具有紧密联系的危险因素，有助于慢性疾病的预防与健康管理。

2.2健康管理的可能性

虽然可以引起慢性疾病的原因有很多，具有复杂性，但是，个人生活方式在疾病的成因中起着重要的作用，这种作用体现在不良的生活方式导致疾病具有一因多果的特点上。个人生活方式中的一个不良嗜好可能引起多疾病，如饮酒可以引起脂肪肝，肝硬化和心脏病，还会导致胰腺炎、胃癌。人们知道这些不良生活习惯对于健康的危害，要改变这些不良习惯却是困难重重。一个不良生活习惯的改变需要有坚强的毅力和自制力，还需要来自外界的约束力，这就需要国家制定相关法规来规范，更重要的是在居民生活的社区内进行不间断的健康生活方式的宣传和教育活动，引导居民进行健康的生活方式，摒弃不良的生活方式，通过多种方式引导和教育，可以更好的减少由于不良生活习惯而引起的慢性疾病。

2.3健康管理的社会性

引起疾病的4个方面的原因，并不能由传统的医学方法给出合理的解释，慢性疾病的预防和健康管理中不能忽视社会方面的因素和个人心理方面的因素。现代医学发展正在朝着生物-心理-社会的现代模式深入发展，对传统的医学模式提出了巨大的挑战，慢性疾病的治疗和健康管理方面获得了极大的进步，但在健康管理方面仍然存在巨大的不足[5]。现代新型医学模式的发展提出慢性疾病的预防和治疗不再单纯依靠医院进行，而是将其看作是一个社会参与的工程，慢性疾病的防治工作的重点开始逐渐向社区卫生服务中心和患者个人转移，从而增加患者本人和其家庭对于疾病防治的参与积极性。随着现代新型医学模式的深入发展和广泛应用，增强社会成员的保健意识，使其积极参与到自身健康管理，提高全民健康水平。

3社区老年慢性病健康管理方法

3.1完善老年健康信息，建立健康档案

实施老年慢性病健康管理，应在社区卫生服务中心的基础上，通过基层卫生工作人员的调查和信息采集，通过规范统一的信息平台进行健康档案的建立。建立健康档案要力争达到全面覆盖全社区的所有老年慢性病患者，做到一人一个档案，分类归档，将老年患者的健康管理所需的所有信息采集到电子档案中，再做好信息保密工作基础上，实施患者信息在医疗平台上的共享。定期由社区卫生服务人员对管理对象进行健康评估，并对其进行指导，促进健康管理工作的发展[6]。通过信息共享，达到掌握患者的全部健康信息，才能在服务中达到有目的性和有针对性，对于患者的健康管理才能达到全程、全面，从而为患者提供合理、有效的健康管理，达到有效预防疾病和控制疾病发展的目的。

3.2转变卫生服务的理念与目的

社区老年慢性病的发生和发展过程具有复杂性、复发性和长期性的特点，并且这些疾病大都是慢性渐进的发病过程，不能彻底治愈，只能用药物进行干预疾病发展过程而不能中断进程，这些疾病不能根治，一但患病就终生患病。这些慢性疾病虽然不能治愈，但却可以通过一定的方法进行干预，进行疾病的健康管理。基层卫生服务人员在工作中应改变服务理念，将社区卫生服务的公益性体现到工作的方方面面，不能只是为了获得经济利益。改变服务理念可以积极参与到社区患者的健康管理中去，主动为老年患者做健康评估，定期提醒老年患者健康检查，举行多种多样的健康教育活动，使老年患者积极主动地采纳健康生活方式。广泛采用各种现代通讯方式进行健康教育知识的传播，长期跟踪患者信息，及时有效地采纳追踪访问，了解疾病的发展状况，指导患者进行合理有效的药物治疗，提高治疗的有效率。对于普遍存在的亚健康状态，社区卫生工作者更要积极采用各种宣传方式进行宣传教育，并从各个方面进行有针对性的指导。

3.3建立新型服务模式现代医学模式的发展要求

健康管理服务中必须有全新的服务模式与之相适应，这种全新的健康管理模式就是“医院-社区-家庭”三级健康管理模式[7]。通过这种全新的健康管理模式的广泛应用，达到老年健康管理的全程覆盖和特色管理；老年疾病的三级预防，提高老年人慢性疾病的治疗率，提高老年患者的生存率和生存质量；通过新型健康管理模式的应用，可以极大地缓解患者及家庭的压力，使有限的医疗资源发挥出最大的作用。新型健康管理模式可以是老年慢性病患者在生活中得到最有效的卫生服务。新型健康服务包括医院评价、社区评价、家庭评价三部分。医院评价是新型老年健康评价模式的核心，在老年慢性病的治疗中占据重要地位，使老年慢性病的发生发展过程处于可控范围。社区评价是新型健康评价模式的主体，社区卫生中心是老年慢性病日常健康管理的主要提供者，为其提供健康管理服务，而社区卫生工作者作为这一工作的实施者，要充分利用其在健康管理中的重要作用。家庭评估是基础，充分发展和实施家庭评估可以达到早发现，早诊治的目的。

3.4定期随访社区

卫生服务站作为居民健康提供的基础单位，需要上级卫生机构进行指导。在指导下，将社区内有危险因素的居民和医患慢性病的老年人进行分类别管理，并且进行定期的上门随访，收集病人健康信息，进行综合分析后给出相对应的指导性意见和建议，提供健康管理服务。

3.5分类管理

老年慢性病患者根据其所面临的危险因素以及所患疾病的种类不同，实施分类管理，在管理中根据病人的意愿和参与程度可分为不同类型：一般管理即老年病患者的参与性较高，自我控制力较好，对于社区医疗工作者的健康管理方案可以认真执行，并可以自主反馈结果，能主动配合医生进行健康管理计划的调整和改进；互动管理是针对老年慢性病患者中具有很强的自主力，能自己通过科学的计划进行自我健康管理，并且通过信息平台进行数据记录与分析，能够跟医生合作进行自我健康管理。对于自身生活方式有彻底的了解，并且进行养生保健方面的学习，控制自身疾病的发展；强化管理是针对那些病情较严重或者那些不能很好配好的老年患者实施的，针对这类病人要进行科学有效的宣传普及教育，达到对于疾病的严重危害的深刻认识，然后制定科学的管理方案，密切保持与患者的沟通，要求家人合作，监督实施。对于病情无变化者或者恶化者，积极转诊至上级医院[8]。

3.6实现个性化管理

老年慢性病患者个体之间存在着差异，不同的病人的危险因素作用程度不同，同一疾病在不同患者身上发展速度和危害程度都不同，因此在健康管理中应该对于不同的病人和不同的疾病类型采取不同的管理和服务方法。社区卫生服务中心在提供健康管理时应该注重以社区为单位，通过全面的服务，积极动员患者及家属主动参与，主动配合方案的实行，通过长期坚持达到疾病的有效控制[9]。

4健康管理所面临的问题及相应对策

4.1保障资金投入

当前社区卫生服务中心的运转依靠的是政府的财政预算拨款，但这种固定的资金运行社区卫生服务站时常显得不足，有限的资金常使得工作不能高效完美的完成。社区卫生服务作为维护人民健康的最基层的机构，是人民健康的一线保护者，具有普遍性和公益性。因此，政府要加大对于基层卫生服务的财政倾斜，落实补助政策，使社区卫生服务工作能够顺利的开展，满足广大人民的需要。

4.2完善转诊制度

社区卫生服务机构对于不能有效治疗的慢性病患者要及时转诊到上一级医院，实现对于患者疾病的有效治疗，上级医疗机构对于社区医生的工作应给与支持和指导，及时有效的接受社区转来的病人。通过不同级的医疗机构之间的合作，达到老年慢性病健康管理的有效落实。

4.3加强人才队伍建设

当前的社区医生水平参差不齐，并且年龄结构呈现老龄化的趋势。由于基层工作的枯燥性，往往有不能有效地吸引新鲜人才的加入，现有人才也不断流失，因此需要加强对于基层人员的政策支持，采取有效的措施吸引人才，提升基层工作人员的业务素质水平[10]。5结语慢性病在我国的发生率呈现出逐渐上升的态势，已成为我国居民健康的巨大威胁。由于慢性病常发病于老年人，其发生发展过程缓慢，缺乏根治药物，而老年人的生活是以社区为中心的，所以老年慢性病的健康管理需要依靠社区卫生服务中心进行。针对我国当前社区发展现状和存在的问题，我们共同努力，不断的探索和创新，寻求出一条符合我国国情的老年慢性病健康管理新模式。

参考文献：

[1]孔灵芝.慢性非传染性疾病流行现状、发展趋势及防治策略[J].中国全科医学,2001,49(12):927-929.

[2]周芬,孙玉梅.健康管理在慢性非传染性疾病管理中的应用[J].中国全科医学,2008,148（1）:42-44.

[3]黄燕,王倩,李昌琪.我国社区卫生服务的发展、现状及存在问题[J].现代生物医学进展,2010,10（14）:2795-2800.

[4]姚慧卿.长沙市社区卫生服务中心基本公共卫生服务现状[D].中南大学,2014.

[5]林民强,邢聪艳,蔡怡嘉,等.我国社区卫生服务能力建设的现状与思考[J].中国全科医学,2012,15（25）：2863-2865.

[6]柳相珍.基于慢性病的社区健康管理研究[D].山东大学,2015.

[7]刘晓莉.日本预防控制慢性病新型健康管理模式的研究及启示[D].重庆医科大学,2010.

[8]袁红,向燕萍,张丽华,等.社区老年慢性病健康管理模式的探讨[J].公共卫生与预防医学,2011,22（1）:127-128.

[9]张兴文,唐莹,张义雄.卫生信息化下的医院-社区-家庭三位一体老年慢性病健康服务模式探讨[J].中华全科医学,2013,11（10）:1602-1603.

[10]马维红,杨晓玲,刘为萍.老年慢性病调查分析及健康管理模式探讨[J].华夏医学,2011,24（3）:289-292.

作者：毛君花 单位：胜利油田孤岛社区卫生服务中心