糖尿病足护理的相关问题范文

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1预防性宣传和教育是减少发生率的首要措施

“未病先防”历来为祖国医学所提倡,对已经患有糖尿病的患者要通过发放知识手册,开办学术讲座等方式对其进行宣传和教育,让患者及其家属了解有关糖尿病的基础知识,认识到糖尿病足的危害性和可预防性。指导患者通过积极治疗糖尿病以改善基础疾病;通过戒烟、戒酒等措施减少危险因素;通过注意生活中的细节尽一切可能来避免足部的损伤,如选用合适的鞋子,走路不可过久,每晚温水洗脚并检查足部,避免烫伤,擦伤,挠伤以及修剪指甲、胼胝的损伤等等,文献中已有很多论述,不再赘述。

2心理护理应贯彻整个治疗过程的始终

糖尿病足患者的心理压力主要来自于两方面,一是由于糖尿病病程长,难治愈,并发症多,致残率高,给患者带来巨大精神负担;二是由于高昂的治疗费用给患者造成沉重的经济负担。这部分患者往往在因悲观失望而迫切得到别人关心、鼓励、安慰的同时,又特别容易言语过激,脾气暴躁。因此,医护人员要掌握患者的性格特点、心理变化,充分理解患者的处境和情绪状态,加强心理护理,及时告知患者治疗进展,以使治疗顺利进行。

3饮食控制程度的把握应视情况而定

众所周知,糖尿病患者的饮食控制是糖尿病得以良好控制的重要环节。对于糖尿病病程较短,体质较好,尤其是以糖尿病足为首发表现,且创面多为湿性坏疽的患者来说,需严格控制饮食的摄入。但糖尿病足往往是在糖尿病病程达十年以上才发生的,此时有些患者身体瘦弱,抵抗力低下,创口颜色暗淡,分泌物清稀、无臭,生长速度缓慢。若一味控制蛋白、脂肪等营养物质的摄入,则创面组织生长乏源,自然难以愈合。蒋氏认为糖尿病足伤口不易愈合,为加速伤口的愈合,患者饮食中必须有充足的蛋白质[6]。因此我们对此类患者一方面鼓励进食,如多食精肉、鱼汤、猪蹄等富含精蛋白和胶原蛋白的食物,另一方面监测血糖变化,及时调整胰岛素及口服降糖药的剂量,使血糖维持在5~8mmol/L之间,保证患者的血糖得到良好的控制。从我们已经治疗的30例糖尿病足患者(Ⅰ级6例,Ⅱ级13例,Ⅲ级5例,Ⅳ级6例)来看,创面生长迅速,病程缩短,近期和远期总有效率分别为93.3%和96.7%。

4局部护理必须在全身用药的基础上进行

糖尿病足不同于普通足部溃疡、坏疽等外科疾病,它是继发于糖尿病微血管、大血管、神经病变的基础上又合并有感染的严重的病变。局部护理必须建立在控制血糖,控制感染,改善下肢血液循环,减少尿蛋白,营养支持及其他对症治疗等的基础之上才有意义。单纯进行局部的抗感染、清创、涂抹生长因子制剂等效果不明显。

5局部护理是创口迅速愈合的关键环节

5.1抗生素的选择

患者入院后即应对创口分泌物做细菌培养和药敏试验,在结果出来之前,先选用广谱抗生素,足部感染以葡萄球菌和链球菌多见,但深部感染通常为多种细菌混合感染。之后视药敏试验结果,调整抗生素,一般2周做1次药敏实验,以防耐药。感染的初期往往需要全身用药,早期、足量、高效、联合应用抗生素控制感染是治疗本病的关键[7]。局部和全身可选用同一种抗生素,也可以选用不同的抗生素。需要提出的是,目前临床上应用的抗生素大多价格较高,所以选用抗生素的时候还要考虑患者的经济能力。我们局部换药所用的抗生素全是利用输液后抗生素瓶中剩余的液体,这样既保证了局部抗感染的用药,又为患者减轻了经济负担。

5.2局部胰岛素的应用及剂量的把握

绝大多数学者都主张在创面应用胰岛素,认为胰岛素可以改善局部组织对葡萄糖利用,减少乳酸堆积,促进感染局部pH值升高,提高细胞修复力[8];可以降低局部血糖,加速组织修复,使新鲜肉芽组织形成及利于溃疡愈合[9],但对于胰岛素的用量,从文献来看,差别很大。有的根据创面大小用生理盐水3~5ml加胰岛素4~8U湿敷;有的在清创处理后,再用0.5%灭滴灵液100ml+庆大霉素针16万U+普通胰岛素针12U(或诺和灵R12U)的混合剂湿敷包扎;有的用3%氯化钠溶液50ml+胰岛素12U+庆大霉素8万U+山莨菪碱10mg,局部湿敷;有的用生理盐水10ml+胰岛素4U+庆大霉素8万U+654-210mg冲洗创面,无菌纱布包扎[10];有的用徐州生物制品厂生产的单峰纯中性胰岛素与生理盐水按1∶10(u∶ml)配制,将配制好的溶液倒入无菌纱布缸中,使纱布浸透,紧贴创面组织,再用无菌塑料薄膜覆盖,最后用绷带包扎固定[11]。有的则以注射用普通胰岛素0.4ml(16U)加入生理盐水20ml中,配制成2%胰岛素溶液用于局部湿敷[7]。我们认为胰岛素并非剂量越大越好,对于全身应用胰岛素控制血糖较理想的患者,在足部再湿敷胰岛素时,会造成局部的低血糖,使抵抗力降低,感染不易愈合;而且高胰岛素血症可通过促进脂质合成及刺激动脉内膜平滑肌细胞增殖而加速动脉粥样硬化的发生和发展[1],这对创面的愈合显然是不利的。因此我们认为是否湿敷胰岛素要根据患者具体情况而定,而且其与生理盐水的比例关系有待进一步的研究确定。

5.3开放性创口是否可以用中药煎剂浸泡或熏洗

有少数学者还加用了中药煎剂进行局部浸泡或熏洗,李氏报道以中药浸泡为主治疗30例糖尿病足患者(Ⅱ期21例,Ⅲ期9例),结果所有患者均获痊愈[12]。肖氏在每日清创换药时,先洗净创面分泌物,然后用中药外敷方熏洗20min左右后,再予普通胰岛素4U及山莨菪碱注射液10mg加入生理盐水100mL中湿敷局部。结果58例患者中有47例痊愈,8例显效,3例无效[13]。我们对此持保留态度,理由有三:一是局部创口急性期时有较多的脓液及分泌物,中药浸泡或熏洗会造成脓液的蔓延,使感染扩散;二是中药中有许多细小的渣滓,在浸泡时很容易留置并藏匿于创口深部,形成异物,影响愈合;三是创面新生的肉芽组织非常娇嫩,加之患者足部神经损害,感觉减退,在浸泡或熏洗时容易造成烫伤。因此我们认为对于开放性的创口应尽量避免用中药煎剂浸泡或熏洗,当然对没有皮肤损伤的Ⅰ期患者可以使用。

5.4纱条的作用不容忽视

我们在护理重症糖尿病足时体会到,纱条在换药过程中起着不可或缺的作用。当创面脓液及分泌物较多时可以敞开引流;当窦道较深时可用纱条以生理盐水、胰岛素、抗生素以及山莨菪碱的混合液浸湿,塞于窦道中,其末端露于窦道口外,既可以使药物持续作用于局部,降糖、抗感染及扩张血管,改善循环,又可以起到物理引流脓液的作用;当处于感染控制、脓液消失、肉芽生长迅速的阶段时,纱条又可以用来阻止窦道口过早长合。据我们观察此期创口皮肤生长速度快于皮下肌肉及肌腱等组织,因而极易形成口小肚大的“V”形窦道,此时可用纱条支撑起窦道口,起一个阻止窦道口过早长合的作用,同时要保留空隙,保证窦道里的氧供。

5.5结痂的及时清理十分关键

大多数文献均提到,局部清创要采用蚕食法,即分期分次清除坏死组织,保持创口和切口引流通畅,这是就感染未得到控制及存在坏死组织时而言的,此时清创既要大胆又要谨慎,坏死组织清除不及时可使感染迁延不愈;一次清除过多,造成正常组织受损,又可使感染蔓延。但笔者认为在感染控制后的组织快速生长时期,结痂的清理也十分关键。细心的换药者往往会发现,新生的肉芽组织表面经常会形成一层薄膜或一些白色的纤维样组织,这些组织如果不清除,会阻止速愈平、康复新等生长因子制剂与新生肉芽的直接接触,从而使生长速度放缓,病程延长。我们在此期一般隔日清理1次结痂,收效明显。

总之,糖尿病足的护理是一项十分关键和艰巨的工作,护理质量的高低直接关系到糖尿病足治疗的成败,它要求护理人员除了要有丰富的知识和经验之外,还必须具有“三心”,即耐心、细心和恒心,只有具备了这样的素质,才能做好此项护理工作。