伤口愈合护理探讨范文

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1各种营养素代谢对伤口愈合的影响

1·1能量代谢对伤口愈合的影响

创伤后机体能量消耗总体是增高的,而营养素供给取决于机体的需要量,故了解机体受伤后的能量代谢是非常必要的。(1)蛋白质。创伤后蛋白质的代谢主要表现为蛋白质的丢失,机体的尿氮排出量增多,以尿素的形式排出为主,出现明显的负氮平衡,主要是由创伤后全身组织处于分解状态所致,并可持续一个相当长的时间,造成机体蛋白质缺乏。蛋白质缺乏可减慢新微血管形成、成纤维细胞增殖和胶元合成,伤口不易愈合。蛋白质缺乏也可影响吞噬作用,导致感染的高危状态;(2)碳水化合物。出血和创伤多伴有血糖的急剧上升;进入高代谢期时,血糖从休克期的高水平逐渐下降,表现为中轻度增高或降低到正常水平范围。碳水化合物是白细胞的能量来源,在伤口愈合迟滞期,白细胞足够强的抗炎和吞噬活性是伤口纤维组织形成的前提条件;(3)脂肪。脂肪是构成细胞膜的基本成分,严重创伤后大量能量的需要使得必须利用储存的脂肪供应能量。经一定时间,当丧失量减少和病人开始进食后,体内脂肪消耗也明显减少。脂肪恢复较蛋白为晚,当正氮平衡出现一定时间后,体内脂肪才开始增加,而且速度较慢,每日增加75~150g,待脂肪量增加至伤前体重时即表示病人已完全或接近完全恢复。

1·2维生素代谢对伤口愈合的影响

影响创伤修复的维生素主要是B族和C。维生素B1是糖代谢过程中丙酮酸氧化酶的组成部分,B2具有促进新陈代谢的作用。由于伤后代谢增加,B族维生素消耗增多,特别是禁食患者,容易发生缺乏而影响创伤修复。人体内维生素C储藏量较少,创伤后维生素的消耗量明显增大,即使能正常进食的患者也容易发生维生素C缺乏。维生素C缺乏可影响细胞间质以及胶原纤维和黏多糖的合成;影响肾上腺皮质功能,降低人体抗休克、抗感染及解毒能力;影响糖及蛋白质的代谢作用;还可造成毛细血管脆性增加,发生出血倾向。维生素C缺乏时,伤口愈合、张力及局部抗菌防御的能力均显著下降[2]。维生素A在伤口愈合的炎症期有积极的作用,促进或有助于胶原的形成、血管再生和上皮的形成,增强伤口和吻合口愈合的张力。但是,在临床应用中应注意,过量的维生素A可使溶酶体膜不稳定,增加炎症反应的严重性。

1·3微量元素代谢对伤口愈合的影响

微量元素是指人(及动物)体内与铁含量相等或更少的元素。与创伤愈合有关的微量元素主要有锌、铜、铁等。其中锌所具有的生理功能最多[3]。锌极易与血浆中一些低分子量化合物结合,由肾滤过而排出,当蛋白从尿中丢失时,锌也可随之丢失。因此,在创伤或手术后,或多或少有一段时间处于低锌状态,补锌是十分必要的。铁和抗坏血酸在一起,对伤口愈合也是必需的。铁的丢失主要原因是创伤失血,血红蛋白分解及组织溶解渗出。铜以金属酶的形式存在于体内,位于酶的活性部位。铜在胶原和弹性蛋白的交联中的重要作用已经明确。其变化趋势和锌铁的变化基本一致[3]。

2营养状况的评估

2·1一般状况评估

了解病人的既往史判断营养方面的潜在问题,包括最近体重是否改变,是否有导致胃肠功能紊乱的情况包括饮食限制和偏食等。而腹泻、呕吐、胰腺分泌不足、肠道功能紊乱以及服用某些药物包括抗酸剂、抗痉挛药、降胆固醇药、降血糖药及细胞毒素类药物都有可能影响营养的吸收[4]。

2·2饮食情况

包括现在和过去的食欲情况,对清醒的患者有时可采用24h饮食回忆法或详细记录近3d内的饮食摄入量来判定营养的充足与否[4]。

2·3体重和身体各部位的测量

测量身体体积指数(体重/m2),20~25为正常,<20提示营养不良;测量体重,体重下降到标准体重的5%~10%以上时,提示有营养不良的可能;通过人体测量器对身体各部位的测量,推算营养状态;生物电阻抗分析(BIA)法[5],以此来推测出患者体内的脂肪率(%bodyfat)。

2·4生化检验

通过检测血中的白蛋白、转铁蛋白、球蛋白和细胞免疫活性等,来作为营养状况指标,而创伤后伴有微量营养素和维生素的缺乏,因而也必须检测它们在血中的含量。若发现粪便中脂肪量异常,可提示脂溶性维生素的吸收不良。24h尿素氮(UrineUreaNitrogen,UUN)消除率,可作为评估患者的蛋白质需要量和营养是否足够;通过测定氮摄入和尿中氮的排出检测氮平衡,氮的丢失应包括大便、头发、皮肤、伤口和瘘管中的含氮量,氮平衡也作为提示病人蛋白质代谢趋向于蓄积或丧失及其程度的重要指标[6]。

3护理对策

3·1心理护理

心理紧张可降低人体的抗感染能力,也可影响人体免疫系统的功能,而且可导致伤口愈合延迟[7],特别是患者对创伤缺乏心理准备,因多属“飞来横祸”,且对负伤后能不能治愈、会不会造成残疾等诸多问题都有较大的心理压力,对伤口愈合造成极为不利的影响,因此,对消除此种病人的紧张、焦虑心理应给予高度重视。护士应与病人建立良好的关系,营造出适于交谈的环境,了解病人的心理需求,消除其不安及担忧,促使其恢复自信心。

3·2营养指导

(1)补充营养的最佳途径。由于长期禁食易使肠屏障功能破坏,进而导致肠腔内长驻菌侵入组织,而增加内源性感染的发生[8]。目前对创伤后的营养支持多主张采用胃肠内营养(EN),因为EN保持胃肠道功能,既经济又比较安全,也便于管理并能提供多种营养[6]。完全胃肠外营养(TPN)是因为病人消化道功能丧失且合并电解质紊乱和酸碱平衡等并发症,必须通过静脉补充,但长期支持并发症多,可使胃肠功能衰竭且管理上要求较高[9]。严重外伤和烧伤,肝肾疾病并发代谢紊乱或应用呼吸机的病人可考虑管饲;(2)进食时机。除复苏阶段不平稳、经历长途运送或伴有低血压等全身扰乱因素的严重创伤外,早期胃肠道营养可于入院后即开始。一般应少量试餐开始逐渐增加,以避免急性胃扩张和腹泻。早期应给予流质,少量多餐,6~8餐/d,使病人的胃肠道能够容纳而不过饱或加重胃肠道的负担[10];(3)合理饮食。对病人的饮食指导应从入院就开始,一般以高热量、高蛋白质、富含维生素、矿物质和微量元素的食谱为主,也要结合病人的实际情况[11],如糖尿病患者只允许给予适量的糖和蛋白质,必须在自身糖浓度允许的情况下,保证营养的供给。因此,护士必须监测患者的营养情况,包括摄入量和消耗排泄量,准确记录并评定患者的营养水平,及时给予补充[12]。同时给予病人及家属专业性饮食指导,如指导多食富含铁的食物如肉、谷物、菠菜等,进餐时应避免同时喝茶或咖啡,以免影响铁的吸收,并告知维生素C可增加铁的吸收[13]。从而保证充足营养的供给。

3·3用药注意

医护人员要为患者考虑到药物的反应作用,还要考虑到患者的年龄、伍用的药物、肝肾功能、病情、食物中蛋白低则会影响药效等方面。对吞咽困难或胃肠功能紊乱者,给予管饲时应避免在营养配方中直接加药,尤其是对药物的配伍、吸收、结合不清楚时更要注意。有些药物不能在进食时服用,例如,苯妥英钠会与肠内营养配方中的蛋白质结合造成血药浓度降低而增加发病的危险性;有些液体药物如氯化钾或扑热息痛配剂的渗透压高能导致渗透性腹泻或恶心,所以,要稀释后缓慢注入[14]。