深静脉血栓形成护理分析范文

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1DVT的病因及危险因素

1·1病因。Virchow[2]1856年提出的血栓形成的三联因素:静脉淤滞、内膜损伤和高凝状态,是公认的DVT三要素。

1·2危险因素

1·2·1年龄。DVT可发生在任何年龄,但随着年龄的增加,DVT的发病率明显升高。80岁病人较30岁病人DVT的发生率可增加30倍。Warbel[3]等的研究发现,发生DVT的病人平均年龄为58·4岁。高龄病人发病率增高的另一个原因是因其同时合并较多的其他危险因素。

1·2·2长期肢体制动。长期肢体制动、手术过程中长时间仰卧或偏瘫引起的窝部的静脉血淤滞一直被认为是引起DVT的因素。卧床2周的发病率明显高于卧床3d的病人。近来研究表明,乘坐汽车、火车或飞机旅行持续5h以上,可使静脉血栓性疾病发生的危险性增加4倍[4]。

1·2·3髂静脉压迫综合征。又称Cockett综合征。近来Cockett综合征越来越受到学者们的重视,认为这是引起下肢DVT的主要病因之一。董国祥[5]等对73例下肢静脉曲张病人行术前患肢深静脉逆行造影及LCIV(左髂总静脉)造影发现左侧下肢静脉曲张病人中有31例LCIV异常,占59·6%。在下肢深静脉取栓术中发现,下肢DVT病人中LCIV狭窄或闭塞者高达77·7%。髂静脉压迫不仅造成静脉回流障碍和下肢静脉高压,成为下肢静脉瓣膜功能不全或浅静脉曲张的原因之一,而且可继发髂股静脉血栓形成,也是静脉血栓好发于左下肢的潜在的主要因素。

1·2·4恶性肿瘤。在DVT病人中,约19%~30%并存恶性疾病,在恶性肿瘤病人中约15%出现DVT并发症。有研究提示,DVT的发生与肿瘤的性质及部位有关。分泌黏液的胃肠道肿瘤与DVT关系密切,肺癌是并发DVT概率最高的肿瘤之一[6]。肿瘤病人易发生DVT的原因,可能与肿瘤释放的物质直接或间接地激活凝血系统,导致出血—凝血功能紊乱有关。

1·2·5手术。手术后发生DVT与手术种类、创伤程度、手术时间及术后卧床时间有密切关系。手术时间超过4h者,DVT的发生率显著增加[3]。Warbel等观察到,DVT的发生与术后复苏时间的长短有一定关系。DVT阳性组患者平均复苏时间为11.2h,而DVT阴性组患者的平均复苏时间为9.13h,两者差异显著。Hull[2]等将病人的DVT易感因素分为低、中、高3种。低危:年龄<40岁,全麻下手术时间<30min;中危:年龄>40岁,全麻下手术时间>30min;高危:其恶性肿瘤需行腹部或盆腔广泛手术,下肢(特别是髋关节)大手术。

1·2·6遗传或获得性高凝状态。有DVT家族史的病人高度怀疑先天性高凝状态。此类疾病有,抗凝血酶Ⅲ缺乏(最常见)、蛋白C和蛋白S缺乏、纤溶障碍等。另外一些疾病可导致获得性高凝状态,如恶性疾病、妊娠、服用雌激素等。在下肢DVT病人中,约42%~46%可存在上述高凝状态。

1·2·7既往血栓病史。约23%~26%的DVT病人既往有血栓病史。有DVT史者,其术后DVT的发生率是无既往史的5倍。

1·2·8血型[6]。A型血人群DVT的发病率明显高于其他血型人群。国外资料报道,在口服避孕药或妊娠的A型血年轻妇女,其DVT的发生率是O型血的3·2倍。

2预防及护理

2·1加强评估,做好高危人群宣教。高危人群如果没有预防措施,患小腿DVT的机会为40%~80%,下肢近侧DVT的机会为10%~20%,致命性PE的机会为1%~5%。护理人员应对DVT加以重视,加强评估,做好高危人群的宣教。(1)讲解发生DVT的病因、危险因素及后果,提高患者的警惕性;(2)讲解DVT常见的症状,告知病人,如有不适,及时告诉医生、护士;(3)劝其戒烟,避免高胆固醇饮食,给予低脂富含纤维素饮食,多饮水,保持大便通畅;(4)讲解术后早期活动的重要性,指导患者正确的活动方法。

2·2抬高下肢,早期活动,促进静脉血液回流。对大手术后的病人,应抬高下肢20~30°,下肢远端高于近端,尽量避免膝下垫枕,过度屈髋,影响静脉回流[7]。鼓励病人深呼吸及咳嗽。对多种DVT高危因素或高凝状态的病人,最有效的预防方法是增加活动量。鼓励病人早期下床活动。术后24h就应开始做下肢抬高训练,不能下床者,应鼓励并督促病人在床上主动屈伸下肢作跖屈和背屈运动,内、外翻运动,足踝的“环转”运动[8]。不能活动者,由护士或家属被动按摩下肢腿部比目鱼肌和腓肠肌。

2·3穿刺部位的选择。下肢静脉血栓的发生率是上肢的3倍,临床上作静脉输液或采血时,应根据病人的情况选择穿刺部位。对DVT高危病人,应避免作下肢静脉穿刺,特别是反复穿刺。患有组织缺氧、酸中毒、硬肿症等疾病的新生儿采血时,避免股动、静脉穿刺,可选用头皮血管或桡动脉采血[9]。

2·4机械预防。包括间歇或持续小腿气动压迫,分级压力袜(GCS),使用弹力绷带等。气动压迫是对套在肢体末端的袖套充气和放气来促进血液流动和深静脉血回流至心脏。分级压力袜是通过外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流,它能提供不同程度的外部压力(踝部可达100%,小腿中部70%,大腿中部40%)[10]。在普外科手术中,单独采用分级弹力袜,血栓的发生率为21%,如分级压力袜和小剂量肝素联合应用降为4%[11]。许多学者认为,联合应用分级弹力袜和低分子量肝素(LMWH)的效果最佳。

2·5严密观察DVT的症状。治疗DVT的关键是早期诊断,早期治疗。小腿DVT的症状和体征不明显,只有对高危人群仔细观察,才能发现病情变化。下肢DVT的主要表现是下肢肿胀、疼痛、浅静脉怒张。值得注意的是,临床上单侧下肢水肿,因两侧肢体周径差异大,容易作出判断。但下肢静脉血栓引起的双下肢水肿,常常是对称的,容易被忽略而误诊。因此对高危人群认真观察,对比双下肢肤色、温度、肿胀程度及感觉,必要时测量双下肢同一平面的周径,发现异常,及时报告医生,才能提高对DVT的早期诊断率。

2·6药物预防。药物预防即用肝素、华法令等抗凝药物降低血液黏滞性,预防血栓形成。低分子量肝素(LMWH)由于其抗凝作用强,很少引起出血,不需监测凝血酶原时间等优点,在预防DVT上取得了较好的效果。常用方法:LMWH0.4ml腹壁皮下注射,1次/d,连续7d。在应用LMWH时,应注射在腹壁前外侧,左右交替[7]。对DVT高危病人,口服阿斯匹林也可预防DVT的发生[12]。在应用肝素时应同时监测凝血酶原时间,有严重肝肾功能不全者不能用。LMWH应用时要注意观察有无过敏反应。

2·7DVT患肢护理。对已出现DVT症状的患者,血栓形成后1~2周内应卧床,抬高患肢20~30°,以促进血液回流。注意患肢保暖,室温保持在25℃左右。不得按摩或作剧烈运动,以免造成栓子脱落,严密观察患肢体温、脉搏及皮温变化,每日测量并记录患肢不同平面的周径,并与以前记录和健侧周径相比较,以判断疗效。

2·8溶栓护理。(1)疗效观察。用药后每2h观察患肢色泽、温度、感觉和脉搏强度。注意有无消肿起皱,每日定时用皮尺精确测量并与健侧肢体对照,对病情加剧者,应立即向医生汇报;(2)并发症观察。最常见的并发症为出血。多为牙龈出血,鼻衄,注射部位出血,泌尿、消化道出血及手术切口的血肿和出血。用药后需严密观察出血倾向,每周查凝血酶原时间2次。沙克芳[13]等在溶栓时采用静脉留置套管针穿刺后接三通,肝素盐水封管的方法,避免了反复穿刺抽血给患者造成的痛苦及对血管的损害,值得借鉴;(3)溶栓后不宜过早下床活动,患肢不能过冷过热,以免部分溶解的血栓脱落,造成肺栓塞[14];(4)加强宣教。应注意增强病人的自我预防意识,如刷牙时动作轻柔,防止跌伤,避免抠鼻,注意在饮食中添加蔬菜,防止便秘引起痔出血。

2·9预防肺栓塞的护理。肺栓塞最常见的栓子来自下肢深静脉,约占95%[15]。肺栓塞实际上是DVT的并发症,严重者可造成猝死。大多数肺栓塞临床表现轻微,产生明显症状和体征时,又缺乏特异性,易与其他导致心肺功能异常的疾病混淆。护理人员在采取DVT预防措施的同时,注意观察高危人群肺栓塞的三联征表现:血痰、咳嗽、出汗;血痰、胸痛、呼吸困难;呼吸困难、胸痛、恐惧等。如有此症状,应警惕肺栓塞的可能。应立即给予紧急支持性护理,鼻导管或面罩吸氧,急性呼吸窘迫病人可给予气管插管或机械通气。遵医嘱静脉输液以维持和升高血压。尽量安慰病人,减轻病人的恐惧。如无溶栓禁忌症,立即给予溶栓联合抗凝治疗。