尿潴留的预防与护理范文

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1术后尿潴留的危险因素

术后尿潴留的病因主要是全身或椎管麻醉后排尿反射受到抑制,手术损伤神经,切口疼痛引起膀胱括约肌反射性痉挛,机械性梗阻以及患者不习惯床上排尿等原因引起。Barone[6]研究发现,良性肛肠肿瘤患者手术后发生尿潴留的病因,是由于膀胱出口阻塞而不是膀胱收缩功能不全。术后尿潴留的发生随着年龄、手术、麻醉、液体输入量、药物、有无尿道功能障碍史等情况的差异而不同。

1.1年龄因素

年龄越大,手术后发生尿潴留的几率越高,尿潴留的时间越长[7],大于60岁能明显增加手术后尿潴留发生的几率[4]。

1.2手术因素

随着手术类型的不同,术后尿潴留的发生率在0%~44%不等,以肛肠、疝气手术发生率高,手术时间越长,如长于120min,术后越容易发生尿潴留[1-4]。肛肠手术或骨盆手术后,膀胱括约肌因邻近伤口疼痛而发生痉挛,或骶神经有所损伤而使排尿功能发生障碍。

1.3麻醉因素

腰麻、硬膜外麻醉后,麻醉药品对会阴部盆腔神经都有麻醉作用,阻断了排尿反射。麻醉越深,时间越长,尿潴留的可能性就越大[7]。

1.4液体输入量

在椎管麻醉下行良性肛肠病手术的患者,限制手术过程中的液体输入量,小于1000ml可减少术后尿潴留,如大于1000ml,则术后尿潴留的发生明显增加[7]。

1.5药物因素

术前应用β受体阻滞剂可明显增加术后尿潴留,而术前使用镇痛药和抗炎药能明显降低术后尿潴留,术后应用M胆碱受体阻断药会引起排尿困难或尿潴留[2]。术后使用自控镇痛也常发生尿潴留[8]。患者自控镇痛泵(PCA)所使用的药物主要是吗啡,在麻醉的基础上加强了抑制中枢神经系统的作用,进一步降低了神经反射,干扰生理性排尿功能,从而增加了尿潴留的发生。

1.6尿道功能障碍史

经尿道前列腺摘除术病史与尿潴留密切相关[2]。有尿潴留病史也是术后发生尿潴留的危险因素[9]。

2术后尿潴留的预防

2.1预防拔管后尿潴留

留置尿管拔出后,18.5%的患者发生尿潴留[10]。主要是因为留置尿管持续引流,膀胱长时间呈空虚状态,可引起膀胱张力减弱,膀胱逼尿肌收缩力降低,以致不能正常排尿;选择尿管不合适或操作不仔细也会损伤尿道黏膜,或尿管刺激导致尿道黏膜充血、水肿。预防拔管后尿潴留,关键是要尽量缩短置管时间,在置管期间使用个体化放尿方法,保护或训练膀胱的储尿功能和排尿功能。

2.1.1置管时间

术后留置尿管24h是妇科手术的常规。Dunn等[11]将250例行子宫切除术的女性患者随机分为两组,分别采取手术后即刻拔尿管或手术后第1天拔尿管,结果两组的重插尿管率无明显差异。Jolley[12]也通过小样本的临床对照,研究证实了妇科手术后间断插管的安全性和有效性。患者对尿管非常敏感,尽早拔除尿管有利于患者休息和活动,有利于减少和防止尿潴留。早期拔管可以减少对尿道长时间的刺激,有利于膀胱功能的恢复,而留置尿管会导致尿路感染和尿培养高阳性率[13]。所以,如果术中没有邻近器官的损伤,应缩短术后留置尿管时间。

2.1.2排尿试验

Thees等[14]介绍,排尿试验是评估患者拔除尿管后排尿能力的一种方法。用生理盐水或无菌水注入膀胱,直到患者有急于排尿的感觉。如果患者不能排出尿液,继续观察5~15min;如果患者能排尿,且残余尿量少于150ml,就可认为排尿试验成功。也就是说患者的膀胱功能已恢复,可以拔除尿管。

2.1.3个体化放尿方法

钟小蓉[15]分组观察了放尿方法对留置导尿患者膀胱功能的影响。甲、乙、丙3组各40例,甲组实行个体化放尿,即根据患者的尿意或膀胱充盈度来决定放尿时间,放尿的同时提醒患者参与排尿;乙组定时放尿,日间每2小时放尿1次,夜间每3小时放尿1次;丙组开放引流。观察拔管后第1次排尿和3d内排尿的情况。结果提示,个体化放尿对膀胱功能基本无不利影响,拔除尿管后第1次排尿顺利占100%,3d内排尿也基本正常;定时放尿对膀胱功能有一定程度的不利影响,这种机械的非个体化的放尿方法,未针对各患者的不同情况作分别处理,不能充分保护和训练膀胱功能,拔管后第1次排尿顺利率和3d内排尿正常率均比甲组低;开放引流对膀胱功能有较严重影响,此方法违背了正常排尿模式,拔管后不能及时建立起主动排尿意识,与甲、乙两组相比,第1次排尿困难和3d内排尿异常情况最严重。

2.1.4拔管

在拔出留置尿管前,手术后患者取2支、儿童取1支经钴60照射消毒后的开塞露,常规消毒后剪开,经导尿管直接注入膀胱,可促使患者自主排尿,有效防止尿潴留的发生[10]。留置尿管患者膀胱充盈时拔管比膀胱空虚时拔管要好,自然排尿成功率为97.46%[15]。目前,大部分手术术前都留置尿管,至于是否需要保留尿管以及如何预防与留置尿管相关的尿潴留,应该成为今后研究的重点。

2.2排尿训练

王萍等[16]对61例接受经股动脉、股静脉介入治疗心血管疾病患者进行平卧排尿训练的对照研究。在术前1d开始指导试验组患者,以一侧肢体制动的姿势在床上练习平卧位排尿练习至少2次,至患者感到排尿时自然顺利为止。结果显示,试验组术前训练首次排尿与末次排尿时间比较具有显著差异,试验组与对照组术后第1次排尿时间比较也有明显差异。这表明,术前指导患者进行平卧排尿训练可减少术后排尿困难,降低尿潴留的发生率。

2.3督促术后排尿

陆烈红[17]发现,使用自控镇痛泵患者的最佳排尿时间为术后3~5h。从手术室回病房后3h开始就要嘱咐患者排尿,护士应耐心解释,使患者在精神松弛情况下,在术后3~5h内完成首次排尿,以预防尿潴留的发生。Pavlin等[1]根据前人的研究,即门诊患者在全麻或局麻下,行非盆腔手术的患者尿潴留发生率为0%,普通妇科手术患者为4%,疝气和肛肠手术患者为18%~25%,在研究中将此3类患者分为低、中、高危险性组。结果发现,对于低、中危险性的在门诊行非盆腔手术和普通妇科手术患者,没有必要在离院之前要求其排尿;而高危险性的行疝气和肛肠手术的门诊患者,在离院前的尿潴留发生率为5%,离院后再次发生尿潴留率为25%,所以对于这类患者要持续观察,直至膀胱排空,避免膀胱长时间过度膨胀。

2.4限制液体入量

Petros[7]研究发现,在椎管麻醉下行良性肛肠病手术的患者,若手术过程中的液体输入量小于1000ml,则术后无一例发生尿潴留;而80例液体输入量大于1000ml的患者,术后有36例发生了尿潴留。表明在手术过程中限制液体入量小于1000ml,能明显减少手术后发生尿潴留。

2.5评估尿量

正确评估术后患者膀胱储尿量,及时督促患者排尿,是预防尿潴留的重要措施。

2.5.1膀胱超声仪评估尿量

Warner[18]对494例男性术后患者用膀胱超声仪监测其膀胱容量,发现19%的患者有膀胱膨胀,尿量大于400ml,而就在该医院,前1年用手法触诊的方法诊断为膀胱膨胀的患者仅占1.4%。Rosseland[5]研究表明,超声仪估计的尿量与插尿管排空膀胱后测量的尿量有显著的一致性,术后麻醉恢复室的护士经过短期培训即可操作。鉴于误诊术后尿潴留可能产生的严重后果,应考虑把膀胱超声仪作为监测术后患者膀胱容量的常规监护仪器。

2.5.2腹部叩诊-尿意法评估尿量

孙婷婷等[19]用腹部叩诊-尿意法来估计产妇膀胱储尿量。护士手法同间接叩诊法,由脐正中向下逐指叩诊,每处连续扣击2~3下,同时询问产妇有无尿意,将产妇最初感觉叩诊有尿意处定为膀胱的顶部。以软尺测量该点距耻骨联合上缘的距离,作为腹部叩诊膀胱高度。测得膀胱高度与B超测量值进行比较,结果腹部叩诊-尿意法与B超测量法所得结果无显著性差异。腹部叩诊-尿意法能较准确地判断膀胱高度,利用叩诊高度可评估储尿量,可作为非腹部手术后根据膀胱充盈度评估尿量的手段。

3术后尿潴留的护理干预

3.1物理疗法

3.1.1足底反射、按摩疗法

Kesselring[20]通过随机临床对照实验研究,将130例腹部手术后的女性患者随机分组,实验组接受足底反射疗法治疗,即每天进行15min足底穴位按摩,连续5d,结果表明,实验组在拔除尿管后较对照组更容易排尿,拔尿管时间更早。赖冬华[21]使用足底穴位按摩治疗骨科手术术后尿潴留患者,方法是让患者平卧,双足呈中立位,取其足底肾俞、输尿管俞、膀胱俞位,用左手拇指、食指绷紧皮肤,右手中指由上向下(即肾俞→输尿管俞→膀胱俞位按摩为1次)用力,由轻到重,按压或连续叩击定位l00~200次。多数患者经按摩后能自行排尿,有效率可达84.6%。

3.1.2热滚动按摩疗法

沈佩芳[22]对200例术后尿潴留患者进行热滚动按摩疗法,总有效率为98%。具体做法是,术后1~2h用热毛巾或热水袋外加布套敷在患者下腹部膀胱区,并轻轻转动10~30min。热滚动按摩疗法是将热效应与按摩效果统一结合的综合物理疗法,有利于促使膀胱和尿道消肿,反射性刺激膀胱逼尿肌收缩,以促进排尿。

3.1.3电热腹带辅以药物热敷法

黄丽君[23]用自行设计的低压电热腹带温热腰腹部,同时辅以中药外热敷治疗术后尿潴留,有效率达70%。方法是将中药肉桂、炮山甲、白芷等煎成热滤汁,将浸有此滤汁的纱布敷料敷于脐部和膀胱区,再将自制的低压电热丝制成能覆盖脐及膀胱区的兜形腹带,围于腰腹部,以完全覆盖中药敷料为宜,并在腹带下垫1层塑料薄膜以隔绝纱布敷料;接通电源,调节温度在45~55℃(通过电子测温计显示),使之产生持续温热效应。低压电热腹带在持续温热效应作用下,能使腹部、膀胱区局部血液循环加快,尿道括约肌松弛,从而反射性刺激膀胱逼尿肌收缩,进排尿。

3.1.4红外线灯或周林频谱仪照射排尿法

用红外线灯或周林频谱仪在术后尿潴留患者的膀胱区照射15~20min,效果良好[24]。电磁波本身有解除平滑肌痉挛的作用,并能促进神经传导功能的恢复。红外线的主要生物学效应是热,热能进入人体组织后,亦具有松弛平滑肌的作用,二者均可解除膀胱括约肌的痉挛,促使尿液排出。物理疗法可作为解除术后尿潴留的首选干预措施,其优点为操作简便,患者无任何痛苦,易被接受,见效快,无副作用。物理疗法对于切口疼痛引起膀胱括约肌反射性痉挛、患者不习惯床上排尿,以及心理紧张等原因引起的术后尿潴留,配合心理护理效果明显。

3.2中医疗法

3.2.1针灸法

张红建等[25]研究了针灸对子宫颈癌术后神经损伤性膀胱功能障碍恢复的作用,进行了动物实验研究及临床治疗观察。针灸组留置尿管时间较对照组明显缩短,术后第14天针灸组残余尿量较对照组明显减少;针灸组膀胱内压大于对照组,但统计学差异无显著性,针灸组尿流率(单位时间内排出的尿液量)明显大于对照组。动物实验结果表明,针灸可明显提高动物的膀胱内压,低排尿阈,减少膀胱残余尿量,说明针灸可增加膀胱的兴奋性和紧张性,提高膀胱逼尿肌的收缩力;可增加盆神经的放电频率、兴奋性和传导性,对神经的再生可能起到一定促进作用。临床62例宫颈癌患者针灸治疗术后尿潴留的结果与动物试验一致,提示针灸对改善子宫颈癌术后尿潴留有明显疗效。

3.2.2耳穴贴压法

陈学玲[26]采用术前用中药王不留行籽耳穴贴压预防术后尿潴留,观察了908例肛肠手术患者,结果耳穴组尿潴留明显减少且减轻。

3.2.3隔姜灸法

将新鲜生姜切成1~2mm厚的薄片,用针扎数个小孔置于穴位上,再采用雀啄灸法行灸,灸至局部皮肤潮湿红润为度,每日2次,对治疗术后尿潴留患者总有效率达100%[27]。用隔姜灸是借姜的温经散寒、灸火的热力和艾能通阳的作用,使热透人皮肤增加局部血液循环,舒缓括约肌,加强传导功能,使排尿畅通。中医穴位疗法具有疗效显著、无副反应的特点,对于全身或椎管麻醉后排尿反射受到抑制、手术损伤神经、切口疼痛引起的术后尿潴留效果较好。但对于临床护理工作者而言,穴位疗法的掌握具有定位、下针等方面的难度,因此,有必要使护理工作者掌握一定的穴位疗法知识,这对于术后尿潴留护理研究成果的推广无疑具有重要的意义。

3.3药物疗法

3.3.1排便诱导排尿法

张秋兰[28]对86例行椎管麻醉术后尿潴留患者用开塞露刺激排便法诱导排尿,方法是用开塞露20~40ml纳入肛门,与让患者听流水声、会阴冲洗、按摩、按压、热敷膀胱区等方法进行对比,经统计学处理,两组差异具有显著性,开塞露组有效率达95.8%。

3.3.2α受体阻断剂

Gonullu[29]把165例疝气手术患者随机分为两组,治疗组分别于术前12h、手术开始前、术后12h和术后24h口服α受体阻断剂哌唑嗪1mg,结果表明,预防性应用哌唑嗪能明显减少疝气手术后患者尿潴留的发生。α受体阻断剂能促进逼尿肌收缩和膀胱括约肌松弛,解除尿道括约肌痉挛,促进排尿。术后尿潴留的护理干预方法较多,可根据患者的实际情况选择物理、药物或中医疗法,尽量避免导尿,以免增加尿路感染的机会。但是,国内尿潴留护理方面的研究还缺乏大样本的临床试验研究,其疗效有待于进一步证实。

4小结

综上所述,尿潴留是手术后常见的并发症,发生率较高。手术后尿潴留对患者的恢复极为不利,而且可延长住院日,增加患者费用[2]。由于术后尿潴留致使患者十分痛苦,因此关键问题还在于预防。对于术后尿潴留的高危患者,护理人员应密切监测膀胱功能,以防出现尿潴留给患者造成不必要的痛苦。发生尿潴留后,护士应根据发生的原因采取相应的干预措施。在国内,临床上还没有把膀胱超声仪作为术后膀胱功能常规的监测项目,如在麻醉恢复室能及时发现术后膀胱膨胀的患者并及时处理,可避免造成严重的后果。近年来,对术后尿潴留的护理有了许多新的研究进展,护士应充分掌握新的进展情况,以便更好地提高护理质量,为患者提供及时、有效的优质服务。