临床护理中书面情感表露的应用现状范文

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摘要:介绍书面情感表露的概念与优势,并综述和分析临床护理干预中书面情感表露的常见方式及其对病人身心健康的影响,指出我国关于书面情感表露的临床护理干预研究尚处于起步阶段,未来研究可针对不同的写作主题进行随机对照试验,探讨怎样书写能够使病人受益最大化,帮助病人制定书写表达的长效机制,使其对病人的长期健康产生持续的效果。

关键词:书面情感表露;临床护理;书写主题;书写表达;叙事医学;叙事护理;综述

书面情感表露(writtenemotionaldisclosure),又称书写表达、表达性写作等,是指在一定时间内,个体根据特定的主题,通过书写的方式将应激或创伤事件等重要经历中最深的情绪和感受表达出来[1]。研究表明:书面情感表露能够缓解心理压力,改善负性情绪,缓解躯体症状和睡眠障碍,提高个体的免疫机能及生活质量,对其社会适应、人际关系和身心健康等均能够产生积极影响[2-3]。随着干预手段的成熟和积极结果的出现,国外学者已经在临床人群中进行大量的研究,而国内仅处于探索阶段,在以积极情绪及多主题的书写表达中取得了一定的效果[4-7]。现就书面情感表露在临床护理干预中的相关实践研究进行综述,为在中国文化背景下更好地开展书面情感表露的干预研究提供依据。

1书面情感表露概述

书面情感表露是20世纪80年代由Pennebaker开创的一种心理干预方式,指个体在比较信任的环境下通过书面的形式私密而自由地表达自己内心世界和生活中的事件、表达自己的情感,是自我表露的一种形式。当个体把一些重要经历的感受和想法书写出来时,模糊不清的情感意向会转化成对事件的顿悟性解释,从而有利于个体走出情绪困扰,积极应对,改善健康状况。由于书写表露的对象是自己,个体能够通过这个隐秘又安全的途径面对一些重要的经历,通过反复、详细地描述事件细节及频繁的自我肯定来缓解个体的消极情绪,促进心理健康[8]。而且,个体在表达自己的观点、想法、态度和感受的同时,能够更清晰地倾听自己的内在声音,更自由地探索自己的真实情感,向奥秘、真实、隐藏着的自我靠近,真正认识自己,促进自我成长[9]。它有效地结合了情感表露和书写表达两种方法,操作方便,易接受,易于实施,可以在一天中的任何时间,在表露者方便的情况下进行,所需时间短,不受社会限制且能够自由表达与创伤事件相关的想法和感受,增强表露者的主动性,且时间与经济成本均较低,具有较好的成本-效益[10]。

2书面情感表露在临床护理干预中的应用现状

2.1以对创伤性经历最深的感受与想法为书写主题

2.1.1在癌症病人中的应用创伤性经历是指生活中长期被困扰,容易产生焦虑、抑郁情绪的经历,如重要他人的丧失、严重的疾病或伤害等。书写对创伤性经历最深的感受和想法是目前研究最多的写作形式。个体以书面的形式处理创伤性或与疾病有关的经验,通过将内心难以表露的情感转化成语言表达出来,鼓励他们认知重评和释放情感上的紧张情绪,能够产生积极的意义[11]。参与者通过多次简要的书写表露,有机会正视并再次暴露于早期回避的创伤性体验,通过自主情绪唤醒以减少或消除消极的情绪反应,并将无组织的情绪转化成有组织的思想,帮助病人从书写中受益[12]。Rosenberg等[13]将30例前列腺癌病人随机分为情感表露组和不表露组,干预后3个月、6个月评估发现:情感表露组病人的疼痛较不表露组明显改善,寻求医疗保健的次数比干预前明显减少,但结果对心理健康及免疫功能的影响并不明显。Milbury等[14]将227例肾细胞癌者随机分配到情感表露组和中性写作组,干预后1个月、4个月和10个月后评估发现:情感表露组病人与癌症相关的症状和抑郁症状得到改善,特别是在基线报告时抑郁水平和社会支持均高的病人。抑郁水平越高,被压抑的想法越多,个体应对负面情绪能够依靠的外部资源越多,更容易从情感表露中获益。Jensen-Johansen等[15]将507例乳腺癌妇女随机分到痛苦经历写作组和不表露组,在干预后3个月、9个月对自我报告的身体症状和医疗保健利用进行评估发现:书写癌症经历的病人可以改善其身体症状,特别是低述情障碍的病人。有述情障碍的病人难以描述他们的情绪或缺乏处理情绪的经验技巧和能力,因此从中获益较少。

2.1.2在其他疾病病人中的应用Gail等[16]将224例艾滋病病人随机分为创伤情感表露组和日常安排写作组,结果显示仅在女性病人中发现创伤情感表露组病人创伤后应激障碍及抑郁情绪与基线相比显著减少,与艾滋病相关的身体症状比日常安排写作组明显减轻。Smith等[17]将146例成年哮喘病人随机分为情感写作组和对照组,结果发现:基线时1s用力呼气容积与用力肺活量比值小于80%的病人在干预后12个月改善了14%,表明书面情感表露对改善中度哮喘病人的肺功能有益,对轻微哮喘及基线时肺功能良好的病人没有改善作用。Bryan等[18]将81例黄斑变性病人随机分为表达性写作组和日常写作组,干预3周后,干预组病人压力减少,社会支持增加,心理健康改善;干预6周后,干预组病人自我报告的身体健康状况和视力均明显改善。但是在完成写作之前,有明显的抑郁症状的病人容易退出。Koschwanez等[19]将49例受伤的女性老年病人按照Pennebaker的写作范式干预,在书写后7d、11d、14d、17d和21d后对伤口的再上皮化速度进行评估,结果显示在第11天创伤愈合的比例表达性写作组(76.2%)比对照组(42.1%)更高,伤口治愈的速度更快。

2.2以积极情绪为书写主题

近年来,随着积极心理学的发展,研究者将积极情绪作为主要的书写内容,要求受试者写出与创伤性经历有关的积极想法和感受[20]。积极情绪包括“从创伤经历中发现的好处”“未来美好的生活状态”等。Fredrikson提出的“拓展-建设”理论认为积极情绪可以启动、拓展及建构人们的思维和行动,帮助个体建立持久性的个体资源,包括生理、心理等方面,可以有效缓解负性情绪,增加对自我、他人和世界的积极评价[21]。Stanton等[22]将60例早期乳腺癌病人随机分为3个书写组:情感表达组(书写乳腺癌最深刻的想法和感受)、积极表达组(书写乳腺癌经历的积极想法和感受)、对照组(书写乳腺癌经历相关的事实),结果表明:书写表达可以改善病人自我报告的躯体症状,减少与癌症相关的医疗预约,特别强调积极的情感表达对那些对癌症相关的问题高度回避的病人更有效。Henry等[23]同样在乳腺癌病人中进行研究,结果表明:3个月后积极书写表达组的参与者在改善身体症状方面效果显著,但在9个月随访中没有发现差异。Pauley等[24]将48例睾丸癌病人随机分为积极情绪写作组、消极情绪写作组和中性写作组,结果表明:与其他两个写作组相比,积极情绪写作组病人的心理健康得到显著改善,由于个体运用积极词汇较多,这种认知词汇的增加与病人的记叙评价共同变化,引导病人进行积极的认知重评,从而减少了压力或创伤性事件给病人带来的负性情绪。

2.3以多个主题为基础的书写表达

在个体的创伤经历中,通过认知重建改变其原有的信念和目标而后获得积极变化的书写表达比单一激发某一种情绪的书写效果更好[25]。多个主题的书写表达旨在引导病人对过去的创伤事件进行深刻描述及情绪表达,将情感表达和认知调节相结合,然后在此基础上对创伤性事件重新进行认知评估和认知重构。Broderick等[26]将92例肌纤维痛病人随机分为创伤写作组、中性写作组或常规护理对照组,创伤写作组要求在1周的3d内对3个主题进行书写,分别是疾病最深刻的感受、综合书写创伤事件对生活产生的影响、反思前两次的写作提出新的见解,并书写现在对事件看法的变化,以及他们将来能做的事情;在4个月随访中与对照组相比,创伤写作组病人的疼痛和疲劳减轻、心理健康状态显著好转,而在10个月的随访中发现仍有效果。Gellaitry等[27]将93例乳腺癌病人分为干预组(45例)和常规护理对照组(48例),干预组在4d内设置4个主题进行书写,第1天情感表达,第2天对疾病进行认知评价,第3天表达益处发现,第4天对未来进行展望;在基线和干预后1个月、3个月、6个月时对其情感支持、生活质量、情绪、医疗利用等方面进行评估,结果发现:干预组病人能够接收到更多的情感支持,但对情绪、生活质量和医疗服务利用的影响并不明显。

2.4以叙事结构为基础的书写表露

以叙事为基础的写作是指书写一个连贯的创伤性事件的故事,包括事件清楚的开始、中间和结尾,这种书写方式可以帮助表露者对以往的创伤性事件进行“归档”,使整个事件变得更有组织,能够帮助表露者更好地理解并获得新的意义[28]。Chiara等[29]的一项系统评价发现:当病人叙述自己的故事时,能够减少与疾病有关的疼痛及压力,可以更自信、积极地处理与疾病相关的问题,增加幸福感。Cepeda等[30]将234例成年癌症病人随机分为3组,评估使用叙事医学方法能否降低疼痛强度并提高整体幸福感,其中第1组书写3周关于癌症如何影响他们生活的故事,第2组完成1份疼痛的问卷,第3组接受常规护理;结果表明:在后续评估中,3组疼痛强度和幸福感比较差异无统计学意义。然而,在叙事中表现出更多情感揭露的病人经历的疼痛程度较低,并且报告的幸福感得分高于写低情绪叙述的病人。

3小结与展望

目前,书面情感表露的干预研究虽然取得了一定的成效,但由于研究群体、干预方案的差异以及其他因素的影响,研究还存在以下问题:①研究对象。目前大多研究仅针对临床病人,较少考虑照顾者与病人的情感表露是具有相关性的[31-32]。部分研究样本量较少,是否能在疾病人群中推广需要进一步研究。另外,研究发现书面情感表露对女性病人的积极作用更为显著[16],这提示在选择研究对象时需要考虑性别的差异。②研究内容。不同的写作主题会产生选择性的效果。消极主题的写作,病人可能由于疾病本身对病人的身心产生消极影响,生理痛苦和心理不安会使病人很难坚持书写或表露情感,也可能在进行痛苦经历的书写时会产生一些负面情绪而停止写作,退出率高[13-14]。另外,随着研究的不断深入,写作主题由消极到积极,由单一到多个,由限制到不限制,如何针对不同的疾病类型确定书写主题及如何引导病人进行个体化的书面情感表露,尚需要进一步研究。③研究结果。部分研究结果显示书写对病人会产生近期的积极效果[23,26]。一些慢性疾病的病人在长期的随访过程中会出现新的压力和创伤,从而导致其健康状况发生改变,不能产生长远的效果。另外,由于干预方案,如表露的主题、表露的时机、表露的次数、两次表露的间隔、干预后随访的时间及结局指标的评价等的差异,以及受到性别[14]、疾病的严重程度[15]、心理健康水平[14,18]、社会支持[14]、表达能力[15,30]、表达方式[33]、教育背景等的影响,干预效果不一致或不明显。因此,是否需要定期或持续地情绪表露,如何评价书写的长效机制,如何控制可能会影响书写效果的因素,这些问题尚需要进一步研究。我国关于书面情感表露的临床护理干预研究尚处于起步阶段,因此,医护人员应借鉴现有相关研究的优势与不足,明确不同文化背景的病人实施书写表达的影响因素及动机条件,深入探讨在中国文化背景下如何进行书写表达的干预,包括研究对象的选择,干预内容和方式包括表露的话题、什么时候表露、持续时间、随访时间、关键性指标等。未来研究可针对不同的写作主题进行随机对照试验,探讨怎样书写能够使病人受益最大化,帮助病人制定书写表达的长效机制,使其对病人的长期健康产生持续的结果。另外,根据病人的文化背景充分结合临床实际情况,制定以病人为中心的书写表露干预方案,也可考虑将病人与配偶作为一个整体来实施以夫妻为中心的互相表露,使书面情感表露成为帮助病人身心康复的有效措施,提高病人的身心健康和生命质量。

作者：秦如梦 周利华 黄秀华 单位：安徽医科大学护理学院