不良事件改进中护理敏感质量指标应用范文

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摘要：［目的］评价护理敏感质量指标在不良事件管理持续改进中的应用效果。［方法］采用方便抽样法选取全院共40个普通病区收住的病人为研究对象。根据病人住院时间分为对照组和观察组，对照组为2015年1月—2016年12月40个病区收治的109623例住院病人，观察组为2017年1月—2018年12月40个病区收治的123020例住院病人。对照组按医院质量控制要求的相关制度进行不良事件管理，主要是鼓励主动上报；观察组则是运用国家护理质量控制中心编制的《护理敏感质量指标实用手册（2016版）》相关护理敏感质量指标进行不良事件管理。比较两组不良事件发生率及漏报率、月度护理质量和病人满意度。［结果］两组住院病人跌倒、院内压力性损伤、非计划性拔管、危重病人呼吸机相关性肺炎（VAP）、危重病人导尿管相关性感染（CAUTI）、不良事件漏报率、病人满意度和月度护理质量差异有统计学意义（P<0.05）。［结论］将护理敏感质量指标应用于不良事件管理中，能有效降低不良事件发生率和漏报率，有利于不良事件管理和护理质量持续改进，提升护理工作满意度。

关键词：护理质量；质量指标；不良事件；护理管理；持续改进

护理不良事件是指在护理过程中发生的、非计划内出现的或不希望发生的事件，包括病人跌倒、压力性损伤、用药错误、非计划性拔管、窒息等与病人安全相关的、非正常的护理意外事件[1⁃2]。不良事件严重威胁病人安全。及时发现和报告不良事件，识别风险因素，改进相关护理措施，预防不良事件再次发生，是持续改进护理质量、提升护理安全的重要途径。然而医疗机构存在严重不良事件漏报情况[3⁃6]。护理敏感质量指标是运用数据客观评价临床护理质量及护理活动成效的科学工具[7⁃9]，聚焦于护理质量管理，致力于提高病人安全和护理质量［10⁃11］。随着“用证据指导改善替代经验管理”的观念日益形成共识，护理敏感质量指标在中国护理质量管理方面扮演着越来越重要的角色[12]。本研究将护理敏感质量指标应用于住院病人不良事件护理管理工作中，旨在加强不良事件过程控制和管理，降低不良事件漏报率和发生率，持续改进不良事件管理和临床护理质量，为临床护理管理提供参考。

1资料与方法

1.1资料

采用方便抽样法选取全院共40个普通病区收住的病人为研究对象。根据病人住院时间分为对照组和观察组，对照组为2015年1月—2016年12月40个病区收治的109623例住院病人，观察组为2017年1月—2018年12月40个病区收治的123020例住院病人。对照组按医院质量控制要求的相关制度进行不良事件管理，主要是鼓励主动上报；观察组则是运用国家护理质量控制中心编制的《护理敏感质量指标实用手册（2016版）》[11]相关护理敏感质量指标进行不良事件管理。敏感指标数据收集采用信息和手工两种方式，科室建立指标数据收集日志。为防止数据收集重复或漏收集，规定每天07：00全院统一记录数据，每月由护士长或责任护士评估、收集各项指标并将数据上报护理部，护理部将数据集中进行统计分析。不良事件数据收集采用OA实时填报信息，护理部根据填报结果分类核算。

1.2护理敏感质量指标在不良事件管理中的应用

1.2.1成立护理敏感质量指标管理小组护理敏感质量指标管理小组由1名分管质量的护理部副主任、8名科护士长、1名护理部干事组成。所有成员需经过培训并考核合格，培训内容包括指标的定义、意义、数据收集范围、收集方法、计算方法等。护理部副主任担任管理小组组长，负责指标管理及培训教育工作的开展与实施；科护士长负责对分管科室护理人员进行敏感质量指标相关知识的二次培训，并指导科室进行指标数据收集和填报；护理部干事负责汇总分析敏感质量指标数据。

1.2.2遴选并重点监测与不良事件相关的护理敏感质量指标为加强护理质量持续改进与控制，减少不良事件发生率和漏报率，本研究遴选了护理敏感质量指标中风险高、发生频次高、潜在问题多且与不良事件密切相关的5项敏感质量指标作为重点监测项目，具体包括：住院病人跌倒发生率（包括有损伤跌倒发生率）、院内压力性损伤发生率（包括院内Ⅱ级及以上压力性损伤）、非计划性拔管发生率（包括尿管、鼻胃管、中心导管、气管插管）、给药错误发生率、危重病人“三管”感染率[包括呼吸机相关性肺炎（VAP）、导尿管相关性感染（CAUTI）、中心导管相关血流感染（CLABSI）发生率]。将重点监测的护理敏感质量指标应用到不良事件管理工作中，通过对敏感指标数据的收集与分析，评估监测不良事件发生情况、主动报告情况和漏报情况，评价护理敏感质量指标在不良事件管理持续改进中的应用效果。

1.2.3建立敏感质量指标护理清单护理敏感质量指标管理小组对重点监测的敏感质量指标建立护理清单（checklist），指导临床护理工作。如跌倒，发生跌倒的原因与护士风险评估准确性、防护措施落实、用药、病人和家属对跌倒风险的认知等有关，且在夜间发生频次较高。针对这些原因查阅文献并组织专家讨论，建立护理清单，内容包括病人入院跌倒风险评估准确率100%、高危病人床头有警示标牌、外出检查携带警示标牌、卧床时两侧床栏拉起、病人使用防滑鞋、晚间避免使用利尿或灌肠剂、病人和家属知晓并落实起床“三部曲”、夜班护士2h巡视和帮助高危病人1次等，促进临床护理工作落实，减少指标的不良监测结果。

1.2.4加强敏感质量指标和不良事件过程管理要求病房护士长每日查看护理敏感质量指标监测结果和护理清单落实情况，对比护理敏感质量指标和不良事件数据，查找不良事件发生和漏报情况。科护士长每周例会时需汇报分管科室敏感质量指标管理情况和不良事件发生情况，通过集体讨论完善相关工作制度、流程和标准、规范。医院对不良事件采取无惩罚上报管理，对及时上报不良事件的个人给予一定的奖励，促进不良事件的上报。护理部每月组织科护士长进行1次全面护理质量督查和住院病人满意度调查。

1.3评价指标及方法

1.3.1不良事件发生率和漏报率回顾对照组2015年1月—2016年12月和观察组2017年1月—2018年12月住院人次和不良事件，比较护理敏感质量指标应用前后不良事件发生情况和漏报情况。不良事件发生率按照国家护理质量控制中心编制的《护理敏感质量指标实用手册（2016版）》相关要求进行计算。

1.3.2病人满意度自制调查问卷，问卷包括护理管理制度、护患沟通、护理服务、病房环境4个维度，共18个条目，其中每个条目采用3级计分法，“非常满意”“满意”“不满意”分别赋值5分、3分、1分，满意度=（非常满意人数×5+满意人数×3+不满意人数×1）÷总人数×5，得分越高说明病人对护理工作满意度越高。请5名护理学专家对问卷进行内容效度评价，问卷的Cronbach′sα系数为0.889，内容效度为0.896。由护理部组织培训合格的科护士长每月发放1次，并使用统一的指导语向病人及家属说明调查的目的、意义及填写方法，获得其知情同意后，对住院超过3d的病人发放满意度调查问卷表，当场回收，保证资料的完整性，共发放满意度调查问卷19200份，回收19200份，有效问卷18280份，有效问卷率为95.2%。

1.3.3月度护理质量根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》和国家卫生相关法律法规及行业标准要求，自行设计《月度护理质量评价表》，督查和记录护理工作落实情况，评价护理过程管理和护理质量改善程度。评价表由基础护理质量、专科护理质量和危重病人护理质量3部分组成，其中基础护理质量评价表包括清洁护理、压力性损伤预防护理、跌倒预防护理、管道护理、疼痛护理、术前术后护理、吸氧护理、吸痰护理、饮食护理等9个维度共57个条目；专科护理质量评价表包括病情观察、护理风险评估、用药指导、健康指导4个维度共27个条目；危重病人护理质量评价表包括生活护理、体位护理、营养评估和支持护理、气道护理、镇静护理、约束护理、静脉治疗护理及呼吸机等仪器设备管理等8个维度共56个条目。每个条目采用合格率评判法，督查记录内容包括核查数量、合格数量、部分合格数量、不合格数量、未涉及，合格率为合格数量与核查数量的百分比，月度护理质量合格率采用所有检查条目的平均合格率。护理部组织经过培训合格的科护士长到病区进行全面督查，每月1次，共督查48次。

1.4统计学处理

采用SPSS19.0进行数据处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05表明差异具有统计学意义。

2结果

2.1护理敏感质量指标应用前后护理不良事件发生情况比较

护理敏感质量指标应用前后两组不良事件漏报率（χ2=6.441，P=0.011）、住院病人跌倒（χ2=3.976，P=0.046）、院内压力性损伤（χ2=5.323，P=0.021）、非计划性拔管（χ2=8.258，P=0.004）、危重病人VAP（χ2=4.410，P=0.036）、危重病人CAUTI（χ2=5.142，P=0.023）发生率比较，差异均有统计学意义（P<0.05），两组给药错误、中心导管和气管插管非计划性拔管、危重病人CLABSI发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2护理敏感质量指标应用前后月度护理质量合格率和病人满意度比较

（见表2）护理敏感质量指标应用前后两组基础护理质量（t=-2.55,P=0.018）、危重病人护理质量（t=-2.11,P=0.045）、专科护理质量（t=-2.53,P=0.018）、病人满意度（t=-3.04,P=0.004）比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

3.1护理敏感质量指标管理可持续改进不良事件管理成效

冯志仙等[13⁃15]研究发现，护理敏感质量指标在一定程度上可以降低护理不良事件发生率，对护理质量有改善作用。国外学者研究发现，通过制订随访清单，可以规范病人的随访过程，改善病人结局[16⁃17]。冯翔等[18]从病人生理状况、情感状况、社会或家庭状况、功能状况4个维度制定了喉癌术后病人随访清单，以期主动发现病人面临的各种问题并及时给予干预，提高喉癌术后病人的生存质量。本研究通过建立护理敏感质量指标管理小组，培训全体护理人员并达成共识，遴选与不良事件相关的护理敏感质量指标进行重点监测，对敏感指标监测不良结果进行真因分析和文献查阅，建立指标护理清单，帮助护理人员掌握和了解预防不良结果指标的护理过程和方法，指导护理人员实施有效护理，对不良事件管理持续改进起到了积极作用。研究结果显示，观察组不良事件管理中应用护理敏感质量指标后上报护理不良事件341件，漏报11件，对照组上报护理不良事件283件，漏报23件，观察组比对照组不良事件上报率增加，漏报率降低(χ2=6.441，P=0.011)；有损伤跌倒发生率从0.006%降低到0.004%，院内Ⅱ级及以上压力性损伤从0.036%降低到0.021%，导尿管和鼻胃管非计划性拔管、危重病人VAP和CAUTI发生率也明显降低（P<0.05）。提示与传统的管理相比，应用护理敏感质量指标进行不良事件管理，可以为管理者提供实时数据参考，有利于管理人员发现工作中存在的不足，促进不良事件上报，同时护理敏感指标为护理人员提供了临床护理清单，帮助和指导护理人员正确完成各项护理工作，从而降低护理不良事件发生率，达到持续改进护理质量的目的。但本研究在建立护理清单时，没有经过广泛的专家论证，虽通过查阅文献，具有一定的科学性，其代表性和适用性还需要进一步进行科学论证。

3.2护理敏感质量指标管理可持续改进护理质量

护理敏感质量指标具有便利性、时效性和动态性的优点，不仅可以有效评价护理质量，而且能正确地帮助与指导临床护理人员，有针对性地对护理问题进行持续改进[19]。医院收治病人种类多样、诊疗结局也各异，但是护理敏感质量指标涉及各类病人的通用性环节，改善敏感性指标值的过程，实际上是在改善这些通用环节[12]。例如，降低跌倒发生率其实涉及改善病人健康状况、用药指导、病区安全环境、提高医护人员对病人跌倒风险的认知和告知、安全防护措施的落实等安全的方方面面，因此，改善病人跌倒这一指标所付出的努力，不仅仅是改善这一指标值，同时也整体性地提升了病人安全。护理不良事件发生频率最高的是跌倒、非计划性拔管、院内压力性损伤和给药错误，这些不良事件也是护理敏感质量指标通用性指标。将敏感指标管理和日常不良事件预防护理相结合，通过对指标数据的收集与分析，评估监测不良事件发生和漏报情况，寻找护理质量持续改进的策略，建立有效的管理对策，对改进护理质量与保证住院病人的安全具有重要的作用。本研究结果显示，应用护理敏感质量指标后，护理质量各项合格率、病人对护理工作满意度较前提升（P<0.05），表明通过应用护理敏感质量指标对护理不良事件进行管理，收集相关数据，能及时发现问题和分析整改，促进护理质量持续改进，有效提高病人满意度。护理敏感质量指标应用于护理质量改进，需要护理管理者了解影响指标使用的因素，实施有效措施，促进敏感质量指标与日常护理相结合，才能持续改进护理质量[9]。本研究结果显示，应用前后给药错误、中心导管和气管插管非计划性拔管、危重病人CLABSI发生率改善不明显(P>0.05)。分析其原因，可能是因为使用和管理护理敏感质量指标的主体是护士，医生参与敏感质量指标管理较少，以护士为主导的护理敏感质量指标管理项目如压力性损伤、跌倒改善明显，而需要医护协作共同管理的项目如给药错误等改善较差，甚至加重，分析发现，这几项指标在日常工作中涉及医生工作较多，如严重的给药错误常常与不规范医嘱有关，气管插管非计划性拔管与病人的镇静和带管时间过长有关，中心导管常常由医生完成置管，置管时无菌操作技术及管道固定一旦不到位，就有可能发生导管相关血流感染和非计划性拔管。针对这些问题，需要护理管理者在应用指标过程中注重分析影响指标的因素，加强医护沟通和融合工作，促进医生对护理敏感质量指标的协同管理，从而更好地改进护理质量，减少不良事件发生。

4小结

从护理敏感质量指标和不良事件入手，有助于管理者以点带面地进行重点管理。本研究通过应用护理敏感质量指标对不良事件进行实时动态管理，降低了不良事件发生率和漏报率，提升了护理工作满意度，促进了护理质量持续改进。本研究的局限性在于未对两组病人住院时间、年龄、病情及护理人员结构和安全管理能力进行比较，可能对结果的准确性有一定影响。

作者：陈春丽 张建凤 任俊翠 杜玉 单位：合肥市第二人民医院