医学院校临床实习质量影响与对策探析范文

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摘要：医学是与人类生命和健康息息相关的科学，是一门实践性极强的学科。临床实习作为医学人才培养过程中的重要组成部分，是评价医学教育质量的重要指标之一。虽然我国医学教育模式在不断进行探索和改革，但由于目前医疗体制和高等医学教育的现状，许多医学院校临床实习质量受到了各种因素的影响。通过对临床带教教师以及临床实习生进行问卷调查，找出临床实习教学运行中各环节存在的问题，总结影响临床实习质量的因素并提出合理化建议，从而提高临床实习质量。

关键词：临床医学生；实习质量；现状调查

临床实习是医学教育的重要环节，是学生将医学理论知识和临床实际结合的过程，是医学生向临床医生过渡的重要阶段，对学生毕业后能否成为一名合格的临床医师具有举足轻重的作用和影响［1］，因此，医学生临床实践能力的高低，是评价医学教育质量的重要指标之一［2］。基于医生医疗任务重、学生实习期间面临考研、就业压力等多种原因［3］，我国许多医学院校临床实习效果欠佳，且目前国内尚缺乏一套系统的临床实习质量监控评价体系［4］，故强化医学教育实践教学环节，找出影响实习教学质量与效果的因素，切实提高医学人才的培养质量，是当今医学教育工作者面临和亟待解决的问题。本文从临床教学工作的落实者———临床带教教师和临床教学活动的对象———实习生两方面出发，对教师和实习生制定了调查问卷，找出影响实习质量的相关因素并提出相应的对策来保障临床实习质量。

1研究方法

教师调查问卷：调查对象为近几年承担贵州省某医学院校临床医学专业毕业实习工作的附属医院、教学医院的临床带教教师，对实习生的学习、工作情况十分了解。共分为三个部分29个问题，用电子调查问卷的方式，共回收有效问卷346份。学生调查问卷：对贵州省某医学院校2013级临床医学专业本科实习生随机发放调查问卷：调查对象为已在医院轮转过大部分科室，完成2017实习年度总时间一半以上，并且熟悉医院及科室的临床实习教学管理及运行等情况的实习学生。共分为四个部分33个问题，用电子调查问卷的方式，共回收有效问卷591份。收回的数据使用SPSS22．0软件进行数据统计和处理，采用频次分析和描述性分析。

2临床实习质量影响因素分析

2．1教师教学情况调查

通过对教师基本信息进行调查，从样本的年龄、学历、工作时间、职称的数据分析来看，承担临床实习教学的教师队伍主要由本科及研究生学历的人员组成，大部分为工作时间较短、教学经验相对较少的年轻教师，且职称多为初级的住院医师和中级的主治医师。由表1临床诊疗工作压力分布情况可知，临床诊疗工作压力分布按频次由高到低排序依次为：临床诊疗工作压力比较大，频次169次，有效百分比48．8％；临床工作压力非常大，频次132次，有效百分比38．2％；临床工作压力一般，频次39次，有效百分比为11．3％；临床工作压力不大，频次6次，有效百分比为1．7％。临床带教教师感到压力非常大和比较大的累积百分比为87％，即绝大部分教师感到临床诊疗工作的压力大。针对感觉到临床诊疗工作有压力的教师进行了压力来源的调查，根据表2临床诊疗工作压力来源分布情况可见，按工作压力来源频次由高到低排序，临床工作量大的频次最高，为287次，响应百分比为21．1％；认为工作责任大的频次第二，为273次，响应百分比为20．1％；医患关系紧张频次第三，为233次，响应百分比为17．2％；之后依次为科研、职称的晋升、自己能支配的时间较少、身体吃不消、自身现有的知识和技能无法满足工作要求、其他原因。由表3教师所在的单位对临床带教教师的补贴或奖励情况可知，按频次顺序来看，教师所在单位对临床带教教师的补贴或奖励有，但较少的频次最高，为217次，有效百分比为62．7％；无奖励或补贴的频次第二，为114次，有效百分比为32．9％；补贴或奖励有，且较丰富的频次第三，为12次，有效百分比为3．5％；补贴或奖励有且非常丰厚的频次最低，只有3次，有效百分比仅为0．9％。上述数据表明，62．7％的教师认为单位对临床带教的补贴或奖励较少，甚至有32．9％的教师所在单位没有对临床带教进行任何的补贴和奖励，临床医生在工作任务重、压力大的情况下承担临床实习教学任务，单位给予的教学激励与奖励不足，且与临床收入相比相差甚远，难免影响教师带教积极性。由表4教师熟悉《某医学院校临床实纲》内容分布情况可知，按频次顺序来看，比较熟悉《某医学院校临床实纲》中要求学生掌握、熟悉的内容频次最高，为222次，有效百分比为64．2％；不熟悉实纲内容的频次第二，频次为64次，有效百分比为18．5％；非常熟悉实纲内容的频次第三，为60次，有效百分比为17．3％。由此数据反映出部分临床带教教师对学校实纲的内容了解不足，在实际带教中不能很好地按照学校大纲要求进行，学校的实习教学标准得不到有效执行，教学标准得不到统一。由表5《某医学院校临床实纲》教师在临床带教过程中讲解内容的分布情况可知，按频次顺序来看，教师在临床带教过程中的讲解内容以临床常见病、多发病为主的频次最高，为331次，响应百分比为27．6％；根据教材内容讲解的频次第二，为206次，响应百分比为17．2％；根据结合病人的情况进行讲解的频次第三，为183次，响应百分比为15．3％；之后依次为某医学院校临床实纲、自己熟悉的内容、执业医师考试大纲、临床罕见病或疑难杂症、其他。《某医学院校临床实纲》是根据学校的培养方案和教学大纲、执业医师考试大纲要求及临床实际情况而研究编制的，但在调查中发现，临床实习的教学内容主要集中在临床常见病、多发病这部分内容，而对于实纲中要求熟悉、掌握、了解的其他部分内容讲解较少。

2．2学生实习情况调查

由表6实习生进行临床操作（如胸穿、腹穿、腰穿等）机会分布情况可知，按频次顺序来看，实习生进行胸穿等临床操作机会较少的频次最高，为365次，有效百分比为61．8％；实习生进行临床操作机会较多的频次第二，为105次，有效百分比为17．8％；实习生没有胸穿等临床操作机会的频次第三，为102次，有效百分比为17．3％；操作机会非常多的频次为19次，排最后。上述数据表明，大部分学生在实习期间进行临床相关操作的机会较少。由表7实习期间备战研究生入学考试对实习的影响程度可知，按频次顺序来看，实习期间参加研究生考试对实习影响较大的频次最高，为244次，有效百分比为41．3％；影响非常大的频次第二，为155次，有效百分比为26．2％；影响较少的频次第三，为142次，有效百分比为24％；没有影响的频次为50次，有效百分比为8．5％。上述数据表明，实习期间备战研究生入学考试对实习影响非常大和较大的累计百分比为67．5％，由于备战考研的时间与实习的时间重合，在同一时间内既要实习，又要复习考研，学生学习的时间和精力有限，这二者之间的冲突不可避免地影响到学生实习的质量。问卷对学生认为影响其实习效果的因素进行了调查，从表8影响实习效果的分布情况可知，按频次顺序来看，学生动手、操作机会的多少影响实习效果的频次最高（522次），响应百分比12．9％，个案百分比88．3％（即88．3％的实习生选择动手、操作机会的多少是影响实习效果的主要原因之一）；其次为医院对临床教学的重视程度（频次为497次），响应百分比12．3％，个案百分比84．1％；之后依次为带教教师对临床教学的重视程度、带教教师的教学能力、医院的管理模式、学校实习安排及管理模式、医院的级别和规模、实习期间参加考研、患者的配合程度、学校实习考核制度、自身兴趣、实习很辛苦、参加招聘会、其他。

2．3临床实习质量影响因素分析

通过对教师、学生的基本信息、临床工作和带教以及各医院临床教学的开展及运行情况的调查，进一步了解了各附属、教学医院临床带教教师的工作现状，在对调查结果进行整理和分析后，找出了临床教学管理及临床教学实施过程中存在的问题，整理出影响临床实习质量的因素主要有以下几个方面：①临床工作压力大。实习带教教师为临床一线工作者，既是临床医务工作者，又是临床实习带教教师，如今各大医院人满为患，医生医疗任务重，工作压力大，导致医生长期处于超负荷的工作状态，很难有足够的时间和精力对学生临床实习进行悉心指导，教师教授的内容较少，学生学到的知识和掌握的临床技能有限，教师“重临床、轻教学”现象较为普遍。②投身教育与投入临床工作所获的收益、奖励相比差距较大。虽然各级医院领导重视实习医生的教育，但是在市场经济体制下，医院重视经济和社会效益的力度大大超过了教育［5］。与此同时，临床医生本来就医疗任务重、工作压力大，而且从事教育工作的薪酬与从事医疗工作相比相差很多，许多教师对临床教学工作缺乏积极性，甚至推辞教学工作，导致教学工作很难有效开展［6］。③临床实习教学的教师队伍主要由本科及研究生学历的人员组成，大部分为工作时间较短、教学经验相对较少的年轻教师，且职称多为初级的住院医师和中级的主治医师，有些甚至尚未取得执业医师资格证书，导致真正够水平、懂教学的教师难以满足实习的需求。④学校实纲未得到有效的执行。实习医院同时接纳来自不同院校、不同层次、不同要求的实习生，各高校实习标准存在差异，带教教师不熟悉学校实纲的内容，索性用自己的标准替代学校的实纲标准，对不同层次的实习生进行统一的教学和管理，导致学校实习教学大纲得不到有效地执行，学生实习效果得不到有力的保障。⑤医院教学管理的规章制度和考核、奖励机制不完善。有些医院给予的临床教学的奖励、补贴较少，医生投入教学与临床所获的收益相比差距较大，教师教学积极性不高。同时，医院领导层对教学的重视程度以及科学、系统的教学管理规章制度等教学工作环境，对教师的带教意识及带教积极性也有一定程度的影响。⑥学生动手、操作机会较少。在有些实习生、规培生、进修生较多的医院，或者遇到带教意识不强、不放手让学生进行操作的教师，得到动手和操作的机会很少，在临床中实习和诊疗过程中找不到存在感，也体会不到治病救人的使命感和成就感，使学生实习变成了见习、跑腿和打杂，在一定程度上影响了实习的积极性。⑦由于近年来各大高校的不断扩招，以及医学生就业门槛的提高，临床医学专业的本科学生在实习期间面临着考研与就业的双重压力，许多学生在刚进入临床实习后参加各种考研辅导班和毕业招聘会，把时间和精力放在备战研究生入学考试上，对实习力不从心，实习质量也难免受到影响。

3提高临床实习质量的对策

3．1加强临床实习管理，完善临床实习教学标准

完善实习教学标准，修订实纲，保障临床实习教学的全面性。组织开展毕业实纲的修订工作，遵循与时俱进、行业准入、继承创新三大原则，根据专业培养方案、原实纲以及以行业准入考试大纲、本科医学教育标准等依据进行修订，进一步明确实习内容、操作标准、运行标准、成绩评定标准。

3．2建立临床教学基地评估体系及淘汰机制

推行临床教学基地评估，建立教学基地淘汰体系。制定相关临床教学基地考核评估办法，定期对医院的基本条件、教学管理、临床教学实施等几方面进行检查和评估，同时结合学生的反馈意见、综合理论考试成绩、专业技能比赛、毕业考试（含综合理论考试）、对临床教学的重视程度、与学校的配合支持程度等进行考察和分析，将考核检查结果进行排名、公示，在表彰奖励整体教学质量较好的医院的同时，通过反馈问题所在，帮助排名靠后的医院进行限期内的整改及达标，以此通过定期对各临床教学医院进行评估，在各医院、各科室之间建立相应的竞争机制，逐步形成实习基地淘汰机制。

3．3完善临床带教教师激励及考评机制

建立健全教师激励及表彰机制。在教师队伍的建设过程中，以需求层次理论作为指导，满足教师低层次的需要，不断激发教师内部尊重和自我实现的高级需要，充分挖掘教师的潜能，实现教师的自我价值，对建设一支高水平、高质量的教师队伍有着积极的促进作用。缩小临床工作与教学工作之间的待遇差异。带教教师的薪酬与从事医疗工作相比相差很多，在医疗任务繁重、工作压力大的情况下，许多教师对教学工作的重视程度不高，教学活动开展不认真，导致教学工作很难高效的开展。建议提高经济待遇，减小临床工作与教学工作之间的待遇差距，激发教师带教积极性。加强教师培训，提高教师教学水平。开展临床教学基地骨干师资培训、注重青年教师的培养，推进医教协同，提升临床教学基地带教老师的能力和水平，促进教学互助与交流，分享成功经验与先进的教学理念，促进临床实习过程的“同质化”，加强学校与医院双方的交流，提升双方的凝聚力，对保障和提高各临床教学基地的实习效果与教学质量起到了积极的推动作用。

3．4建立健全教学质量监控体系，引入临床实习督导机制

修订临床实习管理规章制度，更新临床实习教学质量监控体系。积极探索教学督导工作的新思路和新方法，进一步建立健全“学校、二级院系、教学基地、实习科室”四级实习教学质量监控运行模式，试行多侧面、多环节、多形式的督导，将校级督导范围扩大到临床实习教学中，对临床实习教学实施全方面的监控，有效引导和促进临床带教教师重视教学，促进临床实习质量全面提高。同时，积极探索出一套科学、合理的临床实习教学评价标准，完善临床实习教学的质量监督体系。

3．5完善实习生的监管、考勤制度

制定实习生实习情况月报表，由实习生所在的院系辅导员进行填写，通过定期与实习生组长及医院教学管理部门的联系，掌握分散在省内外各实习生的考勤情况、工作及生活情况，每个月下旬将学生考勤等相关情况如实记录在月报表中，交给学校教务处实习管理科，以利于学校掌握各院系学生的考勤及实习生的综合情况。修订《某医学院校毕业实习考核手册》，完善临床实习生考核及评价体系，制定各科室出科理论考核及技能考核的考核评分标准，更新临床实习成绩评分体系及量化表，减少教师评分的主观性、随意性。

参考文献：

［1］高卉，白育庭，万敬枝，等．影响医学生临床实习教学的因素及对策［J］．医学教育探索，2006，5（8）：779－791．

［2］王福美，杨建荣，闻国平．抓好实习环节管理，提高临床实习质量［J］．中国高等医学教育，2001（5）：40－41．

［3］池美朱，许张晔，钱燕．临床实习质量的影响因素与对策探讨［J］．医学与社会，2009（1）：66－67．

［4］贺军，王艳，杨林，等．地方综合性大学医学生临床实习质量监控评价体系的研究［J］．中国现代医学杂志，2012（10）：105－107．

［5］窦忠，李春平．医学教育临床实习的现状和应对策略［J］．改革与开放，2012（24）：145－147．

［6］郭晓华，谢建平．规范临床实践教学提高临床教学质量［J］．全科护中外医疗，2008（17）：92－94．

作者：李婧睿 吕鹏 李永红 张翼 高杨 覃晓龙 单位：遵义医科大学