谈社区高血压病患者随访管理效果范文

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摘要：目的评估上海市某社区卫生服务中心高血压随访干预与健康管理的效果。方法选择上海市虹口区凉城新村街道广水居委，2013年5月至2018年5月期间，明确诊断为原发性高血压病的患者共260例，通过对患者进行评估、建立档案、健康教育、定期随访等干预措施，收集相关资料后进行管理前后的比较。结果经社区高血压随访干预与健康管理后，患者的收缩压、舒张压、脉压差及体重指数与管理前比较差异有统计学意义；患者联合用药、使用长效药物、未服药人数与管理前比较差异有统计学意义；患者的血压控制率较管理前有明显提高，且差异有统计学意义。结论对社区高血压患者进行随访干预与健康管理，可以提高患者的血压控制水平，促进规范合理用药。

关键词：高血压；社区管理；药物治疗

近年来，随着我国人口老龄化进程的加快，高血压病已经成为我国老年人最常见的慢性疾病之一，其发病率在我国呈现逐年上升的发展趋势，有数据提示，我国有高血压患者共2.7亿[1]，患者的疾病经济负担为每人每年3330.45元[2]，高血压病已经成为我国社会的沉重疾病负担。高血压病作为常见的慢性疾病，其随访干预与健康管理一直是疾病治疗的关键环节，早期发现、分级管理、高危人群重点干预是疾病管理的工作重点。大量的证据表明，高血压防治的关键在社区[3]，社区医院作为我国基层医疗卫生改革的重点，在高血压管理方面已经积累了很多成功经验[4-5]，但面对如何更好的开展疾病管理、提高患者依从性、改善控制率等问题，仍然面临很多困难与挑战。本研究收集了2013年5月至2018年5月上海市虹口区某居委260例高血压患者的建档随访资料，对高血压病的社区随访效果进行分析与评价，从而进一步明确社区慢性病管理随访工作的意义。

1资料与方法

1.1临床资料

纳入标准：选择上海市虹口区凉城新村街道广水居委，2013年5月至2018年5月期间，明确诊断为原发性高血压病的患者，诊断标准依据《2005年高血压诊断指南》对高血压病的定义。排除标准：因肾实质性高血压、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等原因引起的继发性高血压患者。高血压患者按血压的不同水平进行分级，根据患者现存的危险因素、靶器官损害、伴发临床疾病，进行危险分层。所有居民中，被确诊为原发性高血压病，且同时完成随访的患者共有260例。

1.2方法

档案建立及患者管理：高血压管理团队由一位全科医生、一位全科医生助理、一位公共卫生医生组成。对所有入组的高血压患者，建立管理档案，制定个性化干预方案，根据《高血压防治指南》要求，全年做到至少4次面对面随访。全科医师每年度对患者进行血压控制评估，同时对所有患者及其家属进行家庭自测血压的指导培训。健康教育：全科医生每周走进社区，进行健康咨询及用药指导；定期组织高血压知识讲座，强化疾病概念；对高血压患者定期进行合理用药、适当锻炼、平衡膳食、控制体质量、戒烟戒酒、保持情绪稳定等健康行为宣教。高血压随访：随访主要采用门诊随访、上门随访及电话随访的方式，随访内容主要包括：监测血压、记录患者自觉症状、记录药物、非药物治疗执行情况、测量体重指数（BodyMassIndex，BMI），同时开具健康处方。

1.3统计学方法

应用SPSS20.0统计软件包对数据资料进行分析，正态分布的计量资料用“x±s”表示，管理前后指标比较采用自身配对t检验，计数资料比较采用c2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1基线情况

纳入管理的高血压患者共260例，男102例，占39.2%，女158例，占60.8%；高血压低危组16例，占6.2%，中危组141例，占54.2%，高危组36例，占13.8%，很高危组67例，占25.8%；患者平均年龄（77.7±9.6）岁，高血压的人群患病率为11.3%。

2.2管理前后患者的血压水平及体重指数水平情况比较

管理前平均收缩压（149.8±10.9）mmHg，舒张压（90.5±4.7）mmHg、脉压差（59.3±10.2）mmHg；管理后平均收缩压（129.9±6.2）mmHg，舒张压（77.4±6.5）mmHg，脉压差（52.6±5.9）mmHg。管理前后的收缩压、舒张压、脉压差水平进行比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；管理前BMI：（24.3±2.7）kg/m2，管理后BMI：（23.5±2.7）kg/m2，管理前后患者BMI前后比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.3管理前后高血压患者的服药情况

管理前单药治疗共235例（93.6%），联合用药共16例（6.3%）；管理后单药治疗共198例（85.0%），联合用药共36例（15.0%），管理前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。管理前口服长效药物192例（76.5%），口服短效药物59例（23.5%）；管理后口服长效药物215例（91.9%），口服短效药物19例（8.1%），管理前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。管理前服药治疗251例（96.5%），未服药治疗9例（3.5%）；管理后服药治疗234例（90.0%），未服药治疗26例（10.0%），管理前后服药人数比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.4管理前后血压控制率情况

管理前血压控制141例，控制率54.23%，管理后血压控制206例，血压控制率79.23%，管理后血压控制率较管理前提高，管理前后比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3讨论

一直以来，高血压患者随访管理作为社区健康管理的重要组成部分，其有效性、重要性已经得到了广泛认可。本研究中，通过对高血压患者经过五年的血压随访管理，使高血压患者的收缩压与舒张压水平明显下降，血压控制率也较管理前明显提高，同时，患者的体重指数也得到一定改善。本研究也发现，高血压随访管理在降低患者血压的同时，也降低了脉压差，脉压差作为高血压患者预测心脑血管疾病发生和死亡的独立危险因素,其临床价值甚至超过了收缩压与收缩压[6]，脉压差的下降也进一步提高了患者的整体血压控制水平。药物治疗作为高血压社区管理治疗的基石，往往发挥了至关重要的作用，《中国高血压基层管理指南（2014年修订版）》中提出，推荐使用长效降压药，联合治疗，有利于稳定控制血压[7]，本研究中发现，经随访管理的患者中采用联合治疗和长效药物的患者人数，较管理前有明显提高，也与指南推荐相符。与此同时，高血压管理后的服药患者人数较管理前减少，提示了部分患者经过健康生活方式的干预，减少了口服抗高血压药物的使用，进一步证实了高血压社区管理在指导患者合理用药方面，也发挥了很好的促进作用。社区卫生服务中心被认为是高血压人群实现血压更好控制水平的一个理想的平台[8]，而社区健康教育是社区高血压管理的重要组成部分，其在高血压防治方面具有积极作用[9]。本研究中，家庭医生对每一位患者进行血压管理，同时给予健康咨询及用药指导，正是在这种多程序、多方位的介入管理后，患者的血压控制水平得以提高。以社区为单位对高血压患者进行建档和规范化管理，家庭医生责任制转型，已经成为社区公共卫生服务必然发展的趋势[10]，本研究中，对高血压患者进行社区综合随访干预，进一步提高了患者的血压控制率、规范了用药、提高了治疗的依从性，也与很多研究结果一致[11]。但在现实工作中，还有很多问题等待解决，仍面临很多争议与挑战，在高血压社区规范管理的道路上，仍然任重而道远。

参考文献

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[5]杨海东,杜学奎.家庭医生制签约服务管理社区高血压的效果分析[J].中国初级卫生保健,2017,31(6):37-38.

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[11]宋轶.社区综合随访模式对高血压患者血压控制效果的研究[J].中国社区医师,2018,34(15):184-185.

作者：徐勇 周琴 皋凌子 单位：上海市虹口区凉城新村街道社区卫生服务中心