社区高血压研究（3篇）范文

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第一篇：社区高血压自我管理模式探究

摘要:

目的探索社区高血压自我管理新模式，针对上海市某区社区高血压患者加以干预并进行效果评价。方法利用文献复习、专家讨论及相关利益方分析等方法，并结合当地实际探索社区高血压自我管理新模式。从知情同意，自愿参与干预的1．5万例高血压患者中随机抽取1080例患者纳入干预组，并在各社区卫生服务中心高血压管理库中随机抽取未参与干预的588名患者作为对照组。通过协方差的秩和检验，比较干预组和对照组患者项目实施前和实施6个月之后在总体健康自评、获得卫生服务质量的评分等方面两次问卷调查数据的变化;通过协方差分析，比较两组患者血压的变化情况。结果相较对照组，干预组患者总体健康自评有明显改善(P＜0．05)。干预组血压维持在较稳定状态，对照组较干预前舒张压升高，干预前后差异有统计学意义(P＜0．05)。干预组与对照组相比，获得高血压病卫生服务质量方面，个人主动性和卫生服务提供系统设计等维度的评分6个月的增加值差异有统计学意义(P＜0．05)。结论基于社区高血压自我管理新型模式的干预对改善高血压患者总体健康状况，稳定血压值，优化高血压服务质量有着积极的促进作用。

关键词:

高血压;自我管理;干预模式;健康自评;服务质量评价;干预效果

目前，我国成人高血压病患者高达2．7亿，且患病率居高不下，呈逐年上升趋势，包括上海在内的部分省市调查显示，成人高血压患病率达30%［1］。《中国卫生统计年鉴2002年》显示，每年用于高血压的医疗费用为318．9亿元，高血压导致的经济损失约占我国卫生总费用的5．6%。国内外研究证明，控制高血压最有效的方法是社区防治［2］，我国针对高血压病社区管理进行了积极探索，目前主要以三级管理和自我管理、健康教育为主［3］。经过实践论证的慢性病管理模型强调慢性病管理应由社区、卫生管理体系和医疗机构三方共同参与，旨在通过自我管理支持、循证指南支持、服务提供系统再造、社区资源与联系、临床信息系统应用及卫生系统的政策支持等方面的改进，为慢性病患者提供以患者为中心、高质量和连续性的自我管理支持，最终改善患者健康结局［4］。目前，基于该模型对初级卫生服务组织中包括高血压在内的多种慢性病服务进行改进的项目在国外已经被广泛应用，并取得良好的成效［5］。因此，本研究以慢性病管理模型为指导框架，结合当地实际情况，针对社区高血压患者管理中存在的三高三低(患病率高、增长趋势高、危害性高，知晓率低、治疗率低、控制率低)以及在实际工作中未能充分发挥高血压管理相关各方的作用，未与社区卫生服务日常工作相结合等现状，探索建立一种整合各相关部门资源，以家庭医生为责任主体、社区卫生服务中心为技术依托、社区高血压患者为主要服务对象的，由患者、卫生保健机构、社区和政府一起参与的高血压自我管理新模式，加以实施并评价其效果，为社区高血压病的管理及其他慢性病管理提供一个科学、可行、有效的系统支持样板。

1对象与方法

1．1调查对象

2013年，上海市浦东新区社区高血压患者。遵照知情同意、自愿参与的原则，在全区36个街镇中共招募1．5万例高血压患者进行社区高血压自我管理新模式干预。效果评价研究采用多阶段分层随机抽样:第一阶段从全区36个街镇中每个街镇用随机数字法抽取2个居委会，第二阶段从每个居委会随机抽取15例患者，共计1080例患者作为干预组。按照干预组比对照组2∶1的比例，在每个街镇的社区卫生服务中心建档的高血压患者库中抽取对照组患者，先剔除参与干预的患者并考虑失访等问题，最终每个街镇采用随机数字法共抽取588例患者作为对照组。

1．2调查方法

1．2．1问卷调查

采用自行设计的问卷，调查内容包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、家庭人均月收入，以及是否合并其他慢性病等。

1．2．2效果评价

(1)高血压患者自评卫生服务质量:采用宫晓［6］翻译并经信度和效度检验的“患者自评慢性病卫生服务质量量表”进行评价。该量表共有20个条目，分为患者主动性、服务提供系统设计、目标设定和因人施治、问题解决和连贯性、随访和协作5个维度。每个条目采用1～5级评分，分别代表“从来不”“几乎不曾”“有时候”“经常”“大多数时候和总是”。各维度得分和总得分的平均分越高(满分为5分)，表示患者获取的慢性病卫生服务质量越好。(2)总体健康自评:通过“总的来说，您认为您的健康状况如何?”1个条目进行评价［7］，分为极好、很好、好、差、极差5个等级，等级越高自评总体健康状况越差。

1．2．3血压测量

按照《中国高血压防治指南(2010版)》［8］推荐方法进行测量。干预组和对照组均接受基线(2013年6月)和6个月后(2013年12月)2次自填方式问卷调查。

1．3干预方法

1．3．1疾病管理模式创建

以慢性病管理模型为指导框架，利用文献复习、专家讨论及相关利益方(高血压患者、社区卫生服务中心负责人、全科医生、街镇及社区干部)分析等方法，结合新医改背景下正在推行的全科医生家庭责任制，以社区高血压自我管理小组为干预平台，以家庭医生为核心的全科团队实施干预，建立了社区高血压自我管理新模式。

1．3．2项目可行性分析

本研究干预平台———社区高血压自我管理小组多年被浦东新区政府纳入实事项目在全区推广，具备良好的政策环境基础。实施干预团队为上海市目前正在推行的全科医生家庭责任制服务模式中的全科医生团队，具备良好的技术服务基础。学术研究支持单位为复旦大学公共卫生学院傅华教授团队，该团队在慢性病管理方面具有较雄厚的研究基础。研究得到上海市卫生和计划生育委员会重点课题基金资助。各街镇加强政策支持，包括:制订专题工作方案;提供人、财、物等工作保障，确保项目的有序推进;制订并落实相关激励制度，将工作纳入对各村、居委会的年度考核;开展动员宣传活动，为项目顺利推进进行相应平台搭建和氛围营造。各社区充分利用现有人力、物力资源，落实专人负责工作开展，负责小组活动计划的制订和实施并督促其执行，为干预活动的开展提供硬件支持(包括提供活动场所、白板、水笔、饮用水等)，做好活动记录与相关资料的收集整理，提供必要的后勤保障，负责联络与信息沟通。

1．3．3干预措施

(1)干预活动以小组为单位开展，每组15人左右。为每个小组组建全科团队，包括医务人员(社区全科医生、护士和公卫医生)及非医务人员(社区卫生干部及小组长)。(2)分集中强化干预和后续随访管理两部分，集中强化干预共6次，每次1～1．5h，每周1次。后续随访管理每月1次，时间为1h。集中强化干预内容参照干预前患者健康需求调查结果展开，后续随访干预组织患者互动交流，分享自身管理经验和遇到的问题。集中强化干预阶段护士首先进行自我管理知识和技能的教授，全科医生每次活动后为患者制定个体化治疗康复方案及疑难问题解答，小组长辅助组织互动交流、情景模拟等，公卫医生则将每次活动后患者的相关信息录入计算机并电话跟踪患者日常生活中自我管理情况，对存在的问题及时与团队其他成员进行沟通，解决患者健康问题，有利于下次活动更具针对性。后续随访管理主要组织患者分享经验及提出自我管理中遇到的障碍和问题，家庭医生解答患者遇到的专业和疑难问题，社区卫生干部主要负责活动的宣传、组织和发动。干预时间为2013年6月至2013年12月，共6个月。对照组患者采取社区常规的三级管理［2］。

1．3．4质量控制

统一培训调查员和干预实施者，并经考核合格方可进行调查或实施干预。每位被调查者完成调查后查核调查表，对有问题的问卷要求补充完善，对无法回访补充的问卷予以剔除。采用双录入法进行问卷录入，以保证问卷的完整准确。

1．4统计学分析

采用EpiData3．1进行数据录入，采用SPSS19．0进行统计分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。对不满足方差齐性条件的数据采用非参数协方差的秩和检验;血压值的变化则采用协方差参数检验。检验水准α=0．05。

2结果

2．1基本情况

本次调查发放问卷1668份，回收有效问卷1549份，有效回收率92．9%，其中干预组977人，对照组572人，干预组平均年龄(64．0±8．6)岁，对照组(66．3±8．6)岁，被调查者除性别、年龄外，文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入及合并其他慢性病等在干预组和对照组中差异均无统计学意义(表1)。干预组和对照组均存在失访，失访原因主要为搬迁、中途退出、死亡等。

2．2被调查者基线评价指标比较

基线时，被调查者的总体健康自评以一般为主，占58．6%。平均收缩压为(131．70±12．12)mmHg，舒张压为(81．60±18．59)mmHg。获得高血压病服务质量自评离满分(5分)差距较大，最低评分为随访/协作维度，为(1．97±1．48)分，最高评分为患者主动性维度，为(2．66±1．41)分，干预组和对照组差异没有统计学意义(表2)。

2．3干预后调查对象评价指标的改变情况

用协方差的秩和检验，消除了性别、年龄、文化程度等基本社会人口学因素的影响后，干预组和对照组卫生服务质量评价中患者主动性和服务提供体系设计2个维度干预前后差异有统计学意义(表2)。协方差参数检验分析结果显示:干预组和对照组干预前后血压改变差异无统计学意义。对照组干预前后舒张压改变有统计学意义(P=0．040)，对照组舒张压较干预前有所升高(表2)。协方差的秩和检验结果显示，干预组和对照组干预前后总体健康自评方面差异有统计学意义，即干预组总体健康状况较好与好的比例高于对照组(表3)。

3讨论

本研究以Wagner等人提出慢性病管理模型为指导框架，并结合本地的实际情况对模型进行适当调整后进行干预，通过专家咨询法、相关利益方进行定性研究，最终形成了本研究的管理模型———社区高血压自我管理新模式。该模式与原慢性病管理模型相比较，从宏观上，除了社区卫生服务中心外，强化了社区街镇政策层面以及居民长期居住的社区层面在高血压管理中的共同参与作用。从微观上，更加强调社区高血压管理主要涉及人员应该包括高血压服务的需方(患者及其家人)、服务供方(医疗服务工作者或工作团队及社区参与者)。社区高血压管理的最终目标也是最为核心的内容为充分发挥服务的需方疾病管理的积极主动性，对自己的健康能够充分了解，从而成为疾病管理的主人。模式强调街镇、社区与社区卫生服务中心三者优势互补，共同为患者提供有效的自我管理支持:①街镇作为政策层面主要起到连接社区与社区卫生服务中心的桥梁纽带作用，其主要职责是为社区高血压病的管理提供政策支持、资源配置以及组织协调各部门之间的工作;②社区应用其特有资源和相关政策，社区参与者具备利用社区资源和政策的健康促进能力是对社区卫生服务中心服务的有力支持和重要补充，是为患者提供连续性服务的坚强后盾;③社区卫生服务中心包含政策支持、服务提供体系、循证指南支持、临床信息系统。其中服务提供体系是核心部分，是患者有效自我管理支持的主要提供者(社区全科医生)，了解需方健康需求和相关信息，并且双方之间能够有效的互动交流。机构政策层面是做好服务提供体系中人员组建、定位、分工等以及临床信息系统配置的重要保障。提供者在整个服务提供过程中遵循最新的、科学有效的循证指南，同时，借助临床信息系统及时反馈患者信息和个人的实践操作过程。总体健康自评是患者对自身健康状况的一种感觉和体验，目前被国内外大量研究引用［9］。研究表明，该指标与客观健康状况之间存在着显著的正相关关系［10］，也与慢性病患者的生理健康、心理健康和社会健康均存在相关关系［11］。采用PACIC量表评价卫生服务质量，从患者角度评价在干预前后获得的高血压病服务质量，是因为该量表核心思想是强调整个服务过程中是否以患者为中心，发挥患者的积极主动性，同时也是测评医疗服务提供者在整个过程中是否为患者提供有效的自我管理支持［2，12］。该量表目前被认为是从患者角度出发评价机构慢性病服务质量最好的工具［3］。本研究结果显示，经过为期6个月的综合干预，干预组患者的总体健康状况得到有效改善，高血压服务质量明显提高。干预组患者认为在疾病的管理过程中，医务人员更加尊重患者疾病管理的意见和决定，接受服务的过程中，服务团队更能发挥其疾病管理的主人翁作用。在整个干预过程中，注重非医务人员如居委卫生干部、社区管理者及除社区医生外的其他团队成员如护士及公卫医生，组建成服务团队，对干预组患者共同管理，患者认为这样的服务流程更加优化。干预组患者血压干预前后处于正常稳定状态，这可能与上海市浦东新区多年来在社区开展的高血压自我管理健康教育项目有关［11］，目前该工作已成为社区慢性病日常管理工作之一。从本研究结果可以看出，无论是干预组还是对照组血压水平都维持在较好的水平(140/90mmHg以下)，因此，通过干预血压值改善基本空间不是很大。但对照组舒张压干预后高于干预前，与干预组相比，差异有统计学意义，说明本研究的干预有助于维持患者的血压稳定。本研究结果表明，社区高血压自我管理新型模式对于优化服务质量、稳定血压、提高患者总体健康状况等方面有积极的促进作用。

参考文献：

［1］陈伟伟，高润霖，刘力生，等．中国心血管病报告2013概要［J］．中国循环杂志，2014，29(7):487-491．

［2］高俊岭．社区高血压群组干预模式的评价研究［D］．上海:复旦大学，2009．

［3］王敬丽，高运，傅华，等．上海市大场社区高血压分组管理结合自我管理模式的探讨［J］．上海预防医学，2008，20(10):511-516．

［6］宫晓．基于患者评价的山东省三市社区卫生机构慢性病管理现状研究［D］．济南:山东大学，2012．

［7］高俊岭，贾英男，武晓宇，等．工作场所社会资本与健康关系的探索性研究［J］．中国健康教育，2012，28(10):806-809．

［8］刘力生．中国高血压防治指南2010［J］．中华高血压杂志，2011，19(8):701-743．

［10］孙晓杰，REHNBERGCLAS，孟庆跃．社会资本与健康公平关系的实证研究［J］．中国卫生经济，2008，27(6):8-11．

［11］彭慧．上海市慢性病自我管理实施效果及可持续性发展研究［D］．上海:复旦大学，2012．

作者:任慧 张伟 张宝民 荆丽梅 傅华 许菁 盛新春 单位:上海市浦东新区爱国卫生运动和健康促进指导中心 上海市浦东新区卫生和计划生育委员会 上海市浦东新区卫生发展院 复旦大学健康传播研究所

第二篇：社区管理中高血压病人对疾病相关指标的关注分析

摘要：

［目的］了解参与社区管理的高血压病人对疾病相关指标的关注情况及其影响因素。［方法］对成都市两社区664例病人的一般情况及对疾病相关指标的关注情况进行问卷调查。［结果］387例（58．3％）病人对疾病相关指标关注；单因素分析显示：配偶、特殊门诊、烟酒嗜好、并发症、服药情况、从业情况、病程是病人是否关注疾病相关指标的影响因素。Logistic回归分析显示：享有特殊门诊、病程大于10年、罹患相关并发症、从不饮酒是病人关注疾病相关指标的促进因素。［结论］参与社区高血压管理的病人对自身疾病相关指标的关注不够，提示社区慢性病管理服务应有意识地引导病人关注自身疾病，切实提高其自我管理行为。

关键词：

社区卫生服务；高血压；相关指标；关注；影响因素

高血压作为一种慢性终身性疾病，其发生及发展与不健康的生活方式密切相关。病人的自我管理是防治高血压的措施之一［1］，尤其在控制血压和提高生活质量方面起着重要作用［2－3］，而对自己疾病状态及相关危险因素的认识和关注则是病人实施自我管理的基础。有研究显示高血压病人对自身疾病状态的认知影响其自我管理行为，且提高病人对高血压的认知及疾病相关状况的关注有助于病人建立良好的健康行为［4－5］。而作为基本公共卫生服务的社区高血压病例管理，其重要任务之一就是要促进社区病人自我管理。因此，本研究调查了社区高血压病人对自身疾病相关指标的关注情况并分析其影响因素，以期为提高社区高血压病人自我管理行为提供实证依据。

1对象与方法

1．1对象

采用便利抽样法选取成都市某辖区两社区卫生服务中心的高血压病人。纳入标准：已经建立健康档案并纳入社区高血压病例管理；能外出活动，接受社区高血压管理服务；能理解调查内容，可以进行正常交流；愿意接受本次调查。排除标准：行动不便且接受居家护理的病人；有严重听力和认知障碍无法交流和配合者。

1．2方法

采用横断面调查方法根据中华医学基金会“中国新型社区护理模式研究———社区慢性病的护理与管理”项目问卷选择本次调查的内容，包括：①一般情况，主要有性别、年龄、文化程度、从业情况、配偶、烟酒嗜好、是否享有特殊门诊；疾病相关情况包括病程、是否药物降压治疗、是否有高血压并发症；②疾病相关指标，包括体重指数（BMI）、腰围、空腹血糖、血脂、最近一次血压。结果判定：全部知晓自己BMI、腰围、空腹血糖、血脂、最近一次血压的值或是否达标为对疾病指标关注。血压达标为65岁以下者小于140／90mmHg（1mmHg＝0．133kPa），合并慢性肾脏疾病、糖尿病或冠心病者小于130／80mmHg，≥65岁者小于150／90mmHg，合并糖尿病、冠心病、心力衰竭或肾功能不全者小于140／90mmHg［6－7］。空腹血糖达标为小于6．1mmol／L；血脂达标为总胆固醇＜5．7mmol／L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）≤3．3mmol／L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）≥1．0mmol／L，满足其中一项即可；BMI达标为＜24kg／m2；腰围达标为＜90cm（男性）或85cm（女性）［6］。采用一对一访谈，病人在无诱导下回答各条目，访谈者代为填写。

1．3统计学方法

采用EpiData3．1软件建立数据库，用SPSS19．0软件进行数据分析，统计方法有χ2检验和Logistic回归分析等。

2结果

2．1高血压病人一般情况和疾病相关情况

本次调查664例病人，405例（61．0％）自述已罹患并发症，其中有心脏病变153例（23．0％），高血压肾病27例（4．1％），眼损害48例（7．2％），脑卒中53例（8．0％），糖尿病140例（21．1％），高血脂159例（23．9％）。其他资料见表1。

2．2社区高血压病人的疾病控制及关注情况

对疾病相关指标关注的病人有387例（58．3％）。具体见表2。2．3高血压病人对疾病相关指标关注的影响因素分析单因素分析结果见表3。将P＜0．1的因素作为自变量进行二项Logistic回归分析，结果见表4。

3讨论

3．1社区高血压病人对疾病相关指标的关注不够

慢性病病人尤其是社区的病人不再是卫生保健的被动接受者，必须在医务人员的指导和支持下，成为自己卫生保健的提供者，与医务人员成为伙伴，共同实现有效控制疾病的目的。要完成这一角色的转变，就需要病人对自身疾病状态有充分的关注，自己发现疾病控制中存在的问题并采取措施解决问题，这也是以病人为中心的社区慢性病管理服务的核心［8］。本次调查仅58．3％的病人对与自身疾病控制相关的5项指标全部知晓，低于闫学林等［9］报道的中老年高血压病人的疾病知晓率（63．97％），表明病人的关注不够，突出表现在对血脂（60．4％）和空腹血糖（76．8％）的知晓率低。而不知晓血脂和空腹血糖的病人比例高于自述已合并高血脂（23．9％）和糖尿病（21．1％）的比例，提示病人对是否出现合并症或并发症关注不够，也反映目前的社区高血压管理服务没有充分引导病人了解自己的疾病状态，未能很好地指导病人主动参与自身疾病管理。这可能是病人各项指标控制达标率不够理想的原因之一。

3．2病人对高血压控制指标的关注受多种因素的影响

单因素分析显示配偶、特殊门诊、烟酒嗜好、并发症、服药情况、从业情况、病程是病人是否关注疾病相关指标控制状态的影响因素。而多因素分析显示享有特殊门诊、病程大于10年、罹患相关并发症、从不饮酒这四个因素是病人关注自身疾病控制状态的促进因素。提示病人通常在疾病相对严重的时候才关注自身疾病控制情况，显然这与有效控制慢性病，防止其恶化的防治原则不相符；另外，有特殊门诊病人关注度高可能与特殊门诊要求病人每2周就诊一次有关，提示卫生服务利用高，病人对疾病控制关注高。不吸烟和不饮酒的病人通常健康意识强，对疾病关注度高，而吸烟因素在回归分析中的显著性没有得到证实，可能与样本量差异太大有关。本次调查发现无配偶的病人更关注自己的疾病状态，这可能与无配偶者家庭支持少控制疾病只能靠自己有关。离退休者比其他人员更关注自身疾病状态，可能与其有足够时间有关。本次调查没有发现文化程度与疾病关注的关系，其原因还需在进一步的研究中进行探讨。

4小结

参与社区高血压管理的病人对自身疾病状态的关注不够。社区慢性病管理服务中，特别要关注没有接受药物治疗、病程较短、暂无并发症、吸烟、饮酒、无特殊门诊的病人，应有意识地引导病人关注自身疾病，并主动发现疾病控制问题，并实施自我管理。

参考文献：

［1］吴兆苏，霍勇，王文，等．中国高血压患者教育指南［J］．中华高血压杂志，2013，2（12）：1123－1149．

［3］张蓉，孙芸．社区高血压患者自我管理状况与生活质量的相关性分析［J］．解放军护理杂志，2014，31（4）：27－30．

［4］代亚丽，余启萍，段永珠．乌鲁木齐市两所医院高血压患者自我管理现状及影响因素分析［J］．解放军护理杂志，2012，29（10A）：5－8．

［5］孔桂花．健康信念模式干预对中老年高血压患者心脑血管病发病率的影响［J］．临床护理杂志，2013，12（1）：14－16．

［6］中国高血压防治指南修订委员会．中国高血压防治指南2010［J］．中华高血压杂志，2011，19（8）：701－743．

［7］中华医学会老年医学分会，中国医师协会高血压专业委员会．老年高血压特点与临床诊治流程专家建议［J］．中华高血压杂志，2014，22（7）：620－628．

［9］闫学林，黄晓娟，闫星孜．中老年患者六种相关疾病知晓率与病后心态流调分析与研究［J］．内蒙古中医药，2011（5）：130－132.

作者:董婷 刘素珍 李继平 单位:四川大学华西医院

第三篇：社区老年人高血压出院后照护模式研究

摘要：

目的：探讨社区老年人群高血压出院后照护模式的干预效果。方法：选择我市内1个社区并收集已经确诊完成出院的老年人群高血压患者68例，平均分成二组，即干预组和对照组。其中针对34例干预组的患者，开展定期的随访干预、个体化健康教育的照护模式；而34例对照组的患者，实施普通社区护理模式。比较二组患者其血压的控制情况与护理效果。结果：在出院3个月之后，通过对比发现：(1)在血压的正常范围内，干预组病人的血压控制明显好于对照组；(2)干预组病人其干预效果也明显地优于对照组，二组比较分析之后有差异性，且统计学的意义（P＜0.05）。结论：有关出院之后的社区老年人群高血压患者，实施照护模式，其即可以对该患者起到一定积极作用，进而又可以提高社区病人的生活水平以及生活质量。

关键词：

社区；老年人群；高血压；照护模式；干预效果

在我们国家，随着经济的发展、社会的进步以及人口呈现出老龄化的状态，国内的有关高血压发生率也呈现出逐渐递增的趋势。高血压病属于一种常见多发病，是冠心病以及脑血管类疾病非常重要的危险因素。有调查结果显示：全国高血压的发病率大约为18.6%[1]。我们地区作为心脑血管疾病，特别是高血压疾病发病比率较高的地区，所以以社区作为基础，开展实施对老年高血压病人的随访干预以及个体化的健康教育等综合的照护模式措施，这一措施尤为重要。这样，社区医疗将成为高血压病家庭康复干预的主要方式。因此，我市针对某一社区收集已经确诊完成出院的老年人群高血压患者开展定期的个体化健康教育与随访干预的照护模式，起到了很好的效果，具体的情况汇报如下：

1材料与方法

1.1一般资料

选择我市内1个社区并收集已经确诊完成出院的老年人群高血压患者68例，平均分成二组，即干预组和对照组。其中干预组有34例，女患者14例，男患者20例；年龄(60-75)岁，平均年龄为(67±7.81)岁；病程(5-10)年，平均病程为(6±3.23)年；而对照组有34例，女患者16例，男患者18例；年龄(71-80)岁，平均年龄为(75±4.51)岁；病程(6-12)年，平均病程为(8±4.12)年。二组病人其性别构成，病程以及年龄等方面有可比性(P>0.05)，故没有统计学的意义。

1.2方法

对照组患者采用常规社区护理模式；对于干预组患者来说，首先需要在社区健康中心建立档案并进行照护干预一年，具体内容有：(1)由社区医生对患者进行健康教育。(2)每季度由专家进行专题讲座,每月组织1次高血压病人联谊活动,发放健康教育的宣传材料、科普书籍、健康处方。(3)指导病人关于血压计的使用，以及服药时间与方法，食盐量的控制、食物搭配，选择适合的运动。其次分级干预[2]：（1）一级的高血压患者，其重点主要放在有关该病知识的宣传教育上和不良行为的改变上,并要求病人在每周内，至少测量一次血压，并记录血压值。在观察三个月之后,如果没有达到预期得效果,则需要指导服药治疗;（2）二、三级高血压患者，除以上内容外,其重点主要放在药物选择的干预和规律合理的服药上,并帮助患者选择效果好，不良反应少，长期应用以及价格合理的一种（或以上）的药物,在整个治疗过程中,根据患者的血压情况不断调整用药剂量及药物种类。对各级高血压按级别定期进行靶器官的相关检查。

1.3诊断指标

高血压：采用中国高血压防治指南标准，（1）收缩压为140mmHg;和[或]舒张压90mmHg;（2）在两周之内服用降压药的患者或这是以往已经确诊的患者[3]。

1.4统计学分析

使用SPSS16.0对数据进行分析，数据采用(X±S)来表示，计量差异的比较用t方法检验，计数差异的比较用卡方检验。若P<0.05时，表示有差异性。

2结果

2.1二组患者关于血压控制的对比分析

二组患者在出院3个月后，干预组患者的血压控制属于在正常范围内的有23位，占人数的67.6%；对照组患者的血压控制属于在正常范围内的有13位，占人数的38.2%。二组比较分析之后，有差异性且有统计学的意义（P＜0.05）。

2.2二组患者血压在干预之后的效果比较分析

通过对二组展开对比发现，干预组的患者实施照护模式干预之后，病人在其血压方面明显地优于对照组，二组比较分析之后，有差异性且有统计学的意义（P＜0.05），具体情况分析见表1。

3讨论

二十世纪七十年代初世界卫生组织（WHO）最早提出关于高血压社区的控制概念[4]，并开展了国际之间合作。从那之后，世界上许多的地区就开始了关于心脑血管疾病的防治计划，其中主要包括高血压病人的预防治疗[5-6]。在我们国家，随着经济的发展、社会的进步以及人口呈现出老龄化的状态，社区慢性疾病尤其是关于心脑血管疾病的患病率出现上升递增的趋势，上升趋势在老年人群中更为明显[7-8]。高血压病作为老年人群中心脑血管类疾病的常见病之一，高血压的预防和治疗已经成为目前国内有关社区卫生服务的重要工作内容之一。我们市老年人口比例也较高，老年病发生比率也较高。因此，我市也要注意重点防治心脑血管疾病。在该病患者的规范管理中，社区卫生服务中心承担着重要的作用，开展健康教育和随访干预是控制高血压的重要手段。因此我们本次研究就是对社区68例高血压患者进行个体化健康教育与随访干预的照护模式，并评价其干预效果。现阶段在我国大中型城市社区医疗已经逐步成熟，但是中小型城市的社区医疗由于人们传统意识以及医疗资源配置及医疗人员素质等方面的限制，目前一直处于发展的阶段[9-10]。我们必须充分利用社区医疗的优势条件，让该病人就医的主要方式转变为：“小病在社区治疗；大病去医院治疗；康复之后至社区”的护理模式。患高血压病的主要原因：由于大部分患者与其不良生活方式等因素有关，包括吸烟、不规律体育锻炼以及体重等。这样可以充分利用社区医疗资源，建立相对稳定的预防和治疗体系。本次研究以社区为基础，老年高血压患者在出院3个月之后，通过对二组展开对比发现，开展定期的个体化健康教育与随访干预的照护模式的患者其血压控制在正常范围内的情况明显好于采用常规护理的患者；其干预效果也明显地优于采用常规护理的患者。由此可见，对患者开展定期的个体化健康教育：如社区医务人员通过开展健康知识讲座、健康教育活动等方式对患者进行照护；针对患者不健康生活行为和危险因素，积极开展健康指导干预，促进有关良好的生活方式的建立，能使病人用积极态度参与到干预活动中来；同时社区医生通过定期随访，积极对患者血压进行监测，及时了解患者用药情况，这样的照护模式既可以对社区高血压患者起到一定的积极作用，进而又可以提高社区病人的生活水平以及生活质量。

参考文献：

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[3]何佩娣.老年高血压社区中医护理干预效果的研究分析[J].吉林医学,2013,34(24):5044-5044.

[4]袁秋菊.中老年人临界高血压社区护理干预模式的研究[J].大家健康（下旬版）,2014,(06):269-269.

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[6]赵学军,高俊岭,傅华，等.社区高血压群组干预对患者治疗依从性的影响研究[J].中国全科医学,2011,14(11):1181-1184.

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[8]李云涛,张茂镕.社区人群综合干预防治高血压效果观察[J].世界最新医学信息文摘（电子版）,2014,14(05):173-175.

[9]庞远荣.老年高血压患者社区护理干预效果分析[J].医学信息,2014,27(11):181-181.

[10]李姗姗.社区护理干预对老年高血压治疗的影响[J].医学信息,2015,28(14):186-186.

作者:莫才周 邹细妹 甘福珍 单位:深圳市福永人民医院新田社康中心