软通道微创治疗高血压脑出血范文

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摘要：

目的观察应用软通道一次性使用颅内血肿引流器微创治疗高血压脑出血的临床效果。方法应用软通道一次性使用颅内血肿引流器微创治疗高血压脑出血78例。观察治疗效果。结果术后第1天血肿缩小至10mL以下10例，第2天23例，第3天35例，第5天10例，25例术前当天由昏迷到术后变成意识模糊；肢体功能活动障碍术后第1天好转22例，第4天明显好转32例，2周内肢体语言等功能较强恢复18例，4周后语言肢体运动感觉等功能大部分恢复56例，术后迟发性出血致各器官功能衰竭颅内感染等致死亡8例。结论应用软通道穿刺引流术治疗高血压脑出血具有创伤小、操作简便、安全有效、节约经济、可降低颅内感染概率等特点。

关键词：

高血压；脑出血；引流器；引流术；颅内血肿；临床效果

高血压脑出血过去大多采取开颅颅内血肿清除或保守治疗，开颅颅内血肿清除术创伤大，患者负担重，颅内感染概率高，并发症多；内科保守治疗，需要依靠患者自身吸收血肿，病死率和致残率高。我科自2014年1月—2016年6月，应用软通道一次性使用颅内血肿颅脑外引流器，根据颅内血肿中心在CT扫描中的位置，利用软通道带蕊穿刺针通过CT准确定位，一次性穿刺引流颅内血肿，效果满意。现汇报如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组共78例，男38例，女40例；年龄41岁~78岁，平均年龄57.4岁；有明确高血压病史62例，无高血压史8例，不详8例，一侧瞳孔散大昏迷20例，语言功能障碍21例，语言障碍合并肢体功能障碍57例；CT示出血位于基底节区68例，枕叶6例，额叶4例，基底节区出血合并破入脑室18例；根据CT多田氏公式计算方法：颅内血肿量=长轴×短轴×层面×∏/6（CM），血肿量26~30mL20例，31~50mL35例，大于50mL23例。

1.2手术方法

根据颅脑CT显示的血肿腔中心位置，利用软通道一次性颅脑外引流器，即：①确定穿刺平面：根据CT显示血肿中心图像，选择血肿腔中心最大层面为穿刺平面。②确定钻颅穿刺点：在血肿腔中心标记最大长轴线，其与前额部头皮相互交界处即为穿刺点。测出该点至血肿腔最远端的距离（cm），取该总长度的2/3为置管深度，考虑血肿引流后血肿体积缩小脑组织向血肿腔回缩，避免引流管植入过长二次损伤脑组织。③确定穿刺方向：在穿刺平面内标出最大正中矢状线，测出该线与血肿最大长轴线之间的前额头皮距离和夹角，血肿最大长轴线即为穿刺方向。手术步骤：①头皮标志：患者取仰卧位，准确的将CT图像上的信息在头皮上标出，划出OM线，血肿最大层面标线及穿刺点。②钻颅：常规消毒术野皮肤，铺单，局麻或局麻+基础麻醉。于所标明穿刺点处切开头皮0.3cm~0.5cm，钻颅达硬脑膜。注意钻颅时钻头不要滑动，以免头皮切口和骨孔不在一个平面。③刺破硬脑膜：左手固定头皮，右手执三棱针刺破硬脑膜并稍向前后左右滑动以扩大硬脑膜破口，注意三棱针刺破硬脑膜不要太深，过硬脑膜即可，以免损伤脑组织及皮层血管，引发再次出血。④穿刺置入引流管：取软通道一次性颅内血肿引流器，带导引钢针引流管，以生理盐水冲洗引流管后，右手拇指食指捏住既定穿刺深度刻度处，沿既定穿刺平面及方向穿刺，达既定深度止，即达血肿腔。注意穿刺尽量一次到位避免反复，以免穿刺路径出血。⑤确定引流管置入血肿腔后，缓慢抽出引导针，以5mL注射器接引流管尾端接三通阀轻轻回抽，抽出数毫升后停止回抽，避免过度抽吸致血肿腔压力骤降致二次出血的危险，达到部分缓解颅内压目的。⑥缝合切口并妥善固定引流管，无菌包扎，连接引流器。

1.3术后处理

①悬挂引流器的滴壶于病床床头，使滴壶末端高出外耳道0cm~20cm，低位悬挂集液袋。②对稳定性脑出血一般6h后即可向血肿腔内注入尿激酶，一般用生理盐水5mL+尿激酶5~10万U，并关闭三通阀。③关闭三通阀2h~4h后打开行引流术，一般1~2次/d。如积血黏稠引流困难可用注射器轻轻抽出部分液化积血。④据引流情况或复查CT，一般3d~5d脑内血肿消失，即可拔除引流管，拔除引流管后可根据病情应用少量脱水剂。⑤如在穿刺引流血肿过程中有新鲜血液流出，可向血肿腔内注射部分止血药物，待24h稳定后再注射尿激酶等融血药物，促进血肿引流，必须严密观察病情变化，颅脑CT监测，如血肿量持续增大，必要时为抢救患者生命可行开颅手术治疗。⑥确定拔除引流管前，要根据患者颅脑CT颅内血肿引流情况，一般总清除率达到2/3及以上时，为避免增加颅内感染概率，均可考虑拔管。⑦要积极预防和处理术后并发症，如及时给予头部引流管处换药，及时倾倒引流液，按时翻身叩背，预防坠积性肺炎，促进痰液及时排出，按时给予患侧肢体被动按摩，促进肢体功能恢复，预防深静脉血栓形成，积极维持内环境稳定，维持水电解质平衡，预防应激性溃疡，术后给予抗生素预防感染等。⑧以上操作应严格注意无菌。

2结果

术后第1天血肿缩小至10mL以下10例，第2天23例，第3天35例，第5天10例，25例术前当天由昏迷到术后变成意识模糊。肢体功能活动障碍术后第1天好转22例，第4天明显好转32例，2周内肢体语言等功能较强恢复18例，4周后语言肢体活动各种感觉等功能大部分恢复56例，术后迟发性出血致各器官功能衰竭颅内感染等致死亡8例。

3讨论

3.1高血压脑出血是急性脑血管病中最严重的类型之一，起病急剧，病情危重，病死率高，特别是伴有心肺肝肾等重要器官病变者，常不能耐受全麻开颅手术，而且常规开颅手术脑损伤重，手术时间长，病死率高达28%~48%[1，2]。随着生活节奏加快及人民生活水平的提高，社会生活压力的增大，高血压脑出血已经成为高血压患者最严重的并发症之一，也是高血压患者致死致残的主要原因。高血压脑出血约占脑血管疾病的1/3，病死率占脑血管疾病的首位，大多数患者首先就诊于一二级医院，因此，普及和规范有效的外科治疗技术，使患者在限定时间内得到及时正规的处理，这是目前急待解决的重要环节。

3.2微创治疗高血压脑出血技术，对脑组织损伤小，术后症状明显改善，总结起来有如下优点：①根据颅脑CT所显示的血肿腔中心位置，能快速定位，手术操作流程简单，能迅速到达血肿腔，抽出部分血肿，缓解对脑组织的压力，特别是对已经脑疝的患者，为抢救生命赢得宝贵时间。②传统开颅手术操作程序复杂，时间长，创伤大，增加了颅内感染概率，需全身麻醉，术中出血多，对脑组织及全身各脏器功能影响大，术中及术后并发症多，患者恢复时间长，加重了患者经济负担。③此法应用范围广，特别是适合基层医院使用，高血压脑出血在基层中很常见，此手术方法适用于桥脑和延髓以外的所有高血压脑出血病例，特别是血肿位于重要功能区者，开颅手术在清除血肿过程中极有可能进一步加重损坏脑组织功能，造成二次损害，高龄患者基础病多或全身综合情况较差者，也适用于此手术方法。④根据高血压脑出血的病理生理机制及其他文献报道，脑出血后大部分患者因血肿腔周围压力增大而出血停止，6h~7h血肿周围脑组织开始出现水肿变性，此时用微创穿刺引流颅内血肿，使周围脑组织受压减轻，脑机能恢复快，降低了患者肢体活动功能障碍、语言障碍等发生概率。本组患者在出血后6h~72h内行微创手术治疗，效果确切。⑤使用软通道一次性使用颅内血肿引流器治疗高血压脑出血，手术一般只需局部麻醉，手术时间短，操作流程简单，颅内感染概率低，患者创伤小，极大的缩短了患者住院时间，提高了救治成功率，减轻了患者负担。

3.3但该方法也有其局限性存在操作盲目，血肿不能清除干净，不易止血，徒手穿刺准确性差，术后需多次注入尿激酶，增加颅内感染机会等缺点。

4结语

总之，只要病例选择适当，通过使用取软通道一次性颅内血肿引流器治疗高血压脑出血，手术方法简单快捷，临床疗效确切，患者脑功能恢复快，节约经济，可减轻患者负担，且并发症少。高血压脑出血治疗方法多样，根据出血面积、患者综合体质及服药病史，有无基础疾病等情况，可采用内科保守治疗、开颅清除血肿治疗、微创手术治疗等多种临床治疗方法。在实际临床工作中，我们仍需要对患者自身状况、手术耐受程度及出血量的大小等进行综合分析，来做出可行有效的治疗方案，对颅内出血量大并发脑疝患者，中线结果移位的患者，为抢救患者生命，仍建议开颅手术清除血肿治疗。

参考文献：

[1]李景荣.手术治疗高血压基底节脑出血的近期疗效[J].中国神经精神疾病杂志，1992，18（3）：166-167.

[2]王忠诚，吴中学，赵继宗，等.高血压脑出血预后的影响因素分析[J].中华神经外科杂志，1990，6（增刊）：73-74.

作者:王红兵 单位:鱼台县人民医院