高血压脑出血手术方法选择范文

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摘要:

目的:选择不同的高血压脑出血手术方式,并分析其手术治疗效果。方法:选择2006年1月1日-2015年12月31日我院收治的高血压脑出血患者200例,采用随机数字表法分为实验组和对照组,实验组采用硬通道锥颅血肿引流术,对照组采用开颅血肿清除术,比较两组临床治疗效果。结果:实验组病死率为22.0%,明显低于对照组的48.0%;两组在偏瘫开始恢复时间、术后并发症情况结果比较,差异具有统计学意义(P<0.05);迟发再出血差异不显著无统计学意义(P>0.05)。结论:针对高血压脑出血手术方式的选择,需要考虑到患者的个体情况,选择最佳的手术治疗时机与手术方式,实现有效提高患者的生存质量与预后的效果。

关键词:

高血压脑出血；手术方式；选择

高血压脑出血属于临床中高血压最严重的并发症之一,男性发病率更高,主要以50～70岁为主。根据某项权威数据调查报告显示,2012年我国18岁以上成人高血压患病率为25.2%[1],2004年是18.8%,呈现出逐年上升的趋势。脑出血属于我国的常见病,占全部脑卒中的21%～25%[2],并且死亡率高,30d的死亡率为32%～50%,即便是存活的患者致残率也较高。HICH已经成为严重危害人类健康的疾病之一,不仅起病急骤,还具有“三高”的特点。近些年,随着科学技术的进步,针对HICH的手术方式也越来越多,外科治疗的效果也得到明显改善,介于此本文以探讨HICH最佳的手术方式为最终目的,提出采取两种不同手术方式进行对比分析,现具体报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2006年1月1日-2015年12月31日我院高血压脑出血患者200例,纳入标准:(1)符合高血压的诊断标准[3];(2)患者均为自发性脑出血并经过头颅CT确诊;(3)患者对本次研究签署知情同意书,自愿参与本次研究。排除标准:(1)因动脉瘤等其他原因导致的继发性脑出血;(2)存在认知障碍和意识模糊患者[4];(3)患者曾出现过脑出血;(4)存在严重的心血管疾病、血液系统疾病、呼吸系统疾病等患者;(5)已无自主呼吸患者[5]。200例患者采用随机数字表法分为实验组和对照组。对照组100例,男71例(71.0%),女29例(29.0%);年龄20～77岁,平均年龄(62.78±0.53)岁;52例有一般基础疾病;术前意识状态Ⅰ级2例,Ⅱ级20例,Ⅲ级40例,Ⅳ级30例,Ⅴ级8例;基底节53例,小脑9例,丘脑6例,破入脑室10例,其他位置22例;出血量<30ml3例,30～80ml82例,>80ml15例。实验组100例,男80例(80.0%),女20例(20.0%);年龄29～80岁,平均年龄(61.97±0.59)岁;54例有一般基础疾病;术前意识状态Ⅰ级3例,Ⅱ级22例,Ⅲ级41例,Ⅳ级25例,Ⅴ级9例;基底节50例,小脑8例,丘脑8例,破入脑室14例,其他位置20例;出血量<30ml4例,30～80ml84例,>80ml12例。两组研究对象在年龄、性别等一般资料方面差异不显著,无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

实验组采用硬通道锥颅血肿引流术:据CT提示,定锥颅穿刺点,术者用1%利多卡因注射液头皮组织局部浸润麻醉。用万特福“YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针”(北京万特福,型号:YL-1型,规格:3～7cm不等)经头皮、颅骨穿入颅内,进入颅内即有暗红色血液流出,据CT提示,引流管进入颅内血肿腔,抽取暗红色血液及凝血块1/3～2/3后,接引流袋,引流,包扎。术后CT提示,引流管置于血肿腔,位置适中。术后12h复查头颅CT,若无新鲜出血,6h后可根据血肿残留情况给予(1～3)万U尿激酶溶入2～5ml生理盐水注入血肿部位,关闭2h后放开,1～3次/d。术中需要进行颅内压监测。对照组采用开颅血肿清除术:根据血肿位置取相应头皮皮瓣切口,皮瓣翻向前端或下端;颅骨钻孔,翻去骨瓣。骨窗大小根据患者出血量及位置定。星状剪开硬脑膜,电凝脑表面,脑穿针探查血肿,沿脑穿针探查针道进入脑组织,进入血肿腔,清除血肿。脑组织塌陷,张力不高。脑搏动明显。生理盐水冲洗,术区严密止血。根据脑压高低及脑组织损伤程度决定去除骨瓣减压或保留骨瓣。分层缝合头皮;血肿腔及头皮下各留置引流管1根。包扎手术完毕。术后需皮下置管引流2d,术后常规12h复查头颅CT。术后两组均采用相同的药物治疗,两组在药物治疗和抢救治疗方面无显著差异,术后给予相同的护理操作。

1.3疗效评价标准

比较两组死亡率以及在术后第3天进行评定格拉斯哥昏迷评分(GCS),得分越高,意识状态越好,<7分为昏迷状态,<3分为脑死亡或预后极差,≥14分正常。使用ADL评分方法,Ⅰ级:日常生活完全恢复;Ⅱ级:日常生活部分恢复;Ⅲ级:需他人帮助或使用工具行走;Ⅳ级:重残卧床,意识存在;Ⅴ级:植物人状态或死亡。比较两组偏瘫开始恢复时间及术后并发症情况。

1.4统计学方法

应用SPSS19.0软件分析,计量数据采用均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验;计数资料采用百分比表示,数据对比采取χ2校验,P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组术后1个月最终手术结果比较实验组死亡22例,对照组死亡48例,两组差异显著,具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2两组ADL评分比较实验组ADL评分Ⅰ、Ⅱ级例数显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.3两组偏瘫开始恢复时间、术后并发症情况以及迟发再出血情况比较两组在偏瘫开始恢复时间、术后并发症情况结果比较具有统计学意义(P<0.05),在迟发再出血方面差异不显著无统计学意义(P>0.05),见表3。

3讨论

有研究认为,脑血管的慢性病变是导致脑出血的最主要病理生理基础。由于高血压导致的血管病理改变,一般都处于脑深部结构,包括基底节、丘脑等常规位置,再加上高血压,患者一旦出现血压波动就十分容易导致本身就存在病理改变的血管发生破裂出血。临床中,如果未在合适的时机采取治疗可能引发更加严重的后果。临床中针对高血压脑出血的治疗需要密切关注颅内压、血肿情况等[6]。针对HICH的治疗主要分为药物治疗和外科手术治疗两种。药物治疗针对HICH症状较轻的患者,针对病情严重、出血量较大的患者应该采取外科手术治疗方式。临床中一直都在探究能够抢救HICH、降低其死亡率的方法[7]。随着各种先进的科学仪器应用于临床中,人们对脑出血的治疗有了更加清晰的认识。目前外科手术治疗方式包含传统常规开颅手术、小骨窗开颅显微手术、硬通道锥颅血肿引流术、开颅血肿清除术、神经内镜辅助血肿清除术等。本次研究采用硬通道锥颅血肿引流术、开颅血肿清除术两种手术方式,硬通道锥颅血肿引流术方便快捷、微创,手术的关键在于一定要定位准确,在完成穿刺置管后抽吸血肿需要逐步控制引流,达到缓解颅内高压的效果即可,对于出血量在20～40ml的患者,由于定位准确,血肿引流完全,对正常组织的干扰和损伤小,因而在病死率和生存质量方面都较开颅手术疗效好,缺点在于对出血量大、症状重患者不能起到很好的早期减压作用,并且是在非直视的情况下操作,对脑内活动期出血不能止血,容易术后再次出血。手术过程中多为徒手穿刺置管,准确性差,针对不规则血肿、血液黏稠血肿引流效果差。开颅血肿清除术在直视下进行手术操作,能够有效清除颅内血肿和进行脑组织止血,还能够根据脑组织的肿胀程度以及术中血管损伤程度决定是否采取去骨瓣减压。这种手术方式能够有效缓解血肿对患者神经系统的压迫,降低脑损害,特别是针对脑水肿严重的患者,有良好效果。缺点就是患者需要全麻配合,整个手术创面较大,对于出血量大症状危重患者,早期由于快速减压,对预后有积极作用,但对于出血量小患者创伤大,脑组织损伤大,生存质量低。针对发病在8h内的脑出血患者,应该根据脑出血的病理、生理特点,一旦颅内出血达到手术指征在无特殊原因的影响下应该采取积极开颅手术的方式,同时结合患者当时的意识状态、出血量以及CT示脑组织情况等选择不同的手术方式,才能够起到早期止血的目的。在术中需要严密观察患者的意识、瞳孔,根据动态情况决定下一步的治疗方式。不管是采取哪一种手术方式,都存在一定的优缺点。临床中针对HICH的手术方式选择应在能够解除压迫血肿的情况下,手术创伤越小越好。但是也不能完全追求微创,不考虑到微创手术的局限性。临床需要根据最小创伤原则,选择创伤小的引流手术[8],但是必须是在患者颅内不再出血的情况下进行。临床中针对多种手术方式,一定要在结合患者病情的情况下考虑到患者的个体差异,特别是针对创伤较大的手术而言,例如年纪较大的脑出血患者,如果采取开颅手术创伤大,加上个体耐受差,手术效果可能不够理想。因此需要根据手术适应证的同时考虑患者个体条件。目前临床中针对手术时机并未有一个统一的认识[9],但是大多数认为在患者存在手术指征时就应该立即手术,早期进行手术清除血肿能够有效减轻血肿引发的继发性脑损害。一旦脑组织长时间受到血肿压迫会导致组织缺氧水肿,释放毒素导致神经细胞坏死,导致患者出现不可逆的损害。本次研究认为,针对已经进入严重意识昏迷,出血部位比较严重,出血持续增加可能危及到生命,颅内出血占位明显的即使出血量还未达到手术指征也应该积极进行手术治疗,并采取去骨瓣减压的方式.本次研究结果显示,对照组死亡48例,实验组死亡22例,两者之间比较,P<0.05,差异具有统计学意义。两组在偏瘫开始恢复时间、术后并发症情况比较,差异具有统计学意义(P<0.05),迟发再出血差异无统计学意义(P>0.05)。综上所述,临床中不管是哪一种外科手术治疗方式都有其优缺点,每一种不同的手术方式都有其使用的个体与时机,在临床中如何准确判断手术时机以及选择合适的手术方式,就需要在临床中不断去总结、不断加强自身的专业水平,同时还需加强手术者的手术技巧,保证HICH患者的外科治疗效果。

参考文献

[1]杨君,魏进旺,梁启龙,等.高血压脑出血手术时机及手术方式的综合研究〔J〕.中华临床医师杂志:电子版,2013,7(17):7969-7973.

[2]吕新兵,王刚,尹连虎,等.高血压基底节区脑出血不同手术方式探讨〔J〕.山西医科大学学报,2012,26(9):675-678.

[3]黄斌,林云东,罗忠平,等.不同手术方式治疗高血压脑出血137例分析〔J〕.国际神经病学神经外科学杂志,2012,17(4):312-315.

[4]苏斌.重症高血压脑出血患者的手术时机和手术方式与疗效的关系分析〔J〕.当代医学,2012,59(29):68-70.

[5]钟景阳,杜晓光,宋立涛.不同手术时机和方式在高血压脑出血患者血肿清除中的效果〔J〕.实用临床医药杂志,2015,33(23):59-61,65.

[6]张功义,张龙,孟庆勇,等.不同手术方式治疗高血压脑出血疗效分析〔J〕.中国临床神经外科杂志,2011,13(2):101-102.

作者：杨勇 单位：陕西省康复医院